唐海洲 何昌景 楊迪 李玉峰 呂昌恒

【摘要】 目的 ?探討硬膜外穿刺針及微型抓鉗在單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值，通過總結(jié)和分析術(shù)中及術(shù)后遇到的問題，提出預(yù)防和處理方法。

方法 回顧分析2016年2月至2019年2月收治的鞘膜積液和腹股溝斜疝患兒，其中腹腔鏡手術(shù)215例（鞘膜積液114例，腹股溝斜疝101例）為研究組，傳統(tǒng)開放手術(shù)167例（鞘膜積液89例，腹股溝斜疝78例）為對(duì)照組，比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。

結(jié)果 兩組患兒均成功手術(shù)，研究組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝25例，對(duì)側(cè)鞘狀突未閉28例，均同時(shí)一并手術(shù)。與對(duì)照組比較，研究組患兒手術(shù)時(shí)間明顯縮短[（20.12±4.75）min VS （31.37±4.51）min]，術(shù)中出血量明顯減少[（1.10±0.53）mL VS （3.97±1.57）mL]，術(shù)后術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率明顯降低（0.47% VS 4.79%）。

結(jié)論 腹腔鏡下硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助治療小兒鞘膜積液和腹股溝斜疝手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床廣泛推廣，具有很高的實(shí)用性。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;小兒鞘膜積液;腹股溝斜疝;兒童

中圖分類號(hào)：R697+.23;R656.2+1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.005

Clinical experience of laparoscopic epidural puncture needle and micro clamp in the treatment of hydrocele and indirect hernia in children

TANG Haizhou，HE Changjing，YANG Di，LI Yufeng，LV Changheng

（Department of Pediatric Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To explore the clinical application value of the epidural puncture needle and the micro-grasping forceps in the treatment of the effusion and the inguinal hernia in the children with single-hole laparoscopic operation，the prevention and treatment methods were put forward by the continuous summarization and analysis，and the problems encountered during and after the operation.

Methods From February 2016 to February 2019，382 cases of hydrocele and indirect inguinal hernia were treated in our hospital，including 215 cases of laparoscopic surgery （including 114 cases of hydrocele and 101 cases of indirect inguinal hernia） and 167 cases of traditional open surgery （89 cases of hydrocele and 78 cases of indirect inguinal hernia） as the control group.The incidence and recurrence rate of hematomas in the operation area after operation.

Results Both groups were operated successfully.In the study group，25 cases of occult hernia were found and 28 cases were found in the contralateral sheath process，both of which were operated at the same time.Compared with the control group，the operation time of the children in the study group was significantly shortened[（20.12±4.75）min VS （31.37±4.51）min，the amount of intraoperative bleeding was significantly reduced[（1.10±0.53） mL VS（3.97±1.57） mL]，and the incidence of hematomas in the postoperative area was significantly decreased（0.47%VS 4.79%）.

Conclusion The operation has small trauma and quick recovery，which is worth popularizing widely and has high practicability.

