柳嵐嵐 連學(xué)堅(jiān)

[摘要] 目的 探討合并IgA沉積的抗腎小球基底膜病臨床與病理特點(diǎn)。方法 將該院收治的伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病病例1例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)近3年來報(bào)道的伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病病例10例，與文獻(xiàn)中經(jīng)典抗腎小球基底膜病病例53例進(jìn)行對照。 結(jié)果 伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病在臨床、病理表現(xiàn)存在一定差異，但治療與轉(zhuǎn)歸與經(jīng)典抗腎小球基底膜病無明顯差異。 結(jié)論 合并IgA沉積的抗GBM病可能與經(jīng)典抗GBM病發(fā)病機(jī)制存在差異。及時(shí)的腎活檢及檢測血清抗GBM抗體，以減少誤漏診，早期診斷，早期治療，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 抗腎小球基底膜病;IgA;腎臟病理;免疫熒光

[中圖分類號] R572? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）01（b）-0062-03

A Case Report of Anti-glomerular Basement Membrane Disease with IgA Deposition and Literature Review

LIU Lan-lan， LIAN Xue-jian

Department of Nephrology， Zhangzhou Hospital， Fujian Medical University， 363000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition. Methods One case of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition in the hospital was combined with literature review of 10 cases of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition reported in the past 3 years. 53 cases of glomerular basement membrane disease were compared. Results There was a difference in clinical and pathological manifestations of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition， but there was no significant difference between treatment and outcome and classical anti-glomerular basement membrane disease. Conclusion The anti-GBM disease combined with IgA deposition may be different from the pathogenesis of classical anti-GBM disease. Timely renal biopsy and detection of serum anti-GBM antibodies can reduce false missed diagnosis， early diagnosis， early treatment can help to? improve prognosis.

[Key words] Anti-glomerular basement membrane disease; IgA; Renal pathology; Immunofluorescence

抗腎小球基底膜?。╣lomerular basement membrane，GBM）是循環(huán)中的抗GBM抗體在臟器沉積所引起的一種少見的自身免疫性疾病，人群發(fā)病率約1.64/百萬人[1]，占新月體腎炎11.6%[2-3]。臨床多數(shù)表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，伴或不伴不同程度的肺出血，病情進(jìn)展快，預(yù)后差。腎臟病理多為新月體腎炎，直接免疫熒光檢查IgG沿毛細(xì)血管袢呈線樣沉積，常伴有C3線樣或顆粒樣沉積。伴明顯IgA沉積的抗GBM病較為罕見。去年該院診治一位病理有明顯IgA沉積的抗GBM病患者，結(jié)合文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)近3年來伴IgA沉積的抗GBM病個(gè)案，探討總結(jié)這一類型抗GBM病臨床及病理特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

中年女性，因反復(fù)血尿5月就診。于上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常。口服抗感染治療后好未再解肉眼血尿，無復(fù)查尿常規(guī)。于入院1周前再次于上呼吸道感染后出現(xiàn)肉眼血尿，伴雙下肢浮腫，再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查“尿10項(xiàng)+沉渣：蛋白2+，紅細(xì)胞（高倍視野）941.9/HPF;血肌酐226 umol/L;尿微量白蛋白：3 342 mg/L”，轉(zhuǎn)診該院。否認(rèn)吸煙史。入院檢查“血肌酐373.9 umol/L;胸部CT：右肺中葉及左肺下葉磨玻璃影;泌尿系彩超正常”。入院后檢查回報(bào)ANA+ENA+抗DSDNA：陰性;ANCA（MPO+PR3）：陰性，GBM：+++，GBM著色強(qiáng)度100。腎穿病理：腎小球22個(gè)，球性硬化3個(gè)，纖維性新月體4個(gè)，細(xì)胞纖維性新月體7個(gè)，細(xì)胞性新月體5個(gè);免疫熒光：IgA（3+）顆粒樣于系膜區(qū)沉積，IgG（2+）線樣沿毛細(xì)血管袢沉積，IgM（+）顆粒樣于系膜區(qū)沉積，C3（2+）沿毛細(xì)血管袢線樣、顆粒樣沉積。立即予甲強(qiáng)龍（500 mg）沖擊治療2周期，沖擊間歇及后續(xù)改為標(biāo)準(zhǔn)大劑量甲強(qiáng)龍（40mg）治療，環(huán)磷酰胺（0.4 g ）靜滴1次，枸櫞酸抗凝單重血漿置換治療4次（隔日）。監(jiān)測血肌酐進(jìn)行性升至736.3 μmol/L，轉(zhuǎn)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，于外院出現(xiàn)咯血癥狀，繼續(xù)血漿置換至抗體轉(zhuǎn)陰并配合CRRT治療，3個(gè)月后于該院復(fù)診，無尿，腹膜透析替代治療，檢查血肌酐1 184 μnol/L。

1.2? 方法

檢索3年來國內(nèi)外文獻(xiàn)，以“抗腎小球基底膜病”“IgA”“腎臟病理”“腎小球基底膜”“自身抗體”等進(jìn)行主題詞、關(guān)鍵詞檢索，其中IgA沉積為腎臟病理直接免疫熒光2+以上。并將其分為A組：伴IgA沉積的抗GBM病，與北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科暨北京大學(xué)腎臟病研究所確診的53例經(jīng)典抗GBM病（B組）對比[4]，總結(jié)合并IgA沉積的抗GBM病臨床表現(xiàn)、病理、預(yù)后特點(diǎn)。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果采用（x±s）表示;不符合正態(tài)分布的非連續(xù)變量結(jié)果采用中位數(shù)（上限，下限）表示，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn)。用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

