周德生　譚惠中

〔摘要〕 腦竅有廣義和狹義之分，化生神機(jī)總統(tǒng)眾神，調(diào)控一身之活動，竅閉乃非意識障礙神經(jīng)病產(chǎn)生的主要病因病機(jī)。本文通過皮層下動脈硬化性腦病假性球麻痹、視神經(jīng)脊髓炎、混合神經(jīng)性耳聾、腦外傷后嗅覺味覺障礙、頸椎病舌體感覺異常5個醫(yī)案，以腦竅理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為治療此類疾病需從病因病機(jī)出發(fā)，以通為用，開郁宣閉，調(diào)神導(dǎo)氣，虛實(shí)分治，形神竅臟同治，同時配合調(diào)治奇經(jīng)，目的在于恢復(fù)腦竅玄府開闔常度，從而使臟腑、形體、官竅、神明調(diào)和，神機(jī)得使。

〔關(guān)鍵詞〕 腦竅;玄府;神機(jī);神經(jīng)病

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.003

Syndrome Differentiation and Treatment of Non-Consciousness Disorder Neuropathy Based on

Brain-Orifices Theory： Traditional Chinese Medicine Theory of Encephalopathy and

Clinical Empirical Study （XV）

ZHOU Desheng1， TAN Huizhong2*

（1. Department of Neurology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Brain orifices is divided into broad and narrow senses. It transforms and generates vital activity and control every sprit， as well as regulates the activities of whole body. Orifices blockage is the main etiology and pathogenesis of non-consciousness neuropathy. This paper analyzed 5 medical cases of subcortical arteriosclerotic encephalopathy pseudobulbar palsy， optic neuromyelitis， mixed neurological deafness， olfactory and taste disorders after brain trauma， cervical spondylopathy tongue abnormality. Based on the theory of brain orifices theory， it is believed that the treatment of such diseases should start from etiology and pathogenesis. For the purpose of unblocking， expelling depression and ventilating blockage， regulating the spirit and guiding Qi， the deficiency and the excess should be treated separately， and the body， spirt and orifices are treated together. At the same time， regulating extra-channels to restore the regularity of the opening and closing of the brain orifice and fu-viscera of mental activity， so that the zang-fu organs， body， orifices， and spiritual mind are regulated and harmonized.

〔Keywords〕 brain orifice; fu-viscera of mental activity; vital activity; neuropathy

從解剖和生理意義來講，腦竅屬奇恒之府[1]，頭面上七竅通于腦系，與腦髓、經(jīng)脈、腦室、脈絡(luò)等均可歸屬腦竅范疇。《醫(yī)林改錯·腦髓說》認(rèn)為“靈機(jī)記性在腦”，有賴“衛(wèi)總管”和“榮總管”通脊入腦[2]，化而為髓，髓充于內(nèi)，氣液流通，神機(jī)由生，主導(dǎo)一身之活動，臨床上應(yīng)用腦竅理論治療腦病已屢見不鮮，以腦髓神志病變較為多見，對非意識障礙神經(jīng)病缺乏系統(tǒng)論述，本文探討基于腦竅理論辨治非意識障礙神經(jīng)病的臨床體會。

1 腦竅理論

《說文解字》中腦有二意，一指腦髓，二指顱腔。竅有孔、隙、穴之義。腦為清空之竅，元神之府，腦竅為神機(jī)出入之隙[3]，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！泵鞔_提出了腦竅（空竅）的概念。中醫(yī)學(xué)有“九竅”之說，將耳、目、鼻、口之上七竅歸為清竅，屬廣義腦竅范疇，如《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》所言：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅。”而狹義腦竅一般指神竅，總統(tǒng)神志、意識、思維等活動，包含腦髓、腦室、腦膜、腦脈、腦絡(luò)及玄府神竅等內(nèi)部結(jié)構(gòu)[3]，中空似腑，藏精似臟，屬奇恒之腑。根據(jù)解剖特點(diǎn)，神竅屬內(nèi)竅，化生神機(jī)，為氣機(jī)升降之所主，官竅為神竅之外顯，乃氣機(jī)升降出入之門戶，諸竅皆為腦主司，正如俞琰《周易參同契發(fā)揮·鼎器歌》中所言：“腦為上田，乃元神所居之宮。人能握元神，棲于本宮，則真氣自升，真息自定，所謂一竅開而百竅齊開，大關(guān)通而百關(guān)盡通也。”神竅化生之神機(jī)，憑借氣血津液精髓的升降出入運(yùn)動，司諸竅之開闔，通過脊髓經(jīng)脈調(diào)控各臟腑官竅生理機(jī)能，而臨床又可以通過官竅的外顯征象來推測神竅的生理病理狀態(tài)。

2 腦竅的生理功能

《類經(jīng)·攝生類》云：“人之一生，全賴乎氣。”腦竅出納神氣，外顯神明，與臟腑相聯(lián)，官竅相通，玄府腦竅氣液流通，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不失常度，化生神識，總統(tǒng)眾神。