【Key words】 laparoscopy;children's hydrocele;inguinal hernia;children

小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，多是由于先天性腹膜鞘狀突未閉引起，傳統(tǒng)手術(shù)是取腹股溝切口行鞘狀突或疝囊高位結(jié)扎。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高與改進(jìn)，腹腔鏡應(yīng)用于小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝的治療技術(shù)也日趨成熟，對(duì)比三孔腹腔鏡及二孔腹腔鏡，單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝更有優(yōu)勢(shì)[1]。我院使用硬膜外穿刺針及微型抓鉗在腹腔鏡輔助下結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，成功治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝215例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年2月至2019年2月收治的382例單側(cè)鞘膜積液和腹股溝斜疝患兒，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合鞘膜積液及腹股溝斜疝診斷，且均為男孩單側(cè)病例;（2）均為首診患者，既往無手術(shù)史;（3）具有手術(shù)適應(yīng)證;（4）患兒監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有活動(dòng)性感染;（2）凝血功能異常;（3）合并心、肺、肝、腎等重要器官疾病;（4）合并睪丸下降不全及隱睪。根據(jù)患兒家屬意愿選擇手術(shù)方式，分為研究組215例（鞘膜積液114例，腹股溝斜疝101例），對(duì)照組167例（鞘膜積液89例，腹股溝斜疝78例）。研究組年齡10個(gè)月至11歲，平均（3.5±0.4）歲，對(duì)照組1歲至10.5歲，平均年齡（3.8±0.6）歲，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）研究組：采用硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助單孔腹腔鏡下鞘狀突或疝囊高位結(jié)扎手術(shù)。主要器械：5 mm微型腹腔鏡，5 mm Trocar，硬膜外穿刺針1根，2 mm微型抓鉗一把。患兒均插管全麻，取仰臥位，頭低足高10°～15°，在臍部褶皺處取一5 mm橫切口，建立氣腹，氣腹壓力為6～8 mmHg（0.80～1.07 kPa），從該切口置入5 mm Trocar和腹腔鏡，鏡下觀察兩側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口閉合情況，因腹腔鏡下直視及放大作用，絕大部分未閉的鞘狀突均能觀察到，部分患兒鞘狀突極為細(xì)小，不易辨清，可提拉、擠壓患側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊，可見少量積液或氣泡從內(nèi)環(huán)口處冒出。用硬膜外穿刺針由患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)內(nèi)側(cè)腹壁皮膚穿刺，腔鏡直視下硬膜外穿刺針緊貼腹膜由腹股溝管內(nèi)環(huán)口向外側(cè)潛行穿刺，依次穿過腹壁下動(dòng)靜脈、輸精管、髂外血管、精索血管，穿過輸精管及精索血管前方時(shí)注意避免損傷輸精管及精索血管，穿過精索血管后刺破腹膜經(jīng)硬膜外穿刺針針孔引導(dǎo)置入4號(hào)絲線，置入絲線時(shí)可用尿管導(dǎo)絲輔助，一側(cè)線尾留置在腹腔內(nèi)，另一側(cè)線尾留置在體外，退出腰穿針，微型抓鉗經(jīng)原針孔由患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)外側(cè)腹壁穿刺，腔鏡直視下緊貼腹膜向內(nèi)側(cè)穿刺并經(jīng)由后腹膜腰穿針孔穿出，鉗夾留置在腹腔內(nèi)的線尾后由腹壁針孔牽引出，從體外收緊兩端線尾打結(jié)，線結(jié)埋藏于皮下筋膜層，對(duì)于部分術(shù)前診斷為睪丸鞘膜積液或精索鞘膜積液等非交通性鞘膜積液患者，可用注射器經(jīng)陰囊穿刺抽出積液。腔鏡下觀察腹股溝管內(nèi)環(huán)口已完全封閉，排盡腹腔氣體、退出Trocar，縫合臍部術(shù)口，腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)不必縫合。手術(shù)過程及術(shù)后腹壁狀態(tài)見圖1和圖2。（2）對(duì)照組：采取傳統(tǒng)腹股溝切口的開放手術(shù)治療?；純翰扇§o脈全麻，取患側(cè)腹股溝橫切口，長(zhǎng)約2 cm，打開腹股溝管，分離提睪肌后找到未閉的鞘膜囊或疝囊，打開鞘膜囊或疝囊并橫斷后向近端游離至內(nèi)環(huán)口處，用1號(hào)絲線予以雙重結(jié)扎，如遠(yuǎn)端鞘膜囊有積液，將鞘膜囊切開排出積液后徹底止血，4-0可吸收線縫合關(guān)閉腹股溝管及切口各層。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

382例均手術(shù)成功，研究組215例無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中證實(shí)114例鞘膜積液患兒患側(cè)鞘狀突均未閉，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉28例，均同時(shí)一并手術(shù)。101例腹股溝斜疝患兒有25例合并對(duì)側(cè)隱性斜疝，均同時(shí)一并手術(shù)，其中1例腹股溝斜疝術(shù)后即出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫（經(jīng)局部加壓包扎及應(yīng)用止血藥物后血腫消失），1例腹股溝斜疝術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，1例鞘膜積液術(shù)后20天出現(xiàn)腹股溝線頭反應(yīng)，1個(gè)月后拆除腹股溝區(qū)皮下結(jié)扎線后未見鞘膜積液復(fù)發(fā)。對(duì)照組中的鞘膜積液患兒術(shù)中證實(shí)患側(cè)鞘狀突均未閉，167例患兒術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫8例，術(shù)后隨訪1年，78例腹股溝斜疝患兒有4例同側(cè)復(fù)發(fā)，5例出現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝斜疝，89例鞘膜積液患兒有6例出現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘膜積液，均再次行手術(shù)治療。研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1及表2。

注：A.腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口狀態(tài);B.硬膜外穿刺針由腹股溝管內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)穿刺;C.依次穿過腹壁下血管、輸精管、精索血管后置入4號(hào)絲線;? D.微型抓鉗穿刺后抓住絲線尾端并拉出腹股溝穿刺點(diǎn);E.腔鏡下內(nèi)環(huán)口絲線繞成一完整的荷包;F.收緊荷包打結(jié)后內(nèi)環(huán)口狀態(tài)

