邱秀蘭 邱麗萍 陳夏容

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1 感染管理處 2 門診部，福建省泉州市 362000

胃腸道腫瘤在我國(guó)是常見(jiàn)的腫瘤疾病，針對(duì)惡性胃腸道腫瘤治療方案主要以手術(shù)切除原發(fā)病灶、輔以放化療及中醫(yī)藥療法[1]，為了解我院胃腸道腫瘤圍手術(shù)期臨床診治的醫(yī)院感染情況，分析導(dǎo)致醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定措施降低感染發(fā)生率提供參考。本研究對(duì)我院775例胃腸道腫瘤手術(shù)患者的臨床資料采用回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1—12月在我院進(jìn)行胃腸道腫瘤外科手術(shù)的患者775例，回顧性分析患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷經(jīng)病理證實(shí)為胃腸道惡性腫瘤，在我院行擇期手術(shù)且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用激素者；手術(shù)前或手術(shù)時(shí)已存在感染的患者以及臨床數(shù)據(jù)不全者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染按照2001年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，對(duì)于無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染，不包括入院前已經(jīng)發(fā)生的或入院時(shí)已存在的感染。

1.3 研究方法 對(duì)收集的符合條件的775例胃腸道腫瘤手術(shù)患者臨床資料，采用回顧性分析，評(píng)定發(fā)生醫(yī)院感染的情況，分析病原菌分布，以及術(shù)后感染的相關(guān)因素(年齡、性別、血清白蛋白濃度、是否侵入性操作、是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)及住院時(shí)間等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)提出預(yù)防對(duì)策。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率 775例胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者，圍手術(shù)期臨床診治中發(fā)生醫(yī)院感染72例，感染率為9.29%。

2.2 感染部位分布 發(fā)生感染的72例患者中，感染部位以呼吸道最多，占51.39%，其次為手術(shù)切口、腹腔內(nèi)及血液感染，分別占15.28%、11.11%、8.33%，見(jiàn)表1。

表1 感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 病原菌分布 共分離出病原菌32株，其中革蘭氏陰性桿菌22株(占68.75%)，革蘭氏陽(yáng)性桿菌6株(占18.75%)，真菌4株(占12.50%)，檢出主要優(yōu)勢(shì)菌為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，構(gòu)成比均為21.88%，見(jiàn)表2。

表2 檢出病原菌構(gòu)成比

2.4 胃腸道惡性腫瘤術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)狀況差(血清白蛋白≤30g/L)、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間≥4h的患者，發(fā)生醫(yī)院感染的概率較高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，775例胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者，圍手術(shù)期臨床診治中發(fā)生醫(yī)院感染72 例，感染率為9.29%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本院醫(yī)院感染平均水平(2.12%)，是醫(yī)院感染監(jiān)控的重點(diǎn)人群。醫(yī)院感染的部位以呼吸道感染排在首位，占51.39%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道相符[3]，原因可能是由于麻醉行氣管插管以及病情需要留置胃管 ，氣管插管和留置胃管破壞了咽、喉等處的黏膜，影響咳嗽使呼吸道分泌物不易排出，導(dǎo)致肺部感染。有研究表明，氣管插管時(shí)會(huì)將口咽部定植的細(xì)菌帶到下呼吸道。加上患者免疫功能低下，病房病原菌的空氣傳播，更加容易引發(fā)呼吸道感染。手術(shù)切口感染感染率占15.28%，排在第二位，切口感染率明顯高于本院其他普通外科，這是由于胃腸道惡性腫瘤患者，機(jī)體消耗大，免疫功能差，手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體損傷加重，手術(shù)時(shí)腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間的暴露，接觸細(xì)菌機(jī)會(huì)增多，且手術(shù)切口為有菌切口，腸道內(nèi)菌群復(fù)雜量多 增加切口和腹腔內(nèi)組織的污染機(jī)會(huì)，更容易發(fā)生感染。

