賈靜，吳小梅，王金萍

留置導(dǎo)尿是常見的護(hù)理技術(shù)，是解除尿潴留、治療尿路疾病、觀察尿量的常用醫(yī)療手段。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(Catheter Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一[1]。CAUTI一旦發(fā)生，將導(dǎo)致醫(yī)療成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)。據(jù)調(diào)查，美國(guó)12%～16%的住院患者曾留置導(dǎo)尿管，而導(dǎo)尿管留置每增加1 d，CAUTI風(fēng)險(xiǎn)增加3%～7%[2-3]，當(dāng)留置時(shí)間超過30 d，菌尿癥發(fā)生率達(dá)100%。因此，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，最大程度減少不必要的導(dǎo)尿管留置，是預(yù)防CAUTI的主要策略[4]。有研究報(bào)道，護(hù)士對(duì)CAUTI預(yù)防認(rèn)知不足，對(duì)預(yù)防措施的依從性偏低，有必要改進(jìn)護(hù)理管理模式[5]。國(guó)外研究表明，由護(hù)理人員推動(dòng)的中斷留置導(dǎo)尿和膀胱超聲檢查結(jié)合間歇導(dǎo)尿的使用，可降低CAUTI的發(fā)生，如Alexaitis等[6]通過護(hù)士主導(dǎo)行為，每月CAUTI感染數(shù)量減少14.1%，CAUTI發(fā)生率降低20.5%；Fakie等[7]對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)尿管使用指征及每日尿管評(píng)估的教育干預(yù)，導(dǎo)尿管使用率從18.1%降到13.8%。為降低CAUTI的發(fā)生，本研究構(gòu)建并實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的留置導(dǎo)尿拔除模式，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用歷史對(duì)照研究，便利選擇本院老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科留置尿管患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入住病房>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置尿管前存在尿路感染；有腎盂腎炎、腎功能衰竭。2017年6～11月375例患者為對(duì)照組，2018年1～7月293例為干預(yù)組(征得患者及家屬同意，家屬簽署知情同意書)。對(duì)照組男199例，女176例；年齡50～78(64.6±16.1)歲。干預(yù)組男171例，女122例；年齡50～80(66.3±17.5)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組按照常規(guī)拔除導(dǎo)尿管，即醫(yī)生開具醫(yī)囑后護(hù)士拔管，干預(yù)組構(gòu)建護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除模式，具體包括以下措施。

1.2.1.1常規(guī)導(dǎo)尿管拔除的現(xiàn)狀調(diào)查 2017年12月，對(duì)老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科7個(gè)病區(qū)132名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，90%以上的護(hù)士不知曉留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，沒有接觸過膀胱掃描和間歇性導(dǎo)管插入相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；70%以上的護(hù)士不知道導(dǎo)尿管拔除后的替代方法。護(hù)士拔除尿管必須獲得醫(yī)囑；對(duì)尿管留置原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，約20%因?yàn)槟蜾罅簟?0%因?yàn)槟蚴Ы?。尿失禁留置尿管的主要原因是預(yù)防失禁性皮炎或尿路感染，方便照護(hù)，家屬不愿意拔除等。

1.2.1.2護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除模式構(gòu)建 ①成立項(xiàng)目組。由護(hù)理部牽頭，院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與醫(yī)務(wù)處及院感科等多部門協(xié)作溝通，成立項(xiàng)目小組。組長(zhǎng)由護(hù)理部副主任承擔(dān)，獲得國(guó)際造口治療師資質(zhì)的2名傷口造口失禁專科護(hù)士分別擔(dān)任副組長(zhǎng)及秘書，神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科7個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)及科室傷口造口失禁學(xué)組成員、醫(yī)院感染監(jiān)控員為組員，共23人。其中，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師10人，護(hù)師4人，主治醫(yī)師5人。院感科主任作為項(xiàng)目顧問參與整個(gè)項(xiàng)目。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)，科室護(hù)士與醫(yī)生、院感監(jiān)控員共同實(shí)施項(xiàng)目及反饋意見。②制定護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除流程。參考國(guó)內(nèi)外指南[8-10]及文獻(xiàn)[5]制定留置導(dǎo)尿適應(yīng)證和導(dǎo)尿管拔除護(hù)理方案。適應(yīng)證包括急性尿潴留/尿道梗阻；危重患者尿量的精確測(cè)量；有選擇性的外科圍手術(shù)期置管；輔助Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)會(huì)陰和骶部皮膚受損的失禁患者傷口護(hù)理；臨終關(guān)懷/安慰/姑息治療；外傷/術(shù)后，下肢手術(shù)或外傷需要固定；急性劇烈疼痛患者。導(dǎo)尿管拔除護(hù)理方案包括基于標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管停用、膀胱掃描儀測(cè)定、間歇性導(dǎo)尿等替代方法等。并建立護(hù)士主導(dǎo)的留置導(dǎo)尿拔除護(hù)理流程圖，包括每日評(píng)估、留置導(dǎo)尿拔除后的替代方案，見圖1。