3 討? 論

鞘膜積液及腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，均為胚胎時(shí)期腹膜鞘狀突閉鎖不全所致，鞘狀突不同部位閉合不全，是不同類型鞘膜積液分型的理論基礎(chǔ)。根據(jù)上述理論，我們過去采用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、鞘膜囊切除術(shù)以及交通性鞘積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)陰囊血腫、水腫等并發(fā)癥。1981年黃澄如等[2]對(duì)鞘膜積液的病理進(jìn)行仔細(xì)解剖研究，對(duì)100側(cè)鞘膜積液采取逆行性染色對(duì)比法，即在手術(shù)時(shí)仔細(xì)解剖腹股溝管內(nèi)容物。每側(cè)于術(shù)前或術(shù)中向鞘膜腔注入美蘭0.5～1 mL，然后輕柔擠壓鞘膜囊，觀察美蘭是否通過鞘狀突進(jìn)入腹腔，并注意鞘狀突管與鞘膜囊的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)100側(cè)鞘膜積液手術(shù)時(shí)，97側(cè)在腹股溝管內(nèi)能找到未閉鞘狀突管。1983年其再次采用順行性藍(lán)染法對(duì)鞘膜積液的病理解剖作進(jìn)一步觀察，即在腹股溝管內(nèi)解剖出未閉的鞘狀突，經(jīng)未閉的鞘狀突管注入0.5～1 mL美蘭，然后穿刺鞘膜囊，幾乎都得到藍(lán)色的鞘膜積液，最終得到無論是精索部位或睪丸部位的鞘膜積液囊，幾乎都與腹腔相通的證據(jù)。一般鞘狀突管長(zhǎng)約2 mm，位于精索內(nèi)側(cè)，菲薄，半透明，有時(shí)可見到鞘狀突管內(nèi)有積液，部分鞘狀突管很細(xì)，最細(xì)如絲線大小，如不仔細(xì)解剖辨認(rèn)容易忽略。有些鞘狀突管徑可達(dá)6 mm或者更粗，可容納腸管或者大網(wǎng)膜進(jìn)入，就形成了腹股溝斜疝。因此，小兒腹股溝斜疝及各型鞘膜積液均與鞘狀突未閉有關(guān)，采取疝囊及鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)均能達(dá)到治療目的。

傳統(tǒng)手術(shù)需解剖腹股溝管，由于在腹外斜肌腱深面腹內(nèi)斜肌上有2條呈平行的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，二者纖維可互相交叉相連，有時(shí)成為l條神經(jīng)，小兒由于發(fā)育不完全，此2條神經(jīng)較細(xì)小，解剖層次不很清楚，術(shù)中容易被誤傷。另外，年齡較小患兒鞘膜極其薄弱、細(xì)小，分離過程易破損，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，且術(shù)中易損傷精索血管及輸精管，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液也經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展的過程，由開始的經(jīng)腹部三通道、雙通道手術(shù)到經(jīng)臍單孔雙通道或者三通道手術(shù)，再到現(xiàn)在的經(jīng)臍單切口、單通道手術(shù)[3～5]。