表3 術(shù)后感染的相關(guān)因素分析及感染率

本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染病原菌主要以革蘭陰性菌占比例最高(68.75%)，與相關(guān)研究一致[4-5]。病原菌主要為銅綠假單胞菌(21.88%)和大腸埃希菌(21.88%)，銅綠假單胞菌和大腸埃希菌均為內(nèi)外環(huán)境中的條件致病菌，患者抵抗力下降容易發(fā)生感染，銅綠假單胞菌的生存能力很強(qiáng),其具有的變異性、耐藥性及定植等特點(diǎn)已經(jīng)成為院內(nèi)感染的主要病原菌。大腸埃希菌是人體正常的腸道菌群，當(dāng)其大量侵入機(jī)體其他部位或機(jī)體免疫力下降會(huì)引發(fā)感染，大腸埃希菌感染提示病原菌可能來(lái)源于患者自身的腸道寄居菌[6]。

本研究對(duì)于可能造成胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期醫(yī)院感染的因素進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示：年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)狀況差(血清白蛋白≤30g/L)、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間≥4h是醫(yī)院感染的獨(dú)立影響因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體的各項(xiàng)功能逐漸下降，重要組織器官發(fā)生退行性變化，患者發(fā)生醫(yī)院感染概率增加[7]。大多數(shù)老年人伴有心血管病、糖尿病等慢性疾病，由于長(zhǎng)期服用多種藥物影響了免疫功能，對(duì)病原菌的防御能力下降[8-9]。氣管插管、留置胃管、引流管及導(dǎo)尿管等侵入性操作破壞機(jī)體的正常屏障功能，使得患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染。由于腫瘤疾病的消耗和侵襲破壞，以及消化吸收功能受到影響，再加上此類患者往往存在有不同程度的進(jìn)食困難，患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥。低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良的患者，自身免疫功能降低，組織修復(fù)能力也弱，術(shù)后傷口愈合比較慢，同時(shí)住院時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，醫(yī)院內(nèi)環(huán)境復(fù)雜，患者相對(duì)集中，周圍環(huán)境病原菌也相對(duì)較多，抵抗力低的患者較易發(fā)生交叉感染。

這些年隨著醫(yī)院感染管理工作的加強(qiáng)，內(nèi)源性感染逐漸成為醫(yī)院感染的主要類型，醫(yī)院感染的防治措施也應(yīng)有所調(diào)整。通過(guò)本次調(diào)查，對(duì)各項(xiàng)影響因素的具體分析，提出以下有針對(duì)性的預(yù)防措施作為臨床指導(dǎo)工作，以期降低胃腸道惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院感染發(fā)生率：(1)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者家屬進(jìn)行有關(guān)的知識(shí)宣教， 提高醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)的手衛(wèi)生意識(shí)，培訓(xùn)正確的洗手方法，養(yǎng)成執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生習(xí)慣，能夠有效降低交叉感染[10]。(2)充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，調(diào)整好身體狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力及提高組織的修復(fù)能力，以利術(shù)后康復(fù)，降低醫(yī)院感染發(fā)生的可能性。(3)嚴(yán)格病房管理制度，強(qiáng)調(diào)病房?jī)?nèi)空氣流通以及環(huán)境消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日進(jìn)行紫外線消毒2次，保持環(huán)境的清潔，減少人流量，有條件時(shí)可給予單間病房，避免交叉感染。(4)加強(qiáng)手術(shù)操作醫(yī)生相關(guān)技能的專業(yè)化培訓(xùn)，完善手術(shù)的規(guī)范操作，增強(qiáng)無(wú)菌觀念與意識(shí)，保證在手術(shù)過(guò)程中做到嚴(yán)格的無(wú)菌操作，同時(shí)確保相關(guān)手術(shù)器械的滅菌質(zhì)量[11]。(5)合理選擇和正確使用抗菌藥物，盡量使用窄譜抗生素，以免引起菌群失調(diào)。一旦發(fā)生感染，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，盡早明確病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，及時(shí)有效控制感染。(6)嚴(yán)格掌握侵入性操作指征，盡量減少侵入性操作。(7)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化管理的薄弱環(huán)節(jié)， 對(duì)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)、常見(jiàn)病原菌和耐藥菌定期公布，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥，避免感染的發(fā)生。

綜上所述，要重視導(dǎo)致胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施積極有效的預(yù)防措施，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高患者治療效果和生存質(zhì)量。