2.1? 臟竅相聯(lián)，腦竅相通，以通為用

官竅乃神氣出入之所，腦神生理機(jī)能之外顯，經(jīng)絡(luò)是傳導(dǎo)之路，腦元神為總司，五官七竅與經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，內(nèi)應(yīng)臟腑，皆通于腦，腦竅通過五官七竅來感知事物，此即腦主神明。如王清任在《醫(yī)林改錯·腦髓說》中提到：“兩耳通于腦，所聽之聲歸于腦;兩目系如線長于腦，所見之物歸于腦;鼻通于腦， 所聞香臭歸于腦?！闭f明五官七竅為腦所主，神之使然。

腦竅化生之神機(jī)，統(tǒng)御五臟神，官竅臟腑表里相聯(lián)，氣血經(jīng)絡(luò)相通，藏竅調(diào)和，則五臟神生理機(jī)能得以正常運(yùn)作，方可通過七竅實(shí)現(xiàn)任物、處物的感知功能，《靈樞·脈度》云：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也。”《靈樞·本臟》提出：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”皆說明臟竅緊密相聯(lián)，五臟之精氣通過氣化功能、經(jīng)脈系統(tǒng)運(yùn)輸至頭面，使臟竅、腦竅相通應(yīng)，發(fā)揮正常的生理功能，故目能視物辨色，鼻能通氣嗅味，耳能聽聲辨音，口舌辨味發(fā)聲。而“五臟失和，則七竅不通?！庇趾喪隽烁[臟整體相關(guān)，以通為常，一竅非獨(dú)一臟所主，《雜病源流犀燭·鼻病源流》曰：“鼻為肺竅，外象又屬土?！币嗍谴艘?，七竅雖各有所主之臟，但并非簡單的一一對應(yīng)的關(guān)系，還包含了其他臟腑的信息和部分功能，臟竅間存在著廣泛復(fù)雜的聯(lián)系，整體相關(guān)，不可分割，腦竅通過經(jīng)絡(luò)、氣血、津液等與臟腑相聯(lián)、官竅相通，實(shí)現(xiàn)神明之用。

2.2? 玄府腦竅氣液流通，化生神機(jī)，統(tǒng)領(lǐng)諸神

腦竅玄府開闔有序，氣液通利而產(chǎn)生神機(jī)，神機(jī)的化生，一方面依賴髓液之充養(yǎng)（髓液來源于先后天之精氣）;另一方面由神竅內(nèi)氣液陰陽互相摩蕩產(chǎn)生，故“腦散細(xì)微動覺之氣”[4]。而玄府作為氣液流通的必經(jīng)之路，伴隨氣液的升降出入和血?dú)獾牟粩酀B灌于神竅，才能使神機(jī)源源不斷的化生，息息運(yùn)轉(zhuǎn)，出入通利，形神相合，從而調(diào)控各臟腑、神識、思維、情志等活動。五臟藏五神，腦之元神通過散微動覺之氣與五臟神交會，五神受此氣，發(fā)為動覺，而生魂、神、魄、意、志，故腦竅之元神，亦稱泥丸宮之神，是統(tǒng)帥五神之主，人體的各項(xiàng)神明活動皆由其主宰，如《道藏·太上老君內(nèi)觀經(jīng)》所言：“太乙帝君在頭，曰泥丸君，總眾神也。”無論是廣義之腦竅，抑或狹義之腦竅，玄府開闔有度、氣液宣通是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件，在此過程中，腦竅玄府之神機(jī)才能不斷升降出入，多維傳遞，形成“神機(jī)化”。

