申瑞芳，周美云，高 琳

全子宮切除術(shù)為臨床常見的婦科手術(shù)之一，在治療婦科腫瘤、婦科出血等疾病中具有較好的臨床效果，是控制病情、挽救病人生命的重要手段[1-2]。雖然全子宮切除術(shù)在臨床中應(yīng)用效果較好，但由于術(shù)后盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可對盆底功能造成影響，因此會降低手術(shù)效果及病人生活質(zhì)量[3]。而盆底肌功能鍛煉被證實具有改善盆底肌力、防止臟器脫垂的效果[4-5]，且近些年興起的生物反饋電刺激法也在盆底肌功能恢復(fù)中取得一定療效[6-8]。本研究將盆底肌功能鍛煉與生物反饋電刺激干預(yù)相結(jié)合，應(yīng)用于全子宮切除術(shù)后病人，并觀察其適用性及可行性，旨在為改善病人盆底肌功能，提升病人心理狀態(tài)與幸福感，促進病人康復(fù)提供科學(xué)的依據(jù)。現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究，采用整群抽樣法，納入我院2015年6月—2018年4月收治的全子宮切除術(shù)病人共90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合實施全子宮切除術(shù)手術(shù)指證；②病人簽署全子宮切除術(shù)手術(shù)知情同意書；③病人對本次研究知情同意且配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人在入院時伴隨子宮脫垂、尿失禁、陰道壁膨出、直腸膨出等情況；②病人合并生殖道感染；③病人既往存在陰道損傷、會陰撕裂等情況；④病人存在慢性便秘、肌肉神經(jīng)疾病或既往存在盆腔手術(shù)歷史；⑤病人存在肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等情況；⑥病人存在交流溝通障礙，無法正常完成問卷或康復(fù)干預(yù)。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組各45例。對照組病人年齡36～58(43.57±4.59)歲；孕次1～2(1.64±0.35)次；文化程度：小學(xué)7例(15.56%)，初中12例(26.67%)，中專或高中15例(33.33%)，?？萍耙陨?1例(24.44%)。試驗組年齡36～56(43.26±4.47)歲；孕次1～3(1.71±0.45)次；文化程度：小學(xué)8例(17.78%)，初中12例(26.67 %)，中專或高中14例(31.11 %)，?？萍耙陨?1例(24.44%)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得病人及家屬知情同意。

1.2 干預(yù)方法

所有病人均接受全子宮切除術(shù)，并于術(shù)后3周開始實施盆底肌鍛煉干預(yù)。

1.2.1 對照組

對照組采取常規(guī)盆底肌鍛煉干預(yù)法：①挺腹收腹鍛煉，病人保持仰臥位，用力挺腹后深吸一口氣，收腹時深呼氣，靜息保持2～3 s后重復(fù)，每組20次，每日3次；②縮肛運動，病人仰臥位并放松腹部肌肉，收縮肛門括約肌與陰道，每次收縮時間≥3 s，運動持續(xù)進行15～30 min，每天3次；③高抬腿鍛煉，病人仰臥位并伸直雙臂放于腿部兩側(cè)，兩腿抬高90°屈曲位交替進行，每次動作持續(xù)10～20 min，每天3～5次；④腰部旋轉(zhuǎn)鍛煉：病人取雙膝關(guān)節(jié)跪位，兩膝部分開并伸直雙肘部，將雙手平放于床面上，進行腰部的左右旋轉(zhuǎn)，每組動作持續(xù)10～20 s，連續(xù)實施3組，每天3次；⑤雙腿后抬高鍛煉：病人取雙膝關(guān)節(jié)跪位，兩上肢放于床面，兩腿交替后抬高，每組動作持續(xù)10～20 s，連續(xù)實施3組，每天3次。

