王 羽，王文利，張曉東

1.廈門市第一醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361003；2.廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361028

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的臨床疾病，高頻超聲檢出率達(dá)19%～68%［1］，鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查中很常見的一種表現(xiàn)，不同類型的鈣化其發(fā)生率各不相同［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化與甲狀腺癌有一定的相關(guān)性，但鈣化的分類方法差異較大［3］，標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一［4］，本研究旨在探討甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的超聲分類表現(xiàn)及鈣化與病理組織學(xué)結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于2016年6月—2018年5月間廈門市第一醫(yī)院接收的手術(shù)治療491例甲狀腺患者的甲狀腺結(jié)節(jié)共665個(gè)，其中甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)261個(gè)，雙側(cè)結(jié)節(jié)398個(gè)，峽部結(jié)節(jié)6個(gè)；單發(fā)結(jié)節(jié)210個(gè)，多發(fā)結(jié)節(jié)455個(gè)。491例患者中男79例，女412例，年齡15～71歲，平均年齡（37.5±22.1）歲。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查（彩超檢查）顯示對(duì)應(yīng)結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)均行手術(shù)切除治療，術(shù)后均行病理組織學(xué)檢查，回顧性分析病理組織學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)前鈣化結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)及它們之間的關(guān)系。

1.2 儀器與方法

使用Toshiba Aplio 500型和GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7.5 MHz～12 MHz?；颊哐雠P位，采用直接法進(jìn)行甲狀腺彩色多普勒超聲掃查，按照廈門市甲狀腺超聲檢查規(guī)范指南（2016版）的要求留取甲狀腺結(jié)節(jié)的圖像，重點(diǎn)觀察記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)及結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的有無及其大小、數(shù)目、形態(tài)、分布、位置等，觀察雙側(cè)頸部淋巴結(jié)的聲像圖表現(xiàn)，注意淋巴結(jié)內(nèi)是否有鈣化及鈣化的聲像圖表現(xiàn)。

甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化根據(jù)聲像圖表現(xiàn)，參考Kobayashi K［5］的方法進(jìn)行改良分類，根據(jù)大小、形態(tài)、區(qū)域分為六種超聲類型：Ⅰ型：微鈣化（點(diǎn)狀＜1 mm）；Ⅱ型：小鈣化（斑點(diǎn)狀≥1 mm，＜2 mm）；Ⅲ型：不規(guī)則粗大鈣化（斑塊狀≥2 mm）；Ⅳ型：規(guī)則粗大鈣化（圓形、橢圓形、弧形或蛋殼樣≥2 mm）；Ⅴ型：實(shí)質(zhì)內(nèi)（非結(jié)節(jié)內(nèi)）微鈣化（＜1 mm）；Ⅵ型：混合型鈣化（Ⅰ型～Ⅳ型中兩種或者兩種以上類型）。

根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果，分析比較各種甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鈣化發(fā)生情況，對(duì)各種超聲類型的鈣化發(fā)生率進(jìn)行分析及比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較行Pearson χ2檢驗(yàn)，當(dāng)期望值小于10時(shí)采用Yates’連續(xù)校正法，期望值小于5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)各種病理組織學(xué)類型及鈣化超聲檢出結(jié)果

病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示665個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性439個(gè)（66.0%），惡性226個(gè)（34.0%）；473個(gè)結(jié)節(jié)（71.1%）無鈣化，192個(gè)結(jié)節(jié)（28.9%）有鈣化。有5個(gè)結(jié)節(jié)彩超檢查考慮為鈣化而病理學(xué)檢查未見鈣化，這5個(gè)結(jié)節(jié)彩超均表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲無聲影無“彗星尾”征，位于結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性區(qū)邊緣或囊實(shí)性交界處；有24個(gè)結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查提示有鈣化而彩超檢查未提示，彩超提示甲狀腺鈣化的敏感性為87.5%（168/192），特異性為98.9%（468/473）。不同病理組織學(xué)類型的鈣化檢查結(jié)果見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的超聲類型及在良惡性結(jié)節(jié)中鈣化發(fā)生率

良性結(jié)節(jié)中鈣化發(fā)生率為17.3%(76/439)，惡性結(jié)節(jié)中鈣化發(fā)生率為51.3%(116/226)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），可以認(rèn)為鈣化的發(fā)生率在惡性結(jié)節(jié)中比例較高。彩色多普勒超聲檢查顯示部分甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化呈多種類型混合出現(xiàn)，即Ⅵ型，此類結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)多為以III型為主的混合型結(jié)節(jié)，而惡性結(jié)節(jié)多為以Ⅰ型或Ⅱ型為主的混合型鈣化。不同鈣化類型的甲狀腺結(jié)節(jié)其良惡性比例情況見表2，表中可以看出Ⅰ型和Ⅱ型鈣化在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為Ⅰ型和Ⅱ型鈣化在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生率比較高（均P＜0.001），主要發(fā)生在甲狀腺乳頭狀癌中。

