李彩霞，張董喆，馬迎存

（1 河南省中醫(yī)院疼痛科，河南 鄭州；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率較高，在臨床中較為常見。發(fā)病后患者的表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)的軟骨出現(xiàn)變性、磨損、退變，同時關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下區(qū)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，患者會表現(xiàn)出不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能活動受到限制。該病的發(fā)生率隨著年齡的增長會出現(xiàn)增高的趨勢，中老年人常見、多發(fā)，且較為頑固，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，也會影響患者的勞動力，致殘率高，家庭和社會負(fù)擔(dān)較重。本科于2016 年12月至2017 年7 月對80 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)治療，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年12 月至2017 年7 月到河南省中醫(yī)院疼痛科就診的KOA 患者共80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（C組，n=40）和試驗(yàn)組（P 組，n=40）。兩組患者的一般資料進(jìn)行分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可進(jìn)行臨床觀察。對照組患者給予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，并予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員施行治療和護(hù)理。

1.2 治療及護(hù)理方法

1.2.1 對照組

協(xié)助患者處于仰臥位的狀態(tài)，將膝關(guān)節(jié)伸展開，選擇好穿刺點(diǎn)，即髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點(diǎn)，做好局部的消毒工作，操作者戴好無菌手套，鋪巾，使用的麻醉藥物為1%的利多卡因，麻醉后進(jìn)行穿刺。若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液存在應(yīng)將其抽吸干凈后再進(jìn)行注射，注射液為玻璃酸鈉，劑量為25mg。注射完成后對患膝進(jìn)行被動活動以將藥物分布均勻，進(jìn)行壓迫止血操作。每周1 次，連續(xù)5 次為1 個療程。治療過程中予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對照組的基礎(chǔ)上，采用以下系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 治療過程的全程化護(hù)理

玻璃酸鈉注射液治療前做好評估，對于血壓高且情緒緊張者、嚴(yán)重心臟病者、治療部位皮膚有紅腫或感染者、患有血友病或其他出血傾向者、體質(zhì)極度虛弱者禁忌操作。做好心理護(hù)理，耐心細(xì)致的向患者介紹玻璃酸鈉注射液治療的情況和注意事項(xiàng)，安慰患者，并消除其恐懼心理。協(xié)助患者簽有創(chuàng)治療知情同意書?；颊哌M(jìn)入治療室后，擺好體位，充分暴露治療部位，并常規(guī)消毒。對于膝關(guān)節(jié)有明顯腫脹的、積液較多的患者應(yīng)在無菌環(huán)境中進(jìn)行操作，將積液抽吸干凈，再進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，具體方法為進(jìn)行常規(guī)消毒，再使用5ml 的注射器對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行穿刺，對于有積液的患者先將積液抽吸干凈，再緩慢注射25mg 的玻璃酸鈉注射液，注射完成后對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動以將藥物充分的均勻分布開。每周1 次。治療完畢加壓片刻，無菌棉覆蓋針眼，無菌棉上粘貼輸液貼。治療過程中，嚴(yán)密觀察患者的情況，一旦出現(xiàn)異常情況后要將治療馬上停止，并將患者放于平臥位，嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行給氧，并與醫(yī)生合作進(jìn)行搶救工作。治療后觀察治療部位情況，囑患者多休息，3d 內(nèi)保持治療針眼處清潔干燥，避免水和汗?jié)n浸濕，避免針孔出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。治療后飲食應(yīng)清淡，避免辛辣刺激。

1.2.2.2 放射式?jīng)_擊波護(hù)理

體外沖擊波能夠發(fā)出一定的能量，并從人體中的組織及體液中穿過，從而到達(dá)患處后發(fā)揮治療效果，由護(hù)理人員在玻璃酸鈉注射后第2d 每隔1d 進(jìn)行一次體外沖擊波治療。沖擊波治療前：注意評估患者，做好心理護(hù)理，向患者講解沖擊波治療全方面的情況，并告知患者應(yīng)該注意的問題，并穩(wěn)定患者的情緒。病室環(huán)境溫度適宜。告知患者治療前不應(yīng)空腹或是飽食，將大小便排空，并告知患者在治療中不能隨意的變換體位或移動體位。治療中：患者體位處于半坐臥位，將一薄枕放置于患肢窩處，讓患者放松。以觸診的方式來尋找患者的疼痛部位，確定疼痛部位，準(zhǔn)確地找出疼痛部位，將能量密度的最大值位于焦點(diǎn)的中心。告知患者沖擊波進(jìn)入到體內(nèi)會有疼痛感，其疼痛情況與肌肉注射相似。治療過程中隨時詢問患者感受，注意沖擊強(qiáng)度、位置及深度。作用最明顯的時候是患者感覺到?jīng)_擊波的作用點(diǎn)在痛感最強(qiáng)烈的地方，同時伴有沖擊脹痛感。在整個治療期間應(yīng)對患者的不適情況進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌或是出冷汗等應(yīng)停止治療。治療后對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，并觀察患者的皮膚情況，看是否有發(fā)紅、出血點(diǎn)，關(guān)節(jié)是否有腫脹及局部疼痛的情況，并做好記錄，注意局部保暖，做好飲食指導(dǎo)。