1.2.2 試驗組

試驗組以對照組為基礎(chǔ)實施生物反饋電刺激輔助干預(yù)法：使用法國杉山盆底神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX SB4實施生物反饋電刺激干預(yù)，將治療儀調(diào)整至生物反饋電刺激模式，囑咐病人排空膀胱后仰臥位于床上，將治療電極緩慢伸入病人的陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)電流強度以誘發(fā)肌肉收縮，有肌肉收縮或蟻走感為宜，電流強度10～20 mA，頻率5～50 Hz，引導(dǎo)病人在電信號刺激時收縮盆底肌，在兩次刺激間隔期充分放松盆底肌，如此交替進行;同時將刺激通道電極放于子宮穴與三陰交穴進行局部刺激，以病人感到酸麻脹痛感為宜，強度與頻率同陰道電極設(shè)置。生物反饋電刺激治療，每次30 min，每周3次，持續(xù)進行12周后進行效果評價。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 盆底肌情況

于術(shù)后1周及術(shù)后12周進行盆底肌力測定，應(yīng)用盆底功能障礙治療儀進行Ⅰ類與Ⅱ類肌肉纖維肌力測定，將肌力分為0～5級。使用盆底功能影響調(diào)查問卷(PFIQ-7)與盆底功能障礙問卷(PFDI-20)分別于術(shù)前及術(shù)后12周進行盆底功能測定，PFIQ-7包括盆底臟器脫垂、排尿影響及困擾程度，PFDI-20包括臟器脫垂困擾、肛門困擾與排尿困擾3個因子。得分越高則盆底功能影響與困擾程度越重[9]。

1.3.2 尿失禁量

術(shù)后1周及術(shù)后12周進行。使用統(tǒng)一規(guī)格的尿片囑咐病人墊于會陰部排尿并計算重量，10 min后飲入注射用水500 mL，30 min后正常行走，再30 min后起立、坐下、用力咳嗽、下蹲各10次，再次稱重，計算兩次重量差值，即為尿失禁量[10]。

1.3.3 心理與幸福感

術(shù)后1周及術(shù)后6個月分別使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)進行焦慮抑郁程度評估。其中HAMA包含共14個項目，采取0～4分的5級評分法，>7分為存在焦慮，分值越高焦慮癥狀越嚴(yán)重。HAMD包含17個項目，采取0～4分的5級評分法，分值≥7分為存在抑郁癥狀，分值越高則癥狀越重[11]。術(shù)前及術(shù)后24周使用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(MUNSH)進行病人幸福感評估，該量表總包含4個維度，正性(PA)與負性(NA)情感，正性(PE)與負性(NE)體驗，分值范圍0～48分，分?jǐn)?shù)越高則主觀幸福感越強[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌肌力差異比較

結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后1周盆底肌力分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12周兩組肌力水平均得到優(yōu)化，且試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組盆底肌肌力差異比較 單位：例

2.2 兩組盆底功能恢復(fù)狀況比較

結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后1周PFIQ-7、PFDI-20得分及尿失禁量無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后12周各項指標(biāo)均得到優(yōu)化，但試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

組別例數(shù) PFIQ-7(分) 術(shù)后1周術(shù)后12周 PFDI-20(分) 術(shù)后1周術(shù)后12周 尿失禁量(g) 術(shù)后1周術(shù)后12周試驗組4510.97±2.153.54±1.1851.22±7.6411.62±4.2811.45±3.210.67±0.24對照組4510.89±2.265.73±1.2651.57±8.2529.56±4.1711.52±3.261.89±0.43t值0.172-8.742-0.253-18.164-0.103-16.619P0.432 0.001 0.792 0.000 0.459 0.000

2.3 兩組心理狀態(tài)及幸福感比較

結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后1周HAMA、HAMD得分及MUNSH得分均無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后6個月時試驗組的HAMA、HAMD得分明顯低于對照組，MUNSH得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) HAMA(分) 術(shù)后1周術(shù)后6個月 HAMD(分) 術(shù)后1周術(shù)后6個月 MUNSH(分) 術(shù)后1周術(shù)后6個月試驗組4518.65±2.4713.44±1.6725.57±3.5915.63±1.8525.25±4.7738.79±4.59對照組4518.69±2.5416.75±1.8725.51±3.5118.65±1.7625.39±4.7935.44±4.55t值-0.076-8.8560.080-7.934-0.1393.477P0.4700.0000.4680.0000.4450.000

