俞文馨

【摘 要】總結1例頸動脈夾層動脈瘤切除術合并腸系膜上動脈狹窄的護理經(jīng)驗。護理重點是嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)術后的并發(fā)癥，結合多學科優(yōu)勢給予藥物、營養(yǎng)和心理支持，康復指導。經(jīng)治療及護理，本例患者病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)鞏固康復治療。

【關鍵詞】頸動脈夾層動脈瘤;腸系膜上動脈狹窄;護理

【中圖分類號】R236【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）09--01

頸部動脈夾層（cervicocerebral artey dissection，CAD）是指頸部動脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫，繼而引發(fā)狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，動脈瘤型夾層以管壁顯著擴張為主要特點，CAD發(fā)生率為（2.6～3）/10萬人，盡管發(fā)生率較低，但占青中年缺血性卒中病因的10%-25%[1]。其臨床表現(xiàn)可以包括以下癥狀中的一種或幾種，如頭痛、頸痛、霍納氏綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱神經(jīng)麻痹和腦缺血。本科室2018年4月9日收治1例頸內動脈夾層動脈瘤切除術合并腸系膜上動脈狹窄患者，住院時間46天，3個月回訪，恢復良好，現(xiàn)將其護理體會報道如下：

1 病歷介紹

患者，男性，61歲，公務員退休，因“發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層動脈瘤4月，頭疼、消瘦3月”于2018年4月9日入院。入院查體：意識清楚，精神可，四肢肌力肌張力正常，左側巴賓斯基征陽性。妻子白血病臨終階段，住院治療中，育有一子。2017年12月突發(fā)左側腦梗死，溶栓治療后未遺留后遺癥，當時發(fā)現(xiàn)左側頸總動脈分叉段-頸內起始段夾層動脈瘤樣伴腔內血栓形成，阿司匹林和波立維口服雙抗治療4個月期間，患者訴左側后枕部陣發(fā)性疼痛，發(fā)作頻率及時間不定，睡眠障礙，胃納差體重減輕13斤，便秘。4月10日查頸部CT動脈造影（computed tomography angiography，CTA）：左側頸內動脈起始段動脈瘤形成，內見小夾層，較2017-12-29）瘤體略縮小，夾層較前片明顯，右側頸內動脈顱外段動脈夾層，雙側頸內動脈起始段局限非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。頸部血管彩色超聲檢查示：左側頸內動脈起始段假性動脈瘤形成考慮。4月19日頸動脈斑塊磁共振增強掃描：左側頸內動脈近端迂曲折疊，局部有孔型伴動脈瘤形成，右側頸內動脈頸段遠端迂曲折疊，雙側頸內動脈起始段斑塊?？剖医M織2次多學科疑難病例討論后，4月21日由北京神經(jīng)內科焦力群主任行“左側頸內動脈動脈瘤切除+血管重建術”，術中切除動脈瘤后，動脈血管條件差，仍有夾層存在，無法嚴密吻合，嘗試多次吻合后仍有出血，改行“頸內動脈結扎術，”術后于腦科重癥監(jiān)護室加強監(jiān)護，期間出現(xiàn)一過性顱內低灌注和白蛋白過敏性休克。病情穩(wěn)定后4月23日轉回普通病房，患者術后有聲音嘶啞、進食嗆咳，左側頸部傷口周圍皮膚有麻木感，右側肢體乏力，反復出現(xiàn)腹痛，解痙治療無效，鎮(zhèn)痛有效，康復科，針灸科，耳鼻喉科，血管外科等科室聯(lián)合治療，2018年4年25日行全腹部增強CT+腹主動脈成像提示：腹主動脈末端-左側髂總動脈-左側髂內動脈夾層動脈瘤，右側髂動脈瘤樣擴張，右側髂外動脈附壁栓子考慮，左腎動脈小動脈瘤，立即予禁食，鎮(zhèn)痛，解痙，腸外營養(yǎng)治療，腹痛逐漸消失，后逐漸開放半流飲食，患者不愿行介入治療，繼續(xù)藥物治療。2018年05月21日復查全腹部增強CT+腹主動脈成像提示：腹主動脈末端-左側髂總動脈-左側髂內動脈夾層動脈瘤，右側髂動脈瘤樣擴張，右側髂外動脈附壁血栓考慮，附壁血栓減少?；颊咴谛g后3個月復查，聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部麻木癥狀有所改善，無明顯腹部不適體征，恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：患者因4月前有左側腦梗史，又有左后枕部疼痛不適，醫(yī)生術前談話，告知手術風險較大后，病人內心恐懼增加，情緒悲觀，心系家人，患者的心理恐懼和焦慮是造成手術過程中風險性因素增高的原因之一[2]。醫(yī)護人員及早與患者溝通，用誠懇的語言和患者建立良好的護患關系，主動解釋患者病情變化、檢查結果，詳細的說明患者目前的病情以及手術的必要性，以及此類疾病的治療、護理及預后，講解一些手術成功的病例，用正確的人生觀感染患者，消除患者不良的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。隨時指導患者積極適應周邊環(huán)境、人員等，使患者感受到護理人員的真誠和關愛，同時做好患者家屬的心理疏導工作，配合治療和護理，使患者獲得家庭支持增強信心。