3 腦竅病變與非意識障礙神經(jīng)病的病機(jī)特征

從腦竅病變認(rèn)識非意識障礙神經(jīng)病的病機(jī)特征，竅閉為百病之由[5]，玄府腦竅氣化升降失和，陰陽失調(diào)，官竅閉塞，氣液不暢，則病證叢生。臟腑虛實(shí)、經(jīng)絡(luò)壅阻、氣血逆亂、津液虧虛等各種因素，都能使臟竅失和，腦竅失養(yǎng)，機(jī)竅壅塞，氣化失常，產(chǎn)生腦竅病變。如劉河間在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中所云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識能為用者，皆由升降出入之通利也，所有閉塞者，不能為用也?！保?）髓海空虛，腦竅失充，筋脈失養(yǎng)。《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見?！彼韬Ｙ囉跉庋蛞鹤甜B(yǎng)，若髓海空虛，腦竅失充，神機(jī)無從化生，官竅失司而有耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、眼花等癥狀;髓海不足，筋脈失養(yǎng)又可表現(xiàn)為痿證、顫病、痹病等。（2）痰瘀阻滯，腦竅閉阻，清道壅塞。腦為清靈之臟，外邪侵襲或內(nèi)邪壅盛如風(fēng)、火、痰、瘀、濁、毒均可導(dǎo)致腦竅閉阻，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，風(fēng)邪上犯腦竅，易夾他邪，氣機(jī)不利而出現(xiàn)頭痛、頭風(fēng)、目癢或痛等癥狀，風(fēng)火相兼，木郁化火，火氣閉郁，則見眩暈、耳鳴、顫病、舌麻等多種疾患。如林佩琴在《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》中提到：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)，為眩，為冒，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風(fēng)震動也?！碧禎衢]阻，腦竅被擾，清竅受蒙，可見于各種瘛疭、頭痛、眩暈、痙攣、抽搐等證;瘀阻于腦，氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不相順接，神機(jī)失用則易頭暈、健忘、失眠、驚悸不安;瘀血留著腦竅、經(jīng)脈，不通則痛，痛處固定不移，跌撲損傷于腦多有留瘀之患。病久濁毒內(nèi)生，壅滯腦竅玄府，氣液不行，水瘀濁毒內(nèi)停則腦竅不利而見頭痛、頭暈、郁病、顱腦水瘀等。（3）臟竅不和，陰陽失調(diào)，官竅不靈?！夺t(yī)貫·眼目論》載：“脾胃虛弱……濁陰不能下降，清陽不能上升，天明則日月不明，邪害孔竅，令人耳目不明?！迸K竅整體相聯(lián)，內(nèi)外相關(guān)，若脾胃虧虛，五臟陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降失常，目睛玄府閉郁，氣液不通則生目盲，耳竅不通則耳鳴耳聾，阻于鼻竅則嗅覺失靈，口舌竅閉阻則言語不利。（4）腦神受擾，氣機(jī)失常，機(jī)竅不通。腦神易受動擾，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，氣血逆亂，上沖清竅，腦氣震蕩，神明內(nèi)擾而出現(xiàn)不寐、眩暈、健忘、耳鳴、情志改變等非意識障礙神經(jīng)病。

4 基于腦竅理論的用藥思路

基于對腦竅生理病理的認(rèn)識，探討非意識障礙神經(jīng)病的治療原則，須謹(jǐn)守病機(jī)，以通為用，開郁宣閉，調(diào)神導(dǎo)氣，虛實(shí)分治，形神竅同治，同時配合調(diào)治奇經(jīng)，以恢復(fù)腦竅玄府開闔常度，神機(jī)得使。

4.1? 專開官竅，通開腦竅

官竅病，當(dāng)通利各竅[6]，各個官竅均有其相應(yīng)的專開官竅藥物，眼竅閉用蒺藜、犀角（水牛角代）、羚羊角（山羊角代）、熊膽粉、谷精草、密蒙花、蔓荊子、蟬蛻、珍珠母等;耳竅閉用天麻、石菖蒲、磁石等;口舌竅閉用薄荷、竹瀝、皂角刺、木蝴蝶、威靈仙等;鼻竅閉用辛夷、鵝不食草、藿香、蒼耳子、細(xì)辛、白芷等[2]，各藥常配伍使用。腦竅通則諸竅皆通，通利本竅的同時應(yīng)通開腦竅，臨床上常用的開通腦竅藥包括麝香、冰片、蘇合香、樟腦、石菖蒲、丁香、山木通、辛夷、白芷、澤蘭、牛黃等，或用人工麝香、人工牛黃等。專開官竅藥與通開腦竅藥相互為用，共同增強(qiáng)其辛開走竄之力，應(yīng)用于各種非意識障礙神經(jīng)病。

4.2? 開郁宣閉，調(diào)神導(dǎo)氣

玄府郁閉，氣液宣通不利，神不導(dǎo)氣而生病變，無論因于氣、血、風(fēng)、火、痰、瘀、濁、毒，均以開郁宣閉，調(diào)神導(dǎo)氣為治療大法，根據(jù)其致病因素采取不同亞治法綜合論治，氣郁者治宜理氣開郁，藥用柴胡、郁金、青皮、佛手、檳榔、丁香、九香蟲、相思子等;血熱者治宜清熱涼血，藥用生地黃、玄參、牡丹皮、地骨皮、紫草、水牛角等;風(fēng)邪阻絡(luò)者治宜疏風(fēng)通絡(luò)，藥用防風(fēng)、荊芥、藁本、淡竹葉、羌活、淡豆豉等;火郁者治宜清火開閉，藥用梔子、黃芩、黃連、黃柏、石膏、知母、龍膽草、蓮子心、竹葉等;痰蒙者治宜滌痰清竅，藥用法半夏、石菖蒲、天竺黃、膽南星、白附子、陳皮、皂莢等;瘀結(jié)者，治宜活血破瘀散結(jié)，藥用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、蘇木、赤芍、水蛭、土鱉蟲等;水停者治宜利水通腑，藥用牽牛子、葶藶子、澤蘭、車前子、茯苓、豬苓、木通、黃荊子等;毒壅者治宜解毒祛濁，藥用苦參、枳實(shí)、大黃、虎杖、山豆根、半枝蓮、白花蛇舌草等。多種病理因素相兼致病者，藥物可聯(lián)合應(yīng)用。