1.2.2.3 健康宣教

通過健康教育，指導(dǎo)患者認(rèn)識該病的復(fù)雜性和反復(fù)性，改變生活方式,掌握科學(xué)的運(yùn)動療法，告知患者要堅(jiān)持有規(guī)律地進(jìn)行肌力鍛煉。通過健康宣教能夠增加患者對疾病的了解，掌握一些預(yù)防疾病的方法，從而樹立起樂觀的心態(tài)，能夠積極地面對疾病并配合，與醫(yī)護(hù)人員形成良好的關(guān)系，從而利于疾病的恢復(fù)。

1.2.2.4 心理護(hù)理

本病好發(fā)于40 歲以上中老年人，此年齡階段的患者本身工作、家庭、健康壓力大，負(fù)擔(dān)重，而且癥狀反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，通過心理護(hù)理使患者對疾病有充分的了解和認(rèn)識，明確早期、正規(guī)治療的必要性，鼓勵患者堅(jiān)持治療。向患者介紹治療成功的病例，告誡患者疾病不可怕，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，逐步消除緊張、焦慮、急躁、抑郁的情緒。傾聽、關(guān)心并幫助患者，使之更好地克服各種困難，促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。

1.2.2.5 功能鍛煉

向患者講解主動鍛煉的重要性，積極配合治療進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉要循序漸進(jìn)，量力而為，持之以恒。①空騎自行車鍛煉：患者仰臥在床，屈髖屈膝各90°，然后慢慢伸直，雙下肢交替做以上動作，如同蹬自行車。②直腿抬高鍛煉：患者處于仰臥位，將膝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)下伸直，將雙下肢交替抬高，一般抬至50°-60°，并保持體位在空中停留，停留時間為10s。③股四頭肌等長收縮鍛煉：患者處于坐位，分別于膝關(guān)節(jié)0°、90°時做等長收縮，收縮10s 后放松10s。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association, JOA)評分[2]：根據(jù)行走能力、上下樓能力、屈曲角度強(qiáng)直攣縮及腫脹程度4 個方面進(jìn)行評分，評分≥65 分說明關(guān)節(jié)功能改善。

視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分[3]：用10cm 長的直線來表示疼痛程度，從0 到10 依次表示無痛、疼痛及劇痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛情況標(biāo)示出疼痛位置，測量出長度，以表示患者的疼痛程度。

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①治愈：患膝關(guān)節(jié)的臨床癥狀均消失，能夠進(jìn)行正常的活動。②好轉(zhuǎn)：患膝關(guān)節(jié)的癥狀有明顯的減輕，且活動的功能有好轉(zhuǎn)。③無效：患膝關(guān)節(jié)癥狀均未發(fā)生任何的改善。總有效率=（治愈例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別使用（±s）、（%）表示，并分別進(jìn)行t 和χ2檢驗(yàn)，若組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則使用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分比較

兩組患者治療后VAS 評分較治療前均明顯降低(P＜0.01)；治療后P 組VAS 評分較C 組顯著降低(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者VAS 評分比較

2.2 JOA 評分比較

兩組患者治療后JOA 評分較治療前均明顯升高(P＜0.01)；治療后P 組JOA 評分較C 組升高更為明顯(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者JOA 評分比較

2.3 臨床療效比較

治療后P 組總有效率明顯優(yōu)于C 組(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組總有效率比較

3 討論

KOA 是臨床的常見病和多發(fā)病，治療主要以緩解疼痛、改善功能活動度、延緩病情的進(jìn)展為主要目的[4,5]，可分為保守治療和手術(shù)療法兩種，前者的治療方式主要是對患者進(jìn)行健康教育、加強(qiáng)康復(fù)理療、進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及口服藥物等，但沒有方法能夠達(dá)到治愈的效果。

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射是治療KOA 的一種重要方法，是將藥物直接作用于病變部位，從而起到很好的治療作用。透明質(zhì)酸，又稱玻璃酸鈉，是膝關(guān)節(jié)滑膜組織中的天然大分子黏多糖，為膝關(guān)節(jié)滑液重要的組成部分，同時也是軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分之一，在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，并可以覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，從而抑制軟骨表面變性；從生物學(xué)的角度分析，注射透明質(zhì)酸有增加黏彈性和抗炎的效果[6,7]。

體外沖擊波治療可以對膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨進(jìn)行保護(hù)，抑制炎癥發(fā)生，防止軟骨下骨的損傷，緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，延緩病程的進(jìn)展[8]。但是，體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制尚不完全清楚。另外，健康教育[9,10]也是治療KOA 的重要組成部分，在健康教育之下易患人群對疾病有了一些了解，尤其對于KOA 的致病因素，從而能夠?qū)οリP(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，以降低疾病的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后VAS 評分較治療前均明顯降低(P＜0.01)，P 組VAS 評分較C 組顯著降低(P＜0.01)；治療后JOA 評分較治療前均明顯升高(P＜0.01)，而P 組JOA 評分升高更為明顯(P＜0.01)；治療后P 組總有效率為95%，C 組總有效率為85%，P 組明顯優(yōu)于C 組(P＜0.01)。該病好發(fā)人群為中老年人，病情容易反復(fù)，纏綿難愈[11,12]。傳統(tǒng)的護(hù)理方式較為被動，缺乏全程化觀念、人性化關(guān)懷、心理健康疏導(dǎo)，或方式比較單一，具有一定的局限性。本研究通過心理教育、健康宣教、放射式?jīng)_擊波理療、功能鍛煉、全程化護(hù)理相結(jié)合構(gòu)成一套系統(tǒng)化護(hù)理方案，結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的醫(yī)護(hù)結(jié)合方案臨床效果好，可以迅速緩解疼痛癥狀、改善功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。