彭曉婕 江振強(qiáng) 陳贊美

[摘要] 目的 探討干預(yù)性護(hù)理在危重CRRT治療非計(jì)劃下機(jī)的效果分析。方法 方便選取2017年1月—2019年1月在該院ICU行CRRT治療的70例危重患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用干預(yù)性護(hù)理，比較兩組患者非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率、非計(jì)劃下機(jī)原因、治療時(shí)間。結(jié)果 觀察組非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率為11.43%明顯低于對(duì)照組的31.43%，而計(jì)劃性下機(jī)率為88.57%明顯高于對(duì)照組的68.57%（χ2=12.780，P<0.05）;觀察組動(dòng)脈壓過(guò)高、跨膜壓過(guò)高、管路內(nèi)有空氣、濾器凝血等非計(jì)劃性下機(jī)原因發(fā)生率分別為2.86%、2.86%、0.00%、5.71%明顯低于對(duì)照組的8.57%、5.71%、5.71%、11.43%（χ2=6.780、5.210、6.960、7.020，P<0.05）;觀察組非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間（16.7±9.5）h明顯短于對(duì)照組的（24.6±11.8）h，而CRRT時(shí)間（33.4±10.9）h明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（19.8±5.8）h（t=5.647、4.749，P<0.05）。結(jié)論 干預(yù)性護(hù)理在危重CRRT治療非計(jì)劃下機(jī)的效果顯著，能有效降低CRRT治療非計(jì)劃下機(jī)率，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行針對(duì)性防治，能有效延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間，提升護(hù)理效果，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 危重癥;CRRT治療;非計(jì)劃下機(jī);干預(yù)性護(hù)理;護(hù)理效果

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）01（b）-0137-03

Analysis of the Effect of Interventional Nursing on Unplanned Downtime in Critical CRRT

PENG Xiao-jie1， JIANG Zhen-qiang2， CHEN Zan-mei1

1.Department of Critical Care Medicine， Heyuan People's Hospital， Heyuan， Guangdong Province， 517025 China; 2.Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Heyuan， Heyuan， Guangdong Province， 517025 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of interventional nursing on unplanned downtime in critical CRRT. Methods? Convenient select 70 patients with critically ill patients who underwent CRRT in the hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into two groups. The control group received routine nursing and the observation group used interventional nursing. The two groups were compared under unplanned downtime incidence， unplanned downtime causes， treatment time. Results The unplanned rate of 11.43% in the observation group was significantly lower than that in the control group （31.43%）， while the planned lower rate was 88.57%， which was significantly higher than that in the control group 68.57% （χ2=12.780， P<0.05）. In the observation group， the incidence of unplanned downtime such as high arterial pressure， high transmembrane pressure， air in the pipeline， and coagulation of the filter was 2.86%， 2.86%， 0.00%， and 5.71%， respectively， which was significantly lower than that of the control group 8.57%， 5.71%， 5.71%， 11.43%（χ2=6.780， 5.210， 6.960， 7.020， P<0.05）; the unplanned downtime of the observation group （16.7±9.5） h was significantly shorter than that of the control group （24.6±11.8） h， and CRRT time （33.4±10.9）h was significantly longer than the control group（19.8±5.8）h（t=5.647， 4.749， P<0.05）. Conclusion Interventional nursing is effective in the unplanned operation of critical CRRT. It can effectively reduce the unplanned rate of CRRT treatment， and prevent and treat related factors. It can effectively prolong the treatment time of CRRT and improve the nursing effect. It has positive clinical significance.

[Key words] Critical illness; CRRT treatment; Unplanned machine; Interventional nursing; Nursing effect