4.3? 以滑養(yǎng)竅，補(bǔ)益五臟精氣

髓海失養(yǎng)，腦竅失充，五臟虧虛，陰陽失和，則官竅不靈。《周禮·禮運(yùn)》提出：“凡藥……以滑養(yǎng)竅，凡和……調(diào)以滑甘”，疏曰：“凡諸滑物通利往來似竅，故以養(yǎng)之?！蹦X竅失養(yǎng)者，宜滋陰養(yǎng)竅，填精益髓，以養(yǎng)為通;藥以甘味為主，多汁為用。藥用熟地黃、鹿角膠、枸杞、山藥、紫河車、胡桃肉、蛤蚧、海馬、海參、鹿茸、龜甲、鱉甲、豬髓等;脾胃虛弱者則健脾益氣，以補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、參苓白術(shù)散等化裁治療，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金、茯苓、蓮子肉等;心血虧虛者養(yǎng)血安神，以四物湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等化裁治療，藥用酸棗仁、柏子仁、五味子、龍眼肉、當(dāng)歸、阿膠、大棗等;肺氣虧虛者補(bǔ)益肺氣，以補(bǔ)肺湯、平喘固本湯等化裁治療，藥用黃芪、白術(shù)、人參、黃精等。

4.4? 形神竅臟同治

人體臟腑、形體、官竅功能的正常發(fā)揮和協(xié)調(diào)平衡，離不開神之所主，形神竅之間以氣相維系，神不受擾則形竅俱安，如《素問·靈蘭秘典論》所謂：“主明則下安……主不明則十二官危?！鄙袷匚欢珎駬p，神失感應(yīng)，五臟動搖，形損竅閉，而形損則神失所附，形竅神機(jī)相互為用，一損俱損，故治療上當(dāng)形神竅同治，以熟地黃、山茱萸、阿膠、當(dāng)歸、百合、紫河車、茯神等補(bǔ)神以養(yǎng)形滋竅，以柴胡、香附、佛手、枳殼、綠萼梅、川芎等調(diào)神開郁啟竅，形竅氣液升降得常而發(fā)揮正常功能，配合針灸、推拿、拔罐、刮痧等因勢利導(dǎo)，治形竅以治神，同時注重調(diào)暢情志，疏導(dǎo)氣機(jī)，則神安形全竅通。

4.5? 通調(diào)奇經(jīng)，滲灌髓海

奇經(jīng)八脈與腦竅相聯(lián)，亦是神氣通行之道，與腦竅病變關(guān)系密切，通調(diào)奇經(jīng)來治療非意識障礙神經(jīng)病，以恢復(fù)奇恒之腑陰陽氣機(jī)升降，神明漸復(fù)。督脈入腦絡(luò)，轉(zhuǎn)輸機(jī)體精髓津液，以藁本、蔓荊子、鹿角膠、杜仲、枸杞子、細(xì)辛、鹿銜草、黃芪等通補(bǔ)督脈，填精益髓[7];沖為諸經(jīng)之海，沖脈不和，氣血上逆犯腦，神明受擾，官竅失靈，以沉香、半夏、紫石英、伏龍肝、沙苑、五味子、代赭石、吳茱萸等平?jīng)_降逆，通調(diào)氣血;陰陽蹺脈上行至咽喉，通于眼目，系于腦絡(luò)，以肉桂、狗脛骨、半夏、石菖蒲、木瓜、防己等通調(diào)蹺脈，主左右之陰陽，可治療中風(fēng)后喑痱，陰陽維脈主一身之表里，收持經(jīng)筋，以桂枝、當(dāng)歸、川芎、芍藥等舒緩并疏通維脈。配合附子、柴胡、香附、通草、乳香、沒藥、秦艽、威靈仙等通行十二經(jīng)脈藥物，使經(jīng)筋腦絡(luò)氣液通暢而病證自除。