1.2.1.3護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除實(shí)施方法 責(zé)任護(hù)士每天接班后2 h內(nèi)評(píng)估患者繼續(xù)留置導(dǎo)尿的必要性，對(duì)留置導(dǎo)尿的合理置管原因及不合理置管原因進(jìn)行勾選，如不符合適應(yīng)證，N2級(jí)以上護(hù)士可以直接拔除導(dǎo)尿管，N0及N1級(jí)護(hù)士需匯報(bào)責(zé)任組長(zhǎng)，共同評(píng)估后拔除。尿管拔除后落實(shí)留置導(dǎo)尿替代方案。①失禁患者。對(duì)膀胱殘余尿量<100 mL、無(wú)膀胱高壓的失禁患者，根據(jù)情況選擇外接尿液引流裝置，如接尿器、體外導(dǎo)尿管(尿套)等；也可以選擇尿褲、尿墊等吸收性失禁用品，根據(jù)失禁量定時(shí)更換；加強(qiáng)會(huì)陰部皮膚觀察，做好失禁性皮炎及壓力性損傷的預(yù)防。因認(rèn)知受損或活動(dòng)障礙等原因?qū)е履蚴Ы幕颊撸谑Ы芾淼耐瑫r(shí)進(jìn)行如廁訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士觀察患者排尿頻率、排尿量、失禁時(shí)間、失禁量等，掌握失禁規(guī)律；定時(shí)飲水，盡量在患者失禁之前提醒排尿，營(yíng)造舒適的排尿環(huán)境。②尿潴留患者。膀胱殘余尿量>100 mL，下尿路無(wú)嚴(yán)重梗阻，根據(jù)殘余尿量實(shí)施間歇導(dǎo)尿，一般每天4～6次；制定飲水計(jì)劃，每2小時(shí)1次，每次200 mL，臨睡前3 h不飲水，保證夜間不導(dǎo)尿。

1.2.1.4質(zhì)量控制 實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的尿管拔除模式前，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行留置導(dǎo)尿適應(yīng)證、尿管拔除后替代方案使用等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，確保護(hù)士掌握實(shí)施方案和流程。實(shí)施初期，要求責(zé)任護(hù)士每天與管床醫(yī)生溝通，項(xiàng)目小組成員每周分別參與科室討論，回顧拔除導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)及替代方案落實(shí)是否正確，每月召開項(xiàng)目小組會(huì)議，將各科留置尿管的數(shù)據(jù)、改進(jìn)現(xiàn)狀進(jìn)行共享，院感科在會(huì)議上將各科CAUTI現(xiàn)狀進(jìn)行反饋。

圖1 護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除護(hù)理流程圖

1.2.2評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)兩組尿管使用量、不合理使用率(即不符合留置導(dǎo)尿適應(yīng)證而尿管未拔除)、尿管留置時(shí)間及CAUTI發(fā)生率。CAUTI采用《醫(yī)院感染管理辦法》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組通過查閱病歷資料進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除模式可提高護(hù)理質(zhì)量 研究顯示，25%～47%的留置導(dǎo)尿沒有必要[12]。本研究在現(xiàn)狀調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，臨床留置導(dǎo)尿的原因多數(shù)為失禁護(hù)理工作量大，或擔(dān)心失禁造成會(huì)陰部皮膚損傷。留置導(dǎo)尿隨時(shí)間延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)每日遞增。應(yīng)用留置導(dǎo)尿預(yù)警護(hù)理模式，可減少以往臨床護(hù)理的被動(dòng)性與盲目性，提高護(hù)理效率[13]。本研究構(gòu)建并實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的尿管拔除模式，護(hù)理方案依據(jù)最新指南制定，通過建章立制、培訓(xùn)、臨床應(yīng)用等步驟逐步完善，通過專項(xiàng)培訓(xùn)，護(hù)士掌握導(dǎo)尿管使用適應(yīng)證，明確不能因?yàn)樽o(hù)理人力資源不足或因?yàn)榕曰颊呤Ыo(hù)理有困難而放棄循證原則，對(duì)尿失禁和尿潴留的處理能力得到改善。另一方面，團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力更迅速，有效監(jiān)控和把握患者情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)干預(yù)。同時(shí)，護(hù)士在醫(yī)護(hù)患溝通中起到很好的橋梁作用，積極為患者選擇更適合的護(hù)理方案，醫(yī)生愿意授權(quán)，提高導(dǎo)尿管使用合理性，從而顯著縮短尿管留置時(shí)間，降低尿管不合理使用率和CAUTI發(fā)生率(均P<0.01)，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2實(shí)施中存在的問題 整個(gè)項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，有不同的阻力。來(lái)自護(hù)士的阻力：尤其是一線責(zé)任護(hù)士，每日評(píng)估、替代方案實(shí)施、皮膚并發(fā)癥預(yù)防等花費(fèi)較多時(shí)間和精力。來(lái)自醫(yī)生的阻力：部分醫(yī)生不能接受護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)囑而拔管。來(lái)自患者和家屬的阻力：留置導(dǎo)尿管簡(jiǎn)單易行，皮膚問題少，使用替代方案還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)壓力，如自行購(gòu)買紙尿褲等。因此，項(xiàng)目開始實(shí)施時(shí)就應(yīng)著眼于建立良好的醫(yī)護(hù)患溝通渠道，讓醫(yī)生、患者和家屬理解長(zhǎng)期置管帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，階段性總結(jié)實(shí)施效果，從而使其支持項(xiàng)目開展。

4 小結(jié)

護(hù)士主導(dǎo)的尿管拔除改善了留置導(dǎo)尿患者的護(hù)理結(jié)局，是護(hù)理走向?qū)I(yè)化、規(guī)范化的初步實(shí)踐。但該模式對(duì)責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力、臨床綜合判斷力、思辨能力提出了更高的要求，是擴(kuò)大護(hù)理實(shí)踐范圍和賦予專業(yè)護(hù)士更大的自主權(quán)的一種嘗試。盡管存在爭(zhēng)議，但希望有更多研究來(lái)確定護(hù)士主導(dǎo)的尿管拔除模式的可行性和安全性。