梁玉芳

（晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000）

宮腔胚物殘留是藥物流產(chǎn)后的主要并發(fā)癥之一，臨床上表現(xiàn)為藥物流產(chǎn)后陰道淋漓出血；長期的陰道出血導(dǎo)致生殖道炎癥、月經(jīng)不調(diào)，甚至遠(yuǎn)期發(fā)生宮腔粘連、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。因此，防治藥物流產(chǎn)后宮腔胚物殘留尤為重要[1]。清宮術(shù)作為處理藥物流產(chǎn)后宮腔胚物殘留的常用方法，具有一定的療效，但由于該操作僅憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，很容易發(fā)生漏刮及過度搔刮[2]。過度搔刮損傷子宮內(nèi)膜基底層導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、甚至不孕等并發(fā)癥[3]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷普及和應(yīng)用，相比清宮術(shù)，該術(shù)式具有直視下清除妊娠物的優(yōu)勢，可有效的避免過度搔刮導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。本研究為進(jìn)一步探討宮腔鏡下電切術(shù)治療藥物流產(chǎn)后宮腔胚物殘留的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019.06～2020.06我院收治的110例藥物流產(chǎn)后宮腔胚物殘留患者，按不同的手術(shù)方式分兩組。觀察組55例年齡均值（28.64±5.62）歲，流產(chǎn)次數(shù)均值（3.11±0.12）次。對(duì)照組55例年齡均值（28.66±5.61）歲，流產(chǎn)次數(shù)均值（3.12±0.11）次，一般資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P＞0.05，無差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前2天口服米非司酮，100mg/次，2次/天；術(shù)前2小時(shí)陰道后穹窿處放置卡孕栓1粒，達(dá)到軟化宮頸的目的。

宮腔鏡下電切術(shù)：術(shù)前囑患者排空膀胱，取截石位，靜脈麻醉后常規(guī)消毒外陰、陰道，明確子宮位置后借助窺陰器充分暴露子宮頸，再次對(duì)宮頸、陰道進(jìn)行二次消毒，利用宮頸鉗固定宮頸，依次擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至9號(hào)，使用奧林巴斯等離子電切鏡，排空膨?qū)m管內(nèi)氣體，將宮腔檢查鏡置入宮腔內(nèi)觀查子宮形態(tài)、內(nèi)膜情況、雙側(cè)輸卵管開口，明確殘留胚物的具體位置，殘留胚物表現(xiàn)為灰黃色、灰白色或暗紅色陳舊性形態(tài)不規(guī)則的組織，直視下電切殘留的妊娠物，觀察宮腔內(nèi)無殘留的妊娠物，無活動(dòng)性出血，結(jié)束手術(shù)。清宮術(shù)：靜脈麻醉成功后，探針探明宮腔的方向和大小，依次擴(kuò)張宮頸內(nèi)口7.5號(hào)，7號(hào)吸管行刮吸宮腔，查陰道出血不多結(jié)束手術(shù)。標(biāo)本均送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療后次月月經(jīng)干凈3-7d復(fù)查陰道彩超，觀察宮腔胚物殘留的情況，記錄兩組一次治愈率。②臨床指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、出血量術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、血hCG恢復(fù)正常時(shí)間。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1-3個(gè)月，觀察再次胚物殘留、月經(jīng)不調(diào)、宮腔粘連的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計(jì)兩組一次治愈率

觀察組：經(jīng)宮腔鏡下電切術(shù)治療后一次治愈54例，占比98.18%；對(duì)照組：經(jīng)傳統(tǒng)清宮術(shù)治療后一次治愈47例，占比85.45%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=5.9296，P=0.0149。

2.2 統(tǒng)計(jì)兩組臨床指標(biāo)

經(jīng)對(duì)比，觀察組5項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，詳見表1。

表1 臨床指標(biāo)（±s）

表1 臨床指標(biāo)（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 術(shù)后陰道出血時(shí)間（d） 月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（d） 血hCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）觀察組（n=55）39.71±5.8210.11±3.426.42±3.3134.65±6.027.02±1.92對(duì)照組（n=55）43.25±6.4220.12±9.2511.68±6.3143.25±5.7112.84±6.25 t 3.02977.52755.47467.68686.6015 P 0.00310.00000.00000.00000.0000

2.3 統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥率

觀察組：出現(xiàn)1例宮腔粘連，占比1.82%；對(duì)照組：出現(xiàn)3例再次胚物殘留、2例月經(jīng)不調(diào)、2例宮腔粘連，占比12.73%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=4.8529，P=0.0276。

3 討 論

目前，米非司酮聯(lián)合米索前列醇作為臨床上終止早期妊娠的主要方法之一，具有較高的完全流產(chǎn)率，既往相關(guān)研究報(bào)道，高達(dá)93.3%,在終止早期妊娠中具有一定的優(yōu)勢。但藥物流產(chǎn)也面臨著一些問題，如藥物的毒副作用，以及流產(chǎn)不全、流產(chǎn)后陰道出血導(dǎo)致的感染，繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果。

中醫(yī)藥物、藥物性刮宮等保守治療雖能發(fā)揮一定的治療作用，但其療效尚未得到臨床肯定，故臨床上仍建議積極的進(jìn)行手術(shù)治療。但由于患者胚物組織殘留時(shí)間過久，從而導(dǎo)致胚物機(jī)化變硬，甚至直接和周圍的正常組織產(chǎn)生粘連;部分由于患者宮腔形態(tài)異常，同時(shí)存在生理性子宮位置過度屈曲，則會(huì)使清宮術(shù)操作起來更加困難;或者是由于殘留物附著在宮角位置，與子宮壁緊密相連，甚至深入或植入到肌層，易出現(xiàn)清宮不全、漏吸的現(xiàn)象。宮腔內(nèi)殘留胚物無法及時(shí)排出，延長陰道流血時(shí)間同時(shí)，降低自身免疫力，引起盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，同時(shí)清宮術(shù)中遍刮宮腔，損傷正常的子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致患者術(shù)后月經(jīng)量減少、宮腔粘連，遠(yuǎn)期均可導(dǎo)致患者不孕[4-5]。

本研究經(jīng)對(duì)比證實(shí)宮腔鏡下電切術(shù)對(duì)組織損傷較小，術(shù)后患者機(jī)體功能可快速恢復(fù)，在改善預(yù)后效果中極具優(yōu)勢。分析原因：宮腔鏡下電切術(shù)具有可視化的優(yōu)勢，在操作中醫(yī)師可準(zhǔn)確定位殘留胚物，并直視下清除，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)宮腔鏡自帶凝血功能，可迅速對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行止血，達(dá)到減少出血量；其次宮腔鏡下電切術(shù)有效避免清宮術(shù)的盲目性，不僅一次手術(shù)徹底清除率高，縮短術(shù)后陰道出血的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及血HCG恢復(fù)的時(shí)間，而且還可降低因過度刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜基底層的損傷所導(dǎo)致的宮腔粘連、月經(jīng)不調(diào)等并發(fā)癥的發(fā)生，改善整體預(yù)后效果。

綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)治療藥物流產(chǎn)后宮腔胚物殘留效果顯著，值得推廣。