3 討論

全子宮切除術(shù)在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等子宮疾病中廣泛應(yīng)用，其雖然具有較好的臨床效果，但由于對盆底中心子宮主韌帶、骶韌帶進行切斷，損傷筋膜、韌帶、結(jié)締組織、肌肉等盆腔組織，使盆底支撐結(jié)構(gòu)受到破壞，從而在負壓升高時壓力不能均勻傳導(dǎo)，易于出現(xiàn)尿失禁、排便障礙等情況[13-14]；另外該術(shù)式同時造成了盆腔交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的損傷，對腸道、膀胱、陰道的功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致尿潴留、括約肌松弛等癥狀發(fā)生[15]。諸如上述癥狀對病人的日常生活、心理、幸福感均造成影響。從本次研究結(jié)果可知術(shù)后1周兩組焦慮、抑郁均較明顯及幸福感較低，提示心理影響的現(xiàn)實性。本研究實施盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激法進行干預(yù)獲得滿意的生理與心理優(yōu)化效果。

3.1 盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激對全子宮切除術(shù)后病人盆底肌功能的影響

有研究表明,病人進行盆底肌鍛煉能有效減少尿失禁,預(yù)防子宮脫垂發(fā)生情況,促進病人術(shù)后康復(fù)[16],本研究結(jié)果顯示，兩組實施干預(yù)后盆底肌力分級、盆底的影響及困擾得分均優(yōu)化，提示盆底肌鍛煉單用與聯(lián)合生物反饋電刺激方案均具有優(yōu)化盆底功能，聯(lián)合使用效果更佳。分析原因如下：盆底肌鍛煉能夠幫助盆底肌肉進行主動運動，改善局部血液微循環(huán)，鍛煉提肛肌、腹肌、髖肌等肌群的肌力與功能，同時提升筋膜、膀胱宮頸韌帶張力，優(yōu)化盆底肌肌力與功能，而這種方法在長期應(yīng)用下才會凸顯療效[17]。而生物反饋電刺激法能夠智能診斷病人的病理狀態(tài)并記錄，且能夠?qū)Σ∪思×π盘柤皶r采集以提供更直觀的肌力與功能變化；同時，低頻電刺激能夠改善肌肉電生理，刺激神經(jīng)肌肉接頭，增加神經(jīng)感覺傳導(dǎo)通路的興奮性，使肌纖維活力增高，改善盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維活力而改善盆底功能，在短期即可達到明顯的治療效果[18]。

3.2 盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激對全子宮切除術(shù)后病人心理與幸福感的影響

研究發(fā)現(xiàn)全子宮切除術(shù)后病人存在明顯的焦慮、抑郁且幸福感較低，主要原因為子宮切除術(shù)后盆底肌功能失常，對病人身心方面造成負面影響，可降低病人主觀幸福感[19]。而本研究表明，將盆底肌功能鍛煉與生物反饋電刺激法應(yīng)用于全子宮切除術(shù)后病人，可使其幸福感得到提升，且聯(lián)合應(yīng)用下的提升效果明顯高于單獨應(yīng)用。分析原因為：該項聯(lián)合干預(yù)在實施過程中可增加護患交流及對病人心理的疏導(dǎo)，改善了病人的焦慮、自卑等不良心態(tài)，使病人對疾病預(yù)后形成積極的心理暗示，構(gòu)建有效的心理防御機制;另外，實施該項聯(lián)合干預(yù)可使病人的尿失禁、排便障礙、尿潴留等癥狀得到有效改善，使病人的生理指標(biāo)得到極大優(yōu)化，故而心理問題得到改善，生活幸福感上升,病人的主觀幸福感得到明顯提高，促進了病人身心康復(fù)[20]。

綜上所述，實施盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激干預(yù)能夠有效改善病人的盆底肌功能狀態(tài)、心理狀態(tài)，提升病人的生活幸福感，對全子宮切除術(shù)病人具有顯著療效，建議在臨床應(yīng)用推廣。