2.1.2 飲食護理：患者既往有冠脈粥樣硬化，體重下降過快，護士做好飲食宣教，請營養(yǎng)科會診，制定個性化飲食，選擇低鹽、易消化、高蛋白、清淡，富含維生素的食物，忌生冷、辛辣刺激性食物。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情變化：嚴密監(jiān)測意識、生命體征、瞳孔及感覺變化，每小時測血壓、脈搏、呼吸?；颊咴谥匕Y監(jiān)護期間發(fā)生過顱內低灌注，患者返回病房后血壓偏低，波動在93-120/65-78mmHg，為保證健側腦供血充足，醫(yī)囑予重酒石酸去甲腎上腺素將血壓維持在160/80-90mmHg，不可過高，避免顱內出血;也不可過低，避免腦血管痙攣，引起腦缺血梗塞[3]。

2.2.2 預防深靜脈血栓形成：患者頸動脈、腸系膜上動脈多處夾層伴血栓形成，一旦栓子脫落，易引起肺栓塞、猝死等嚴重后果，因此如何預防尤為重要。指導患者可進行簡單的肌肉收縮鍛煉，并輔助下肢靜脈泵的治療[4]。護士密切觀察患者肢體溫度、感覺、顏色、血液循環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)障礙、肢端皮膚出現(xiàn)花斑蒼白、皮膚溫度較對側低，并出現(xiàn)疼痛、麻木、動脈搏動減弱或消失，應警惕動脈缺血、動脈栓塞，要及時報告醫(yī)生并查明原因，及時做出處理。

2.2.3 術后營養(yǎng)支持：患者有較為嚴重的便秘史，體重明顯下降，術后因腸系膜上動脈狹窄，進餐后腹痛明顯，內心焦慮進而恐懼進食，長期發(fā)展下去將會導致病人消瘦，營養(yǎng)不良的癥狀加重，遵醫(yī)囑禁食，保持腸道通暢，增加腸外營養(yǎng)，保證病人有充足的能量攝入。腹痛情況好轉后逐漸開放半流飲食，百普力口服，囑患者少吃纖維素含量高的食物，未再有明顯腹痛。

2.2.4 心理護理：患者病情復雜多變，經(jīng)歷多次高風險手術后，術后并發(fā)癥嚴重，術后康復時間較長，焦慮心情影響正常生活，醫(yī)護人員給予正確的康復指導，幫助患者樹立信心，教會患者肢體、語言等康復訓練方法，要循序漸進，由簡到難，堅持訓練。使患者能夠以平和的心態(tài)面對現(xiàn)實，告知患者良好的心理狀態(tài)可對病情康復起到積極的促進作用。

2.3 出院指導

本例患者全身動脈條件復雜，多處動脈夾層本伴血栓形成，不愿進行介入治療，需長期服用抗血小板聚集和擴血管藥物治療?？寡“寰奂冗粮窭祝⑺酒チ值人幬颷5];擴血管治療可解除動脈痙攣，改善腸管血運，緩解疼痛。向病人講解服藥的重要性，指導病人按時、按量服藥。同時要教會病人學會自我觀察如有出血傾向及時就醫(yī)。指導患者生活要有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，告知患者腦血管病的發(fā)病先兆，如有不適及時就診。

3 討論

本例患者在圍手術期并發(fā)腸系膜上動脈狹窄，術后護理質量的高低直接影響到患者的術后康復效果[6]，護理的關鍵除了做好術后各種并發(fā)癥的護理，還需護士有豐富的知識，在治療過程中耐心、細致評估病情變化，及時反饋，聯(lián)合康復、多方位全面的護理 ;根據(jù)病人受傷前的社會角色不同，采取不同的心理護理措施，溝通時以疏導為主，與患者建立共同參與型護理;加強出院指導，以促進患者康復。

參考文獻

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