連續(xù)血液凈化治療（CRRT）是ICU中危重癥患者進(jìn)行搶救的重要支持性手段，尤其在急慢性腎衰竭、重癥感染、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎等患者的治療中，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。CRRT通過(guò)高通透性濾器將血液中的過(guò)多水分、代謝產(chǎn)物、毒物、各種致病性因子等清除出體外，能有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，穩(wěn)定心血管功能[1]。但臨床在治療過(guò)程中，常因各種原因?qū)е聠未沃委熌繕?biāo)無(wú)法順利完成，出現(xiàn)非計(jì)劃下機(jī)情況，導(dǎo)致治療中斷，不但影響治療效果，加重了患者的病情，也加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量，更造成了ICU醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2]。因此，在CRRT治療中制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施至關(guān)重要。該研究進(jìn)一步分析2017年1月—2019年1月該院35例危重患者使用干預(yù)性護(hù)理在危重CRRT治療非計(jì)劃下機(jī)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院ICU行CRRT治療的70例危重患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組35例，男20例、女15例;年齡34～78歲，平均年齡（61.9±10.7）歲。對(duì)照組35例，男21例、女14例;年齡32～79歲，平均年齡（62.2±11.3）歲。所有患者均符合危重癥納入標(biāo)準(zhǔn)，均在ICU接受治療;其中，急慢性腎衰竭31例、急性重癥胰腺炎18例、感染性休克14例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5例、其他2例;所有患者均行CRRT治療，計(jì)劃治療時(shí)間在20 h，ICU入住時(shí)間>72 h。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，自愿加入研究。兩組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2? CRRT治療方法

根據(jù)患者的病情、凝血等生化指標(biāo)、生命體征情況等選擇個(gè)體化治療模式，使用貝朗或者費(fèi)森尤斯血濾機(jī)，在股靜脈局部麻醉后進(jìn)行穿刺，置入12 Fr單針雙腔導(dǎo)管，建立臨時(shí)血管通路，治療模式選擇CVVH（持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)）;置換液采用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液4 000 mL;根據(jù)抗凝方式確定血流速度，若凝血功能異常，使用前稀釋;若凝血功能正常，則用低分子肝素鈣抗凝，在治療前30 min靜推首劑負(fù)荷量的1 000～2 000 U，維持量200～800 U/h;血流速度180～250 mL/min，置換液1 800～2 200 mL/h[3]。

1.3? 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，密切觀察生命體征變化、管理儀器運(yùn)行、血管通路管理、液體管理、并發(fā)癥處理等。觀察組采用干預(yù)性護(hù)理：（1）分析非計(jì)劃下機(jī)的原因。①抗凝劑監(jiān)測(cè)不到位。若凝血功能正常，則用低分子肝素鈣抗凝，在治療前30 min靜推首劑負(fù)荷量的1 000～2 000 U，低分子那曲肝素抗凝中未及時(shí)根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整泵入量。②濾器內(nèi)進(jìn)了空氣。動(dòng)脈壺液面過(guò)低，或動(dòng)脈端輸注完白蛋白或生理鹽水后未及時(shí)夾閉，空氣進(jìn)入動(dòng)脈壺和濾器，導(dǎo)致小氣泡殘留在濾器內(nèi)，產(chǎn)生氣血界面，易引發(fā)凝血[4]。③靜脈壺液面過(guò)低。靜脈壺液面過(guò)低、置換液未及時(shí)更換，可導(dǎo)致氣泡進(jìn)入靜脈壺甚至血路空氣探測(cè)器，導(dǎo)致血泵工作停止，增加了濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)。④患者因素?；颊弑旧砗喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，血液黏稠度較高;或在治療過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)導(dǎo)致血管通路彎曲、移位，或血流量不足，最終出現(xiàn)跨膜壓增高，濾器凝血。（2）預(yù)沖管路。管路中出現(xiàn)氣泡是引起凝血的重要因素，故護(hù)理人員在管路安裝過(guò)程中確保緊密連接各接頭，防止空氣進(jìn)入;使用肝素生理鹽水預(yù)沖管路，并輕拍濾器，使氣泡隨預(yù)沖液排出;若病情允許，可用肝素稀釋液浸泡管路30 min，使管道與濾器中吸附少量肝素，以減少濾器凝血[5]。（3）合理選擇置換液稀釋方法。置換液采用前稀釋法，預(yù)先稀釋血液，降低血液黏稠度，能有效降低凝血發(fā)生率，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間;CRRT治療過(guò)程中盡量減少血制品輸入，或減慢滴速，提高血泵轉(zhuǎn)速，減少濾器凝血[6]。（4）密切觀察管路。改進(jìn)常規(guī)CRRT操作流程，在治療前30 min預(yù)沖管，加強(qiáng)治療期間巡視，盡早發(fā)現(xiàn)管路、濾器有無(wú)凝血，一旦發(fā)現(xiàn)，立即調(diào)整抗凝劑量或方式;治療期間遵醫(yī)囑檢查凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝方式，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，如動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，盡早發(fā)現(xiàn)凝血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整治療模式與參數(shù)[7]。（5）正確護(hù)理股靜脈導(dǎo)管。嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范，原則上不允許經(jīng)CRRT臨時(shí)血管通路抽血、輸液;CRRT治療間歇期，每日沖管2次，以防血栓發(fā)生;CRRT治療結(jié)束后分別使用生理鹽水10～20 mL脈沖式?jīng)_洗動(dòng)靜脈管路，沖洗干凈附壁血液，再用肝素原液正壓封管，注射完畢前夾閉管腔根部[8]。（6）心理護(hù)理。對(duì)發(fā)生躁動(dòng)的患者分析原因、對(duì)癥處理;及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，CRRT治療時(shí)間較長(zhǎng)、患者不能耐受，給予及時(shí)的心理安慰和心理支持，向患者做好耐心的解釋工作，盡量幫助患者改善體位，促進(jìn)軀體的舒適度，緩解焦慮、煩躁不安等負(fù)面情緒;對(duì)于神志不清或心理護(hù)理無(wú)效的患者，使用約束帶束縛置管一側(cè)肢體，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，確保治療的平穩(wěn)進(jìn)行[9]。