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高與改進(jìn)，在總結(jié)前人手術(shù)特點(diǎn)及我科前期腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我科開創(chuàng)了應(yīng)用硬膜外穿刺針帶絲線及微型抓鉗，在微型腹腔鏡監(jiān)視下作腹股溝管內(nèi)環(huán)口結(jié)扎的手術(shù)方式。該手術(shù)在腹腔鏡下可清晰觀察到腹壁下血管、輸精管、髂外血管、精索血管，術(shù)中應(yīng)注意避免誤傷上述重要組織。操作過程中注意以下細(xì)節(jié)可減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：（1）腹腔鏡雖有放大作用，但如鞘狀突管細(xì)小不易辨清時(shí)，可牽拉同側(cè)陰囊內(nèi)精索，此時(shí)可看到小橢圓形或者裂隙狀未閉的鞘狀突口，擠壓同側(cè)陰囊或腹股溝時(shí)可見內(nèi)環(huán)口鞘突管內(nèi)有少量液體或氣泡冒出，即可確定[6]。（2）在穿過輸精管時(shí)如遇到內(nèi)環(huán)口松弛、寬大的病例，可以用注射器向后腹膜注入少量生理鹽水使后腹膜向前浮起，以增加輸精管與后腹膜間隙，利于穿刺[7]，或者利用2 mm微型抓鉗在側(cè)腹壁穿刺進(jìn)入腹腔后提拉內(nèi)環(huán)口局部腹膜使之形成一定張力，以利于硬膜外穿刺針順利穿過輸精管，如僅憑穿刺針穿刺會(huì)造成跳躍、遺漏部分腹膜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組1例腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，考慮與患兒內(nèi)環(huán)口松弛、寬大，加上早期我們經(jīng)驗(yàn)不足穿刺時(shí)造成跳躍、遺漏部分腹膜有關(guān)，患兒復(fù)發(fā)6個(gè)月后再次用該方法治愈，無再次復(fù)發(fā)。（3）操作過程需仔細(xì)、輕柔，避免反復(fù)穿刺，盡可能一次成功，多次穿刺后內(nèi)環(huán)口附近腹膜容易滲血會(huì)影響視野，不利于辨清輸精管及精索血管的走向，容易誤傷，且多次穿刺易造成局部腹膜撕裂，可能導(dǎo)致術(shù)后鞘膜積液或者疝復(fù)發(fā)[8]，同時(shí)易造成腹股溝區(qū)或者陰囊血腫。本組1例腹股溝斜疝術(shù)后并發(fā)腹股溝區(qū)血腫，考慮與早期我們經(jīng)驗(yàn)不足反復(fù)穿刺造成局部精索血管損傷有關(guān)，經(jīng)加壓包扎及應(yīng)用止血藥物后治愈。（4）部分反復(fù)突出嵌頓的腹股溝斜疝患兒，腹股溝管內(nèi)環(huán)口局部疤痕增生，質(zhì)地較脆，穿刺時(shí)容易撕裂，此時(shí)可以繞過增生的疤痕，在更高的位置穿刺結(jié)扎內(nèi)環(huán)口腹膜。（5）穿刺時(shí)盡可能選擇薄弱、僅一層的腹膜，輸精管位于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)并走向盆底膀胱后方，腔鏡下均可明確觀察到，避免由其后方穿過，造成誤扎。（6）在遇到巨大腹股溝斜疝的患兒時(shí)，內(nèi)環(huán)口及腹股溝管松弛、寬大，此類患兒相對(duì)容易復(fù)發(fā)，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，可行雙重穿刺結(jié)扎，第一次穿刺后暫時(shí)不打結(jié)，待完成第二次穿刺成功后再打結(jié)。（7）對(duì)于鞘膜囊內(nèi)積液較多，陰囊張力大的患兒可以用注射器穿刺抽出積液，以減輕陰囊內(nèi)壓力，去除危害睪丸生長(zhǎng)發(fā)育的因素。（8）通過硬膜外穿刺針孔放置絲線時(shí)盡可能放置4號(hào)絲線，放置困難時(shí)可利用導(dǎo)尿管導(dǎo)絲輔助放置，該型號(hào)絲線粗細(xì)合適，打結(jié)時(shí)不易斷裂，亦不至于過粗、線結(jié)過大而導(dǎo)致線頭反應(yīng)。我科開展該項(xiàng)手術(shù)之初應(yīng)用7號(hào)絲線結(jié)扎，1例鞘膜積液患兒術(shù)后20天出現(xiàn)腹股溝區(qū)線頭反應(yīng)，1個(gè)月后拆除腹股溝區(qū)皮下結(jié)扎線后未見鞘膜積液復(fù)發(fā)，此后所有病例均更換為4號(hào)絲線，觀察隨訪均未再發(fā)生線頭反應(yīng)。

單孔腹腔鏡下治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)效果確切、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無需拆線、手術(shù)美觀、不留瘢痕。（2）利用腹腔鏡的放大作用，術(shù)中較傳統(tǒng)開放手術(shù)更易辨清細(xì)小的鞘狀突，且無需分離菲薄、細(xì)小的鞘狀突，同時(shí)腹腔鏡下能清楚辨別腹壁下血管、輸精管、髂外血管、精索血管等重要組織管道，避免誤傷。（3）可同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝或鞘膜積液，術(shù)中同時(shí)治療，避免二次手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低[9～11]。（4）手術(shù)無需過多耗材，對(duì)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，有腹腔鏡條件均可開展，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易學(xué)，腔鏡基礎(chǔ)稍差的基層醫(yī)院醫(yī)師通過學(xué)習(xí)亦容易掌握，可大規(guī)模普及開展。

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（收稿日期：2019-12-02 修回日期：2020-02-14）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科計(jì)20170511）

作者簡(jiǎn)介：唐海洲，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：小兒外科常見疾病臨床基礎(chǔ)與研究。E-mail：tanghaizhou55@163.com

通信作者：呂昌恒。E-mail：2548555497@qq.com

[本文引用格式]唐海洲，何昌景，楊迪，等.腹腔鏡下硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助治療小兒鞘膜積液和斜疝臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（4）：261-265.