5 醫(yī)案舉隅

5.1? 皮層下動脈硬化性腦病假性球麻痹案

楊某某，女，65歲，住院號：373597。因雙下肢乏力、肌肉萎縮1月余，于2017-01-21入院。患者家屬代訴患者于1月余前負(fù)重勞力后出現(xiàn)雙下肢乏力疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未明確診斷，后逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛，言語蹇澀，流涎，吞咽困難，飲水嗆咳，為求進(jìn)一步診治，門診擬“腦干梗死？”收入我科。入院癥見：雙下肢乏力，肌肉萎縮，足跟冷，頭暈、頭痛，言語蹇澀，流涎，吞咽困難，飲水嗆咳，無惡寒發(fā)熱、胸悶胸痛、視物模糊，上肢持物無力，飲食欠佳，睡眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃厚膩干，脈沉細(xì)促。查體：體溫36.0 ℃，脈搏 80次/min，呼吸18次/min，血壓110/90 mmHg，神清，言語蹇澀，反應(yīng)遲鈍，瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌左偏斜，無震顫。頸軟，心肺腹（-）。右上肢肌力5級，右下肢肌力5-級，左上肢肌力5級，左下肢肌力5-級，四肢肌張力正常，雙下肢肌肉萎縮，四肢腱反射（++），克氏征（-），巴氏征（-）。頸椎+顱腦磁共振平掃：輕度腦萎縮;左側(cè)上頜竇下方囊腫;雙側(cè)上頜竇炎;頸椎退行性變并椎間盤變性;C3/4-C5/6椎間盤向后突出。雙側(cè)頸動脈系彩超：雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成;雙側(cè)椎動脈走行扭曲。診斷：皮層下動脈硬化性腦病假性球麻痹。予以前列地爾改善血液循環(huán)、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、復(fù)方氨基酸+三磷酸腺苷二鈉+水溶性維生素+脂溶性維生素補(bǔ)充能量及對癥支持治療。中成藥予燈盞花素活血通絡(luò)、天麻素祛風(fēng)定眩，配合耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療。中醫(yī)辨證為肝腎虧虛證，痰瘀痹阻證，治以補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)，化痰開竅，方以活血榮絡(luò)方化裁：雞血藤、石楠藤各30 g，生地黃15 g，山茱萸、王不留行、秦艽、木蝴蝶、桃仁、升麻、柴胡各10 g，黃芪、葛根、黨參各20 g，石菖蒲、甘草各6 g，五味子3 g。5劑，水煎服，分兩次溫服。2017-01-24患者昨夜雙下肢肌肉熱痛，乏力改善，頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，言語謇澀好轉(zhuǎn)，流涎，無吞咽困難、飲水嗆咳，上肢可持物，飲食一般，睡眠差，二便調(diào)。專科查體同前。予羅通定對癥處理止痛，余情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療。2017-01-26患者雙下肢熱痛、乏力改善，無明顯頭暈頭痛，無言語謇澀、流涎及吞咽困難，上肢可持物，納寐一般，二便調(diào)。舌紅，苔黃厚膩干，脈沉細(xì)促。病情好轉(zhuǎn)，守方加乳香、沒藥各6 g，7劑;配合腦蛋白水解物片護(hù)腦，甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑以及醫(yī)院內(nèi)制劑活血榮絡(luò)丸養(yǎng)陰活血通絡(luò)帶藥出院。

按：假性延髓麻痹屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”“類噎膈” “痿證”等范疇，“喑”指舌強(qiáng)不能言語，“痱”即足廢不能行走。《素問·宣明五氣篇》云：“五邪所亂……搏陰則瘖。”此處陰指五臟之陰，本病因肝腎虧于下，精血不足，筋脈失養(yǎng)，水不涵木，氣機(jī)失調(diào)，痰、瘀、氣冱結(jié)流竄，致使竅閉神匿，官竅閉阻，阻于神竅則頭暈頭痛，阻于口、舌竅則言語謇澀、流涎，阻于咽喉則吞咽困難，阻于經(jīng)絡(luò)則下肢乏力疼痛，口所以能言，體所以能動，皆為神之外現(xiàn)，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，抑陽緩陰，復(fù)神機(jī)生化之源，開竅啟閉，活血化痰通絡(luò)，通神機(jī)傳導(dǎo)之路，以活血榮絡(luò)方滋通腦竅經(jīng)脈，玄府神竅氣機(jī)宣通，經(jīng)脈得養(yǎng)，神機(jī)得使，癥狀好轉(zhuǎn)。

5.2? 視神經(jīng)脊髓炎案

患者楊某某，女，19歲，住院號：437040。因雙下肢麻木乏力伴左眼視物模糊3月余，加重3 d于2018-09-29入院?；颊哂?月余前感冒后出現(xiàn)左眼視物模糊，雙下肢麻木乏力，不能行走，于湘雅附三就診，查胸段脊髓核磁平掃+增強(qiáng)+血管：T2-T9胸髓改變，考慮脊髓炎可能;胸段脊髓動脈MRA未見明顯異常。眼眶、頭顱平掃+增強(qiáng)：左側(cè)視神經(jīng)異常信號并強(qiáng)化：炎性病變可能，結(jié)合腦脊MR改變，疑視神經(jīng)脊髓炎，建議進(jìn)一步檢査。右頂部腦膜增厚并強(qiáng)化：腦膜瘤？視覺誘發(fā)電位+聽覺誘發(fā)電位示：雙側(cè)BAEP檢查未見異常;雙側(cè)VEP提示左側(cè)視神經(jīng)或眼部有受累。血和腦脊液檢查抗NMO/AQP4抗體IgG陽性;抗MOG抗體、抗MBP抗體IgG（-）。診斷為視神經(jīng)脊髓炎，予甲潑尼龍琥珀酸鈉大劑量沖擊治療，同時予營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃及對癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼服醋酸潑尼松、硫唑嘌呤50 mg qd免疫抑制，但因患者自行停藥，3 d前感癥狀再次加重伴有僵硬感，為進(jìn)一步治療收住我科。癥見：雙下肢麻木乏力、僵硬，左眼視物模糊，頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、重影，無頭痛、惡心嘔吐，納可，夜寐差，小便可，大便結(jié)。舌淡紫，苔薄黃膩，脈沉澀。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，左眼直接、間接對光反射遲鈍，雙眼活動自如，無眼球震顫，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射（++），克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（+）。共濟(jì)（-）。診斷：視神經(jīng)脊髓炎。予以醋酸潑尼松片、人免疫球蛋白注射液調(diào)節(jié)免疫，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)神經(jīng)，泮托拉唑鈉膠囊護(hù)胃、碳酸鈣膠囊補(bǔ)鈣及對癥支持治療。中醫(yī)診為痿證，辨為氣虛濕熱、痰瘀阻絡(luò)證，治以益氣活血，清熱利濕，化痰通絡(luò)，方以黃芪蟲藤飲化裁：黃芪30 g，薏苡仁、牛膝、雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、鹽車前子各15 g，地龍、秦艽、當(dāng)歸、僵蠶、菊花、青葙子各10 g，黃柏、甘草各6 g，麩炒蒼術(shù)5 g，全蝎3 g，蜈蚣1條，5劑，水煎煮，分兩次溫服。2018-10-05患者雙下肢麻木乏力、僵硬好轉(zhuǎn)，左眼視物模糊緩解，無頭暈頭痛，納寐可，二便調(diào)。查體大致同前。人免疫球蛋白注射液療程足予停用，復(fù)查腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、NMO抗體（-）。守方10劑，于次日帶藥出院，出院繼續(xù)遞減法服用醋酸潑尼松片、甲鈷胺片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊。