近3年文獻(xiàn)中共檢索到10例合并IgA沉積的抗GBM病個(gè)案，結(jié)合本院收治的1例，共計(jì)11例，其血清GBM抗體及腎活檢病理表現(xiàn)見表1。其中10例IgA于系膜區(qū)團(tuán)塊樣沉積，1例IgA沿毛細(xì)血管袢沉積，并且較經(jīng)典型抗GBM病，該1例血清抗GBM-IgG陰性，抗GBM-IgA抗體陽性。A組、B組對比，看到合并IgA沉積的抗GBM病例女性較經(jīng)典組多見（P=0.041），吸煙患者較經(jīng)典組少見（P=0.045）;合并IgA沉積的抗GBM病例發(fā)病年齡高于經(jīng)典組（P=0.048）;在前驅(qū)感染、碳?xì)浠衔锝佑|史方面及肺出血、少尿、肉眼血尿、新月體腎炎、就診時(shí)間等臨床表現(xiàn)方面合并IgA沉積病例組與經(jīng)典組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;診斷時(shí)血肌酐值合并IgA沉積病例組較經(jīng)典組低（P=0.025），但經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及血漿置換等治療，腎臟病預(yù)后及死亡率與經(jīng)典抗GBM病合差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

免疫熒光IgA2+（顆粒，系膜）IgG+（線性，GBM）IgA2+（系膜）;IgG 1-2+（線性，GBM）IgA2+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA2+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA3+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA2+（顆粒，系膜）;IgG2+（線性，GBM）IgA2+（線性，GBM）IgG陰性IgA2+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA腎病背景，GBM陽性時(shí)未再穿刺 IgA2+（系膜）;IgG 1-2+（線性，GBM）IgA3+（顆粒，系膜）;IgG2+（線性，GBM）。

注①血尿+：鏡下血尿;血尿2+：肉眼血尿;②蛋白尿+：輕度;++中度;3+大量。

3? 討論

該患者腎臟免疫病理見IgA沿系膜區(qū)呈彌漫性團(tuán)塊樣沉積，故IgA腎病可診斷;光鏡病理符合新月體腎炎表現(xiàn)，故按Lee氏分級為Ⅴ級。另外，還發(fā)現(xiàn)循環(huán)中高滴度的抗GBM抗體，病理見IgG呈線條狀沿腎小球毛細(xì)血管袢沉積的新月體腎炎（符合Ⅰ型新月體腎炎），因此該患者在IgA腎病基礎(chǔ)上還存在抗GBM病。考慮到抗GBM病多為快速進(jìn)行性發(fā)展，而該例于間斷肉眼血尿5月后經(jīng)病理等檢查確診，結(jié)合腎活檢病理呈伴IgA沉積的新月體腎炎，是否原先的血尿及后面腎功能的加速進(jìn)展系IgA腎病免疫損傷背景下基底膜抗原決定簇的暴露從而進(jìn)一步誘發(fā)抗腎小球基底膜的自身免疫反應(yīng)。

另外，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，經(jīng)典致病性抗體多為IgG，其中主要為IgG1亞型[15]?？笹BM抗體的主要靶抗原位于IV型膠原α3鏈的非膠原區(qū)l[α3（IV）NCl]，己知超過70%的抗GBM患者識別α3（IV）NCl段Ea和Eb兩個(gè)構(gòu)象性抗原表位，且識別率隨腎功能惡化而增高[16]。而伴IgA沉積的抗GBM病有部分IgA沿基底膜呈線狀沉積，其血清檢測抗GBM-IgG陰性，而抗GBM-IgA陽性。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為IgA在毛細(xì)血管袢的沉積系IgA型抗GBM抗體介導(dǎo)了抗GBM病。與經(jīng)典IgG介導(dǎo)的抗GBM病主要靶抗原于IV型膠原α3鏈的非膠原區(qū)l[α3（IV）NCl]不同，文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其IgA型抗GBM抗體識別的抗原表位位于IV型膠原α1鏈或α2鏈上的膠原片段，是否提示二者發(fā)病機(jī)制上的差異，因病例數(shù)較少，需要更多的臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

經(jīng)典抗GBM病的研究己有較多進(jìn)展，而合并IgA沉積的抗GBM病臨床特點(diǎn)目前不清楚。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，顯示合并IgA系膜區(qū)沉積的抗GBM病例女性較經(jīng)典組多見，是否由于女性IgA腎病者的某些特點(diǎn)使其更易合并抗GBM病，在抗GBM病中就診時(shí)血肌酐值、新月體腎炎比例等是影響預(yù)后主要因素，合并IgA系膜區(qū)沉積的抗GBM病例在起始血肌酐值較經(jīng)典組低，新月體腎炎發(fā)生率與經(jīng)典組無明顯差異;經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及血漿置換等治療，腎臟病預(yù)后及死亡率與經(jīng)典抗GBM病合無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。由于抗腎小球基底膜病本身的兇險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致其原先的腎臟基礎(chǔ)病的免疫損傷或是合并的免疫損傷顯得微不足道。

4? 結(jié)論

合并IgA沉積的抗GBM病在疾病發(fā)生上可能存在與經(jīng)典GBM病差異的機(jī)制。無論是否合并IgA沉積，疾病預(yù)后無顯著差異。因此在一些腎臟病發(fā)生急性壞轉(zhuǎn)時(shí)，及時(shí)的腎活檢及檢測血清抗GBM抗體，以減少誤漏診，早期診斷，早期給予積極的血漿置換和強(qiáng)化免疫抑制治療有望改善腎臟存活率。

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（收稿日期：2019-10-15）

[作者簡介] 柳嵐嵐（1979-），女，福建漳州人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球病、急慢性腎衰、血液透析及腹膜透析。