張思瑋

“中藥注射劑想要讓人信服，就要用數(shù)據(jù)、用證據(jù)說話，并且還要形成證據(jù)鏈。一個證據(jù)太孤單，圍繞一個臨床問題獲取若干個證據(jù)就組成了證據(jù)群，這樣就立于不敗之地?！闭劦街兴幾⑸鋭┑南嚓P(guān)問題，中國工程院院士張伯禮在接受采訪時表達(dá)了這樣的觀點。

作為此次新冠肺炎疫情防控中央指導(dǎo)組專家組成員，張伯禮在武漢苦戰(zhàn)82天，他認(rèn)為，在此次新冠肺炎治療中，中西醫(yī)結(jié)合是中國方案的亮點。并且，唯一一個中醫(yī)方艙醫(yī)院——江夏方艙主要采用中醫(yī)藥綜合治療，最終沒有一個病人轉(zhuǎn)為重癥，醫(yī)護(hù)人員也是零感染。

3月23日，在國務(wù)院新聞辦公室于武漢舉行的新聞發(fā)布會上，張伯禮推薦了“三藥三方”，即清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液（以下簡稱血必凈）。其中，血必凈作為唯一中藥注射劑入選。

“這意味血必凈的療效與安全性得到了中央指導(dǎo)專家組中醫(yī)和西醫(yī)專家的共同認(rèn)可，在國家層面得到了確認(rèn)?！睎|南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長邱海波表示。

4月12日，國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)血必凈新增適應(yīng)癥“可用于新型冠狀病毒肺炎重型、危重型的全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭”。

“血必凈主要是活血化瘀的方子，初步看來它對新冠肺炎是有效的，減少了病死率，但還需要一些循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)?！?月14日，在騰訊醫(yī)典聯(lián)合“南山呼吸”的直播訪談中，國家衛(wèi)健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山在解答新冠肺炎疫情相關(guān)問題時說。

啟動循證新研究

時間拉回至新冠肺炎暴發(fā)初期，如何科學(xué)防治，特別對危重癥新冠肺炎患者實施救治成為最迫切的問題。

作為一種新的冠狀病毒，科學(xué)家還對其知之甚少。專家組成員也只能在已經(jīng)上市的藥物中遴選可能對新冠肺炎有效的。這既包括抗病毒治療藥物洛匹那韋/利托那韋、糖皮質(zhì)激素藥物甲潑尼龍等，還包括中藥注射劑血必凈、喜炎平等。

“重癥肺炎患者大多合并膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，而現(xiàn)有的化學(xué)或生物藥物尚無證據(jù)顯示能夠降低這類患者的病死率以改善預(yù)后。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科教授宋元林告訴筆者，檢索近20年來的國際文獻(xiàn)，鮮有成人重癥肺炎藥物治療的臨床試驗報道。這是因為重癥患者的病情十分復(fù)雜，很難按照固定的條件開展研究。

值得一提的是，去年9月，在鐘南山和張伯禮的指導(dǎo)下，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所聯(lián)合33家三甲醫(yī)院，歷經(jīng)十年完成了“血必凈治療重癥肺炎隨機(jī)對照試驗”，相關(guān)論文刊發(fā)于美國《重癥醫(yī)學(xué)》雜志。該研究結(jié)果顯示，血必凈能夠顯著降低重癥肺炎患者病死率，提高肺炎指數(shù)風(fēng)險評級改善率，縮短機(jī)械通氣和ICU治療時間。

也正是基于血必凈降低重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒癥患者28天病死率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，1月21日，由鐘南山擔(dān)任研究項目負(fù)責(zé)人，啟動了“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和機(jī)制研究”，以評價血必凈對新冠肺炎合并的急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的阻斷與改善作用。

臨床效果獲專家認(rèn)可

該研究的初步結(jié)果顯示，血必凈可以顯著抑制新冠病毒誘導(dǎo)的炎癥因子過度釋放或“炎癥風(fēng)暴”。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合血必凈對新冠肺炎重癥患者的治療有效率達(dá)91%。