2.3 甲狀腺周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)鈣化超聲檢出結(jié)果

甲狀腺引流區(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。226個(gè)惡性結(jié)節(jié)患者有798個(gè)清掃淋巴結(jié)，其中有153個(gè)（19.2%）淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，在這153個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，Ⅰ型鈣化46個(gè)，Ⅱ型鈣化51個(gè)，Ⅲ型鈣化17個(gè)，Ⅵ型鈣化5個(gè)，未發(fā)現(xiàn)Ⅳ型鈣化，未發(fā)生鈣化的34個(gè)。

表2 不同甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化超聲類型甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

甲狀腺超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鈣化，甲狀腺結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)內(nèi)［5］均可見多種類型的鈣化，隨著超聲儀器的不斷發(fā)展進(jìn)步，超聲探頭的分辨力不斷提高，常規(guī)彩超檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的敏感性和特異性均較高［6-7］，本研究中其鈣化檢查的敏感性為87.5%，特異性為98.9%。由于較小的鈣化呈點(diǎn)狀，當(dāng)鈣化位于甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性邊界處或囊實(shí)性交界處，有時(shí)難以與甲狀腺膠質(zhì)囊腫形成的濃縮膠質(zhì)中無“彗星尾”征象的強(qiáng)回聲點(diǎn)鑒別，因此存在著一定的假陽性［8］，而當(dāng)強(qiáng)回聲點(diǎn)位于實(shí)質(zhì)部位時(shí)，鈣化的判斷往往不容易出錯(cuò)。甲狀腺疾病的病理學(xué)特征中，砂粒體是最受關(guān)注的鈣化結(jié)構(gòu)，存在于近50%的甲狀腺乳頭狀癌中［9］，砂粒體為微鈣化的重要病理基礎(chǔ)之一，在200倍的高倍鏡視野中，至少含有5個(gè)砂粒體才能構(gòu)成一枚超聲可見的微鈣化［10］，因此必然存在一定程度的病理組織學(xué)上的鈣化無法被超聲檢出，超聲檢出鈣化的敏感性必然也受其分辨力的影響［8，11］。

不同研究對(duì)于微鈣化的大小定義有所不同［12-13］，由于超聲波的分辨力限制，本研究將微鈣化定義為＜1 mm的難以測(cè)量的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，而將≥1 mm、＜2 mm可測(cè)量的最小分辨力定義為小鈣化，比較符合實(shí)際應(yīng)用情況，可能更方便于臨床描述［14-16］。2017美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）公布了關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)分類診斷的白皮書［3］，ACR TI-RADS從5個(gè)特征類別來給予甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)分，分值越高其惡性風(fēng)險(xiǎn)越大，其中在鈣化評(píng)分中分為4個(gè)級(jí)別評(píng)分分別為0分：無或大的彗星尾征；1分：粗鈣化；2分： 周邊鈣化；3分：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲［17-18］。本研究顯示了鈣化的發(fā)生率在惡性結(jié)節(jié)中比例較高，在更為詳盡鈣化分型中，提示微鈣化和小鈣化在惡性結(jié)節(jié)中發(fā)生率比較高，在較大鈣化中，鈣化的發(fā)生率在良惡性結(jié)節(jié)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這樣的結(jié)果在某種程度上與ACR TI-RADS白皮書中關(guān)于鈣化的評(píng)分方法是一致的。本研究尚無法評(píng)價(jià)粗鈣化和周邊鈣化在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率比較，這可能與本研究的樣本量比較小、資料沒有進(jìn)行隨機(jī)化研究有關(guān)，這有待于以后累積更大樣本量后再深入研究驗(yàn)證。

甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的確切機(jī)制尚不清楚，可能與甲狀腺癌的血管及纖維組織增生、鈣鹽沉積有關(guān)［19］，也可能是腫瘤本身分泌一些物質(zhì)如糖蛋白和黏多糖導(dǎo)致鈣化［9］，這與甲狀腺良性疾病形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化不同［9，20］，因此，甲狀腺鈣化對(duì)于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有重要臨床意義，其中甲狀腺砂粒體形成的微鈣化、小鈣化，是甲狀腺惡性腫瘤尤其是甲狀腺乳頭狀癌的特征性超聲表現(xiàn)之一。