按：視神經(jīng)脊髓炎作為一種自身免疫性脫髓鞘病變，早期激素沖擊療法治療有效，但不良反應(yīng)較大，易于復(fù)發(fā)，中醫(yī)治療具有優(yōu)勢。本病屬“痿證” “視瞻昏渺”“青盲”等病證范疇，多因氣血虧虛，或肝腎不足，精血不能上榮而腦竅失養(yǎng)，筋脈失濡而麻木乏力弛緩甚至癱瘓。本案患者素體脾虛，氣血生化乏源無力推動血行，血行不暢而成瘀，脾虛易生痰濕，濕阻氣機(jī)，氣化不利，內(nèi)蘊(yùn)生熱，故痰濁濕熱瘀血交結(jié)阻滯腦竅筋脈，腦竅失充，官竅失養(yǎng)，氣液宣通不利，神機(jī)失用，如《素問·玉機(jī)真臟論》所云：“脾不及則令人九竅不通。”以黃芪蟲藤飲益氣活血，清熱利濕，化痰舒筋活絡(luò)，脾胃健，氣血充，濕熱除，瘀去絡(luò)通，腦竅得利而取得良效。

5.3? 混合神經(jīng)性耳聾案

朱某某，女，54歲，住院號：482980。因雙耳聽力下降伴耳鳴4月余，于2018-07-17入院?；颊哂?月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽力下降伴耳鳴，勞累后加重，未予重視，癥狀持續(xù)無緩解，今為進(jìn)一步治療來我院門診，純音聽閾示：右耳呈混合神經(jīng)性聾，HL為80-75-85-90-100，氣導(dǎo)、骨導(dǎo)差距>20 dB;左耳呈感音神經(jīng)性聾，HL為40-35-35-45-40。聲阻抗檢測：雙耳呈A型曲線。入院癥見：雙耳聽力下降伴耳鳴，勞累后加重，偶感頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)及頭痛，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等其他癥狀，精神一般，飲食正常，夜寐欠安，大小便正常。舌暗紅，苔薄黃干，脈細(xì)。查體：耳廓無畸形，耳道干潔，無新生物，鼓膜稍混濁，標(biāo)志尚清，無穿孔，乳突無壓痛，耳廓無牽拉痛，耳屏無壓痛。診斷：混合神經(jīng)性耳聾。予以丹參川芎嗪注射液活血通絡(luò)，改善循環(huán)，甲鈷胺片、維生素B1片營養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧艙減輕內(nèi)耳水腫，配合針灸、耳穴壓豆等治療。中醫(yī)辨證為肝腎不足、氣虛血瘀證，治以滋腎益氣，化瘀開竅，方以左磁丸化裁：磁石、熟地黃、山藥、山茱萸各15 g，川芎、赤芍、桃仁各12 g，茯苓、牡丹皮、黃芪、升麻、石菖蒲各10 g，柴胡、甘草各6 g。5劑，水煎煮，分兩次溫服。2018-07-23查房患者自覺耳鳴緩解，聽力較前稍好轉(zhuǎn)，無頭暈頭痛，納寐可，二便調(diào)，故守方7劑。2018-07-30患者自覺無明顯耳鳴現(xiàn)象，聽力較前好轉(zhuǎn)，無其他不適，復(fù)查純音聽閾：雙耳神經(jīng)性聾，與2018-07-17對比，雙耳高頻聽力平均提高13 dB。出院后繼服甲鈷胺片、維生素B1片，門診針灸治療鞏固療效。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎開竅于耳，耳鳴耳聾可由外邪侵襲、實(shí)火上擾、痰濁蒙竅、瘀血痹阻、臟腑虛損等多種因素所致[8]，本案患者因年老肝腎虧乏，氣血衰弱，腦竅失養(yǎng)，運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，耳竅失聰。故《靈樞·海論》云：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”而氣虛則血行不暢，精血不足則脈道澀滯，經(jīng)脈閉塞，加重耳鳴耳聾。以左磁丸加減來滋腎益氣，化瘀開竅，標(biāo)本同治，腦髓得充而耳竅得養(yǎng)，助耳聽覺。