1.4? 觀察指標(biāo)

記錄非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率;統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)的原因，包括動(dòng)脈壓過(guò)高、跨膜壓過(guò)高、管路內(nèi)有空氣、濾器凝血等;記錄非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間、CRRT時(shí)間。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率

觀察組非計(jì)性下機(jī)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 非計(jì)劃性下機(jī)因素

兩組患者非計(jì)劃性下機(jī)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 治療時(shí)間

觀察組患者治療時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

ICU危重癥患者病情復(fù)雜、變化迅速，CRRT治療對(duì)于改善患者機(jī)體代謝狀態(tài)、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有重要臨床作用。護(hù)理干預(yù)是維持CRRT功能狀態(tài)良好的重要手段，對(duì)于降低非計(jì)劃性下機(jī)幾率有重要意義。常規(guī)護(hù)理對(duì)CRRT護(hù)理僅停留在管道安裝、機(jī)器預(yù)沖以及治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)，未對(duì)CRRT有深刻認(rèn)識(shí)，大多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)處理報(bào)警，容易發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)。干預(yù)性護(hù)理針對(duì)非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生的原因，制定護(hù)理策略，規(guī)范了護(hù)理操作細(xì)節(jié)、注重抗凝劑的合理使用、進(jìn)行預(yù)防性沖管、加強(qiáng)濾器凝血監(jiān)護(hù)等，并提升護(hù)理人員CRRT理論知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)，有利于早期預(yù)防或發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)的潛在危險(xiǎn)因素，早期給予處理，降低非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率，延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間，促進(jìn)患者病情的早期改善。

該研究結(jié)果顯示，觀察組非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率為11.43%明顯低于對(duì)照組的31.43%，而計(jì)劃性下機(jī)率為88.57%明顯高于對(duì)照組的68.57%（P<0.05;觀察組動(dòng)脈壓過(guò)高、跨膜壓過(guò)高、管路內(nèi)有空氣、濾器凝血等非計(jì)劃性下機(jī)原因發(fā)生率分別為2.86%、2.86%、0.00%、5.71%明顯低于對(duì)照組的8.57%、5.71%、5.71%、11.43%（P<0.05）;觀察組非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間（16.7±9.5）h明顯短于對(duì)照組的（24.6±11.8）h，而CRRT時(shí)間（33.4±10.9）h明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（19.8±5.8）h（P<0.05）。充分說(shuō)明干預(yù)性護(hù)理在危重CRRT治療中能有效降低非計(jì)劃下機(jī)率，延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間。

相關(guān)學(xué)者[10]研究顯示，傳統(tǒng)護(hù)理組非計(jì)劃下機(jī)率為26.1%，綜合護(hù)理干預(yù)組非計(jì)劃下機(jī)率為7.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為在CRRT治療中對(duì)現(xiàn)有護(hù)理資源進(jìn)行整合，合理人員配置，科學(xué)優(yōu)化流程，能確保CRRT治療的順利完成。與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，干預(yù)性護(hù)理在危重CRRT治療非計(jì)劃下機(jī)的效果確切，有效降低了非計(jì)劃性下機(jī)率，確保CRRT治療的順利完成，值得在臨床推廣與使用。

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（收稿日期：2019-10-15）

[作者簡(jiǎn)介] 彭曉婕（1981-），女，廣東河源人，本科，主管護(hù)師，研究方向：急危重癥護(hù)理。