這一結(jié)論也得到了諸多呼吸與重癥醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)可。

在國務(wù)院新聞辦公室于武漢舉行的新聞發(fā)布會上，邱海波表示，中醫(yī)藥在普通型和重型的轉(zhuǎn)化過程中已經(jīng)看到了療效，在重癥病例治療中發(fā)揮了一定作用，在康復(fù)治療中也有非常重要的作用。

“從西醫(yī)來看，多數(shù)的化學(xué)藥物都是單靶點的，而中醫(yī)和中藥更多是多靶點的。也就是說，中藥更像個團(tuán)隊在作戰(zhàn)，這個治療模式，中西醫(yī)是有不同的?！鼻窈２ㄒ匝貎魹槔赋?，它至少有6種有效成分是得到證明的，具有中藥“多組分—多靶點—多通路”綜合治療復(fù)雜疾病的療效優(yōu)勢。相關(guān)的體外實驗也證明血必凈對新冠病毒的復(fù)制有抑制作用。而在相關(guān)的動物實驗研究里，血必凈對炎癥反應(yīng)和凝血功能障礙是具有遏制作用的。

談到血必凈對炎癥風(fēng)暴和凝血功能障礙的遏制原理，中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員李志軍在接受媒體采訪時曾表示，一旦“炎癥風(fēng)暴”與“凝血風(fēng)暴”形成惡性互動，就是病情加重的信號，如果進(jìn)一步惡化，患者可能會發(fā)生休克和器官功能衰竭，病死率也會大幅度增加。如果在發(fā)病早期使用血必凈，不僅可以保護(hù)因全身炎癥反應(yīng)綜合征損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少毛細(xì)血管滲漏，還可以減輕毛細(xì)血管微血栓的形成，從而降低凝血障礙的發(fā)生率，截斷病情由毒熱癥向血瘀癥的進(jìn)展。

談到中藥注射劑安全性問題，邱海波表示，血必凈的副作用不高于臨床使用的1%，“所以基本是安全的”。

仍需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

筆者注意到，衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案》的幾個版本，都專門設(shè)有中醫(yī)治療方案，包含了中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑等。其中，血必凈是唯一寫入西醫(yī)和中醫(yī)兩種治療方案的推薦藥物，并作為“中國方案”的“三藥三方”向世界推廣。

據(jù)了解，血必凈是天津市第一中心醫(yī)院教授王今達(dá)以古方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)篩選出的靜脈制劑，歷經(jīng)30年研制成功，由紅花、赤芍、川芎、丹參和當(dāng)歸組成，兼具活血化瘀、涼血養(yǎng)血、潰散毒邪功效，以治療感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征為適應(yīng)癥。因在救治SARS患者時顯示出明確的療效，血必凈進(jìn)入抗SARS新藥快速審批綠色通道，并于2004年初獲批上市，目前為紅日藥業(yè)獨家產(chǎn)品。

采訪中，紅日藥業(yè)創(chuàng)始人、董事長姚小青告訴筆者，血必凈上市后，為進(jìn)一步驗證其有效性和安全性，更好地為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，他們圍繞血必凈的物質(zhì)基礎(chǔ)、藥理作用、臨床療效和安全性開展了為期十余年的系列循證醫(yī)學(xué)研究。

截至目前，國內(nèi)已開展了包括“血必凈治療重癥肺炎療效的隨機(jī)對照試驗”“血必凈治療膿毒癥療效的隨機(jī)對照試驗”“血必凈治療嚴(yán)重膿毒癥并發(fā)DIC的隨機(jī)對照試驗”“血必凈治療AECOPD療效的隨機(jī)對照試驗”和“血必凈上市后臨床安全性集中監(jiān)測研究”等在內(nèi)的研究項目。

“但新冠肺炎疫情是一個非常大的公共衛(wèi)生事件，目前主要將血必凈應(yīng)用于炎癥反應(yīng)十分嚴(yán)重的患者，所以最后的臨床研究結(jié)果需要進(jìn)一步分析?！鼻窈２ū硎?。

此外，鐘南山強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)和西醫(yī)治療是否有效，不能憑印象，一定要用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法來證明，有效就要推廣。新冠肺炎是新問題，是否有效一定要有證據(jù)。只有獲得了扎實的數(shù)據(jù)，證實治療有效，才能在國內(nèi)外更好地推廣。