5.4? 腦外傷后嗅覺、味覺障礙案

張某，女，42歲，因頭部外傷鼻不聞香臭2月余。2019-03-14初診：患者2月前頭部外傷后暈厥，醒后嗅覺、味覺喪失伴間斷性頭痛，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，言語流利，無舌頭僵硬、發(fā)麻等，于省某醫(yī)院就診，查MRI示：左側(cè)額葉、顳葉皮層區(qū)軟化灶及膠質(zhì)瘢痕灶;左側(cè)顳骨骨折后改變。雙上頜竇及篩竇炎。鼻咽鏡示中甲稍肥大、鼻中隔稍不規(guī)則偏，雙側(cè)鼻腔清，嗅裂區(qū)、鼻咽部未見明顯新生物。診斷為腦外傷后嗅覺、味覺障礙。予改善腦代謝、血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療后（具體用藥不詳）頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，味覺較前好轉(zhuǎn)，但嗅覺至今未恢復(fù)?？淘\：嗅覺喪失，鼻不聞香臭，味覺較前稍恢復(fù)，偶有前額昏痛感，納寐一般，二便調(diào)，舌淡暗紅苔薄黃干，脈細(xì)弦浮。診斷為腦外傷后嗅覺喪失，予維生素B1片、彌可保片營養(yǎng)神經(jīng)，血府逐瘀膠囊活血行氣止痛，十八味杜鵑丸（烈香杜鵑、草果、訶子、檀香、毛訶子、降香、余甘子、山礬葉、藏茜草、紅花、紫草茸、肉豆蔻、秦艽花、丁香、豆蔻、沉香、石灰華、甘草膏）祛風(fēng)活血通絡(luò)。中醫(yī)辨證為痰瘀阻竅，治以行氣活血，清熱豁痰開竅。方藥：蘇木、三棱、莪術(shù)、白芷、王不留行、烏梅、黃連各10 g，細(xì)辛、炙水蛭各3 g，丹參、甘草各15 g，乳香、沒藥各6 g，人工牛黃0.1 g（沖服）。7劑，水煎煮，分兩次溫服。2019-3-22復(fù)診：嗅覺似乎有改善，鼻部感覺舒適，有時能感覺強(qiáng)烈氣味，味覺較前恢復(fù)，無明顯頭暈頭痛，舌暗苔薄黃干，脈細(xì)浮促。守2019-3-14方去人工牛黃、細(xì)辛，加炙麻黃、佩蘭、藿香、九香蟲各10 g，14劑。

按：頭部外傷患者有12.8%～30.0%會發(fā)生嗅覺障礙，主要表現(xiàn)為嗅覺喪失[9]。原因在于外傷導(dǎo)致從鼻腔嗅區(qū)黏膜至腦次級嗅中樞的嗅通路都有可能發(fā)生損傷，引起嗅覺障礙。中醫(yī)學(xué)對本病有“鼻不聞香臭”“鼻齆”“鼻聾”“鼻中風(fēng)”等各種病名。病機(jī)涉及肺、脾、肝、腎、心、腦多個臟腑。《靈樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！薄峨y經(jīng)·四十難》云：“心主嗅，故令人知香臭。”本案患者嗅覺喪失與腦部外傷密切相關(guān)，病機(jī)為外傷腦絡(luò)而致氣血不通，氣化升降失常，使道壅塞，腦失充養(yǎng)，神機(jī)不生，官竅失靈，故以蘇木、三棱、莪術(shù)、王不留行、炙水蛭配合乳香、沒藥行氣活血、逐瘀通絡(luò)，細(xì)辛、白芷宣通鼻竅，黃連、烏梅合用清心火、斂肺陰，人工牛黃清熱豁痰開竅，諸藥合用通達(dá)氣機(jī)，宣通鼻竅而嗅覺功能改善。復(fù)診增加芳香化濁之品辛香走竄，通竅醒神，與炙麻黃、九香蟲合用宣肺理脾，疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)而使官竅漸復(fù)。

