程 珂, 黎燕紅, 鄧穎輝

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 2. 腫瘤內(nèi)科, 廣東 廣州, 510655)

據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居腫瘤疾病前三，死亡率位居前五[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，進(jìn)展期結(jié)直腸癌行新輔助化療被推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療[2-3]?；熞鸬牟涣挤磻?yīng)較多，對(duì)消化道、血液系統(tǒng)、肝腎功能、口腔、皮膚等均會(huì)產(chǎn)生不良影響，其中消化道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等易導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。大樣本臨床薈萃分析提示，約80%結(jié)直腸癌患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[4]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響放化療的敏感性，還與隨后的手術(shù)治療結(jié)局密切相關(guān)，還會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成不良影響[5]。如何改善結(jié)直腸癌新輔助化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高化療敏感性和耐受性，改善手術(shù)結(jié)局，是臨床醫(yī)護(hù)人員及營(yíng)養(yǎng)師需要思考的問題。本研究對(duì)結(jié)直腸癌新輔助化療患者積極開展以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作(MDT)營(yíng)養(yǎng)管理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—8月腫瘤內(nèi)科新入院接受新輔助化療的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①病理確診為結(jié)直腸癌；②臨床分期為T3、T4期；③年齡18～75歲，意識(shí)清楚，愿意參加研究；④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS 2002)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病和內(nèi)分泌疾病病史；②5年內(nèi)曾患其他惡性腫瘤；③有活動(dòng)性全身感染。

共納入31例患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組男7例， 女9例，年齡(48.88±11.22)歲；結(jié)腸癌6例，直腸癌10例；臨床分期T3期12例，T4期4例；腫瘤分化程度：低分化1例，低中分化2例，中分化10例，高分化3例；新輔助化療治療方案：FOLFOX 8例，F(xiàn)OLFOXIRI 8例。研究組男12例，女3例，年齡(59.20±11.15)歲；結(jié)腸癌6例，直腸癌9例；臨床分期T3期8例，T4期7例；腫瘤分化程度：低分化2例，低中分化2例，中分化11例；新輔助化療治療方案：FOLFOX 8例，F(xiàn)OLFOXIRI 7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均知情同意。

1.2 方法

治療期間，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理，包括入院時(shí)、每次化療前后、術(shù)前等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和健康宣教。

研究組在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理，主要參考《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)專家共識(shí)(2019版)》[6]及《口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者加速康復(fù)的全程管理嶺南專家共識(shí)(2018 版)》[7]。個(gè)案管理師從患者入院時(shí)即開始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，制訂營(yíng)養(yǎng)方案，通過指導(dǎo)患者使用簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具記錄飲食日記，了解每日目標(biāo)量是否達(dá)標(biāo)。當(dāng)攝入量不達(dá)標(biāo)時(shí)，個(gè)案管理師介入，通過營(yíng)養(yǎng)查房等形式詳細(xì)了解患者進(jìn)食情況，包括飲食習(xí)慣、口味偏好等，組織MDT討論分析不達(dá)標(biāo)原因，尋找解決辦法。

MDT營(yíng)養(yǎng)管理小組以個(gè)案管理師為主導(dǎo)，由營(yíng)養(yǎng)治療師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、腫瘤?？谱o(hù)士、造口治療師、康復(fù)治療師組成，主要關(guān)注和解決腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問題。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)在患者整個(gè)新輔助化療期間，運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS 2002)及患者自評(píng)主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(PG-SGA)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)方案的質(zhì)控、化療間歇期的家庭隨訪等，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、治療、護(hù)理等進(jìn)行全面管理；營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)在患者出現(xiàn)飲食需求時(shí)給予個(gè)性化指導(dǎo)，必要時(shí)由營(yíng)養(yǎng)治療師開具營(yíng)養(yǎng)處方；腫瘤?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行化療不良反應(yīng)的健康宣教，當(dāng)出現(xiàn)消化道化療不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)干預(yù)；造口治療師及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對(duì)患者新輔助化療后手術(shù)治療的造口護(hù)理、康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教和個(gè)性化指導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮的情緒，以達(dá)到增進(jìn)食欲的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者化療期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，包括體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，比較2組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。第一次化療前，研究組的ALB、PALB水平高于對(duì)照組(P<0.05)；第二次化療前，除了ALB和PALB，研究組的BMI、TP、TC高于對(duì)照組(P<0.05)；第三次化療前，研究組的BMI、TP、ALB、PALB及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組P<0.05)。見表1、表2和表3。

表1 第一次化療前2組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

表2 第二次化療前2組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

表4 第3次化療前3組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

3 討論

Controlling Nutritional Status (CONUT)是臨床參考較多的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，包括ALB、TC含量及外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，其敏感性和特異性較高，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)不良[4]。本研究中，除了ALB和PALB濃度這2項(xiàng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)[8]外，患者第二次化療及第三次化療前，TC及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也出現(xiàn)了差異，提示以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的MDT營(yíng)養(yǎng)管理模式能進(jìn)一步改善結(jié)直腸癌患者新輔助化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況。

近年來，營(yíng)養(yǎng)支持理念在結(jié)直腸惡性腫瘤圍術(shù)期得到廣泛應(yīng)用。郭飛等[9]認(rèn)為，在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可有效提高患者營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，降低患者不良反應(yīng)。朱文強(qiáng)等[10]也指出接受營(yíng)養(yǎng)支持的胃腸道腫瘤患者在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，其營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。對(duì)于新輔助化療的患者，劉寒雪等[11]認(rèn)為，早期選擇合適時(shí)機(jī)和有效手段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，保證患者有較好的體質(zhì)對(duì)完成全程治療至關(guān)重要。本研究采用以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的MDT營(yíng)養(yǎng)管理模式，從患者入院時(shí)即開始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過個(gè)案管理師進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，MDT團(tuán)隊(duì)的共同介入和指導(dǎo)，既考慮了患者的差異，又將患者的營(yíng)養(yǎng)程度、化療耐受力、食欲、口味偏好、個(gè)人喜好等進(jìn)行綜合考慮，制訂出更有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)方案，滿足患者需求。徐赟等[12]也通過研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能夠加快患者胃腸道的能力恢復(fù), 手術(shù)后的并發(fā)癥降低, 使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更快地恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于接受新輔助化療的結(jié)直腸癌患者，以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的MDT營(yíng)養(yǎng)管理模式較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理而言，能進(jìn)一步改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。值得注意的是，由于隨后的手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，在患者結(jié)束新輔助化療后，其營(yíng)養(yǎng)狀況是否能應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有待進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。