5.5? 頸椎病舌體感覺異常案

李某某，女，66歲，住院號：465947。因舌麻3月余于2019-12-06入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)夜間舌體麻木感，味覺可，舌體活動正常，言語流利，無明顯頭暈頭痛，無肢體乏力，一直未予特殊治療，后逐漸出現(xiàn)持續(xù)性舌體麻木感，晝夜均感麻木，為求系統(tǒng)診治以“舌麻查因”收住院。癥見：舌體麻木感，自覺右側(cè)口水偏多，味覺可，舌體活動正常，言語流利，頸部脹痛，無明顯頭暈頭痛、肢體乏力、胸悶氣促等不適，病人精神狀態(tài)良好，飲食正常，夜寐安，小便可，大便結(jié)。舌暗，苔薄黃干，脈弦細(xì)。既往有顱腦外傷致蛛網(wǎng)膜下隙撕裂史，遺留嗅神經(jīng)損傷，多發(fā)性腦梗死、高血壓病等病史，血壓控制可。顱腦+頸椎MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死;腦白質(zhì)脫髓鞘改變。頸椎退行性變;C3/4-C6/7椎間盤突出，繼發(fā)同層面椎管狹窄;棘間韌帶水腫。西醫(yī)診斷：頸椎病舌體感覺異常。中醫(yī)診斷：舌痹，心經(jīng)火熱、氣滯血瘀證。予乙酰谷酰胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑，鹽酸乙哌立松薄膜衣片緩解肌緊張，苯磺酸左旋氨氯地平片降壓，丹參川芎嗪注射液改善腦供血，腦心通膠囊益氣活血、化瘀通絡(luò)。中醫(yī)治以清心養(yǎng)陰，理氣活血通絡(luò)。方以清心導(dǎo)赤散合活絡(luò)效靈丹加減：生地黃、甘草、淡竹葉、當(dāng)歸、桃仁、五靈脂、牡丹皮各10 g，燈心草、小通草、醋乳香、醋沒藥、紅花各6 g，黃連5 g，5劑，水煎煮，分兩次溫服。2018-12-11患者舌體麻木感緩解，自覺右側(cè)口水偏多好轉(zhuǎn)，味覺可，舌體活動正常，言語流利，頸部無明顯脹痛，納寐可，二便調(diào)。舌暗，苔薄黃干，脈弦細(xì)。守方15劑次日帶藥出院。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“心主舌， 在竅為舌。”舌痹可因血虛、血瘀、心肝火旺、五志過極、陰虛陽亢等多種因素所致，本案患者考慮為心經(jīng)火熱、心火上炎所致，火熱燔灼津血，血脈凝澀成瘀，瘀阻經(jīng)脈，升降失常，腦竅氣化不利，舌竅痹阻，故以清心導(dǎo)赤散合活絡(luò)效靈丹加減清心養(yǎng)陰，活血理氣通竅。除此以外，情志因素對本病影響較大，秦伯未所著《中醫(yī)臨證備要·舌麻》認(rèn)為本病多由“心緒煩擾，憂思暴怒，氣凝痰火而成?！敝委煏r尤應(yīng)注重調(diào)暢情志。

6 結(jié)語

腦竅玄府氣液流通，化生神機(jī)，司諸竅之開闔，通過脊髓經(jīng)脈系統(tǒng)調(diào)控各臟腑官竅生理機(jī)能，靈動全身，發(fā)為神識。腦竅病變不僅與意識障礙密切相關(guān)[10]，與非意識障礙神經(jīng)病也密切相關(guān)，臨證上應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，以通為用，形神竅同治，方能提高療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙? 冰，張? 晨，楊秀捷，等.謝海洲運(yùn)用開竅法論治腦髓神志病的經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（11）：821-822.

[2] 周德生，吳兵兵，胡? 華，等.腦竅理論及其臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（12）：96-98.

[3] 周德生，劉利娟.腦藏象理論解析及分形構(gòu)建探討[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（10）：1099-1103.

[4] 任繼學(xué).腦髓述要[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（3）：1-4.

[5] 王春梅，湯利紅，汪雪睛.張仲景“勿令九竅閉塞”治療思想探微[J].時珍國醫(yī)國藥，2005，16（9）：815-816.

[6] 仝小林，劉文科，趙天宇.竅藥分類及功效概述[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（3）：3-6.

[7] 周德生，謝? 清.基于督脈理論辨治脊髓疾病——中醫(yī)腦病理論與臨床實(shí)證研究（八）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（8）：929-936.

[8] 尹金磊.《黃帝內(nèi)經(jīng)》耳鳴耳聾與五臟相關(guān)性理論分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（7）：781-782.

[9] GUDZIOL V， HOENCK I， LANDIS B， et al. The impact and prospect of traumatic brain injury on olfac-tory function： a cross-sectional and prospective study[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2014，271（6）：1533-1540.

[10] 陳? 炎，謝秋幼，何艷斌，等.意識障礙中醫(yī)研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（8）：81-83.

〔收稿日期〕2019-12-28

〔基金項(xiàng)目〕國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81874463）;湖南省科技廳科技創(chuàng)新平臺與人才計(jì)劃（2017SK4005）;湖南省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目（201824）;湖南省省級財(cái)政中醫(yī)藥項(xiàng)目名院工程院內(nèi)優(yōu)勢病種項(xiàng)目[rsk-010-13（006-09）]。

〔作者簡介〕周德生，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治。

〔通訊作者〕*譚惠中，女，在讀碩士研究生，E-mail：471803292@qq.com。