李斯琪 魏來

摘要：隨著中國(guó)人口老齡化程度的加深，“老年病”“失能”“半失能”已經(jīng)成為老年生活的“常態(tài)”，維持老年人健康的醫(yī)養(yǎng)需求也隨之?dāng)U大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。我們通過實(shí)地調(diào)研，文獻(xiàn)分析等方法，以長(zhǎng)春市典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，分析了目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中引入醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，指出其在運(yùn)行過程中存在著醫(yī)療資源引入?yún)T乏、醫(yī)療資源引入后被閑置等不適度性的問題，而其根本原因是欠缺了對(duì)機(jī)構(gòu)中老年人特定的迫切的醫(yī)療需求的關(guān)注和滿足，針對(duì)上述問題，提出了通過社會(huì)調(diào)查的方式來了解老年人醫(yī)療需求而進(jìn)一步去探尋如何圍繞老年人的需求導(dǎo)向適度地向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;需求;適度性

一、引言

當(dāng)下，中國(guó)人口老齡化程度日益加深，人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，維持老年人健康的醫(yī)養(yǎng)需求也隨之?dāng)U大。據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年，中國(guó)將有超過4200萬失能老人和超過2900萬80歲以上老年人，合計(jì)約占老年人口總數(shù)的30%。同時(shí)我國(guó)老年人健康狀況也十分堪憂，60歲以上老年人的余壽中有三分之二的時(shí)間處于“帶病”狀態(tài)，但是據(jù)調(diào)查每年因病死亡的老年人中，可以通過預(yù)防性的干預(yù)和治療手段來避免的死因比例高達(dá)40%，可以通過提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量規(guī)避的死因比例則占10%-15%。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)運(yùn)而生。

而我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合起步較晚，隨著近幾年我國(guó)老齡化的加劇，國(guó)內(nèi)逐漸有學(xué)者開始研究醫(yī)養(yǎng)融合，主要集中在對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合在試點(diǎn)實(shí)踐存在問題、取得成效、相應(yīng)對(duì)策等方面。首先，學(xué)術(shù)界的學(xué)者通常將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分為四種模式，將醫(yī)療資源引入到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中是其中之一（例如以長(zhǎng)沙第一福利院、青島福山養(yǎng)老公寓），其次根據(jù)試點(diǎn)，他們對(duì)此種模式宏觀上進(jìn)行了利弊比較，他們認(rèn)為因?yàn)槔夏耆耍ㄓ绕涫鞘馨胧芾先耍Р∩嫫谳^長(zhǎng)，并且這些有失能半失能老人的家庭選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的首要標(biāo)準(zhǔn)是機(jī)構(gòu)是否提供醫(yī)療服務(wù)，所以此種模式對(duì)于失能半失能老人來說是最好的選擇。但與此同時(shí)，學(xué)者們認(rèn)為這種模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和不同級(jí)別的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本就存在較大差距，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩極分化： 高端機(jī)構(gòu)有能力開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是只能滿足小部分經(jīng)濟(jì)條件好的老人需求，中低端機(jī)構(gòu)沒有能力開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有醫(yī)療需求的老人無法獲得有效的醫(yī)護(hù)服務(wù)，難以促進(jìn)其健康水平的提升。

經(jīng)過本課題研究對(duì)長(zhǎng)春市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的試調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這些試點(diǎn)機(jī)構(gòu)有政府的資助以及第三方組織的支持，但是并沒有真正做到將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有效的融合，沒有建立起滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老兩種需求的雙重相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，而只是停留在有簡(jiǎn)單針對(duì)突發(fā)心梗的急救措施上;同時(shí)，我們根據(jù)與機(jī)構(gòu)談話和文獻(xiàn)綜合分析，養(yǎng)中有醫(yī)模式會(huì)造成以上學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩極分化現(xiàn)象，但其實(shí)這主要是醫(yī)療資源引入不適度而引起的成本增高所造成的。所以通過社會(huì)調(diào)查，關(guān)注老年人醫(yī)療需求，并進(jìn)一步根據(jù)需求導(dǎo)向適度地向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展有重要的參考意義。

二、資料與方法

1.調(diào)查對(duì)象。選取長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)、二道區(qū)、綠園區(qū)（三個(gè)區(qū)為各個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中區(qū)域）選取十家定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查，

2.調(diào)查方法。通過聽取匯報(bào)、交流座談、查閱資料和實(shí)地查看等方式進(jìn)行調(diào)查。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。統(tǒng)計(jì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住價(jià)格、床位數(shù)、入住人數(shù)、失能和半失能老年人 數(shù)，醫(yī)護(hù)人員人數(shù)、醫(yī)生巡診頻次、康復(fù)訓(xùn)練頻次、藥品室/醫(yī)療室規(guī)模。

三、結(jié)果

以醫(yī)療規(guī)模為依據(jù)，選取6個(gè)具有代表性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為典型案例分析。

四、分析

（一）入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人的醫(yī)療需求以及醫(yī)療資源引入的現(xiàn)狀

1.老年人的醫(yī)療需求。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國(guó)60周歲及以上人口接近2.5億人，約占總?cè)丝诘?7.9%;其中65周歲及以上人口超過1.6億人，約占總?cè)丝诘?1.9%;高齡、空巢老人增多，失能、半失能的老人超過4000萬人。老年人因?yàn)槟挲g的增長(zhǎng)，生理機(jī)能和臟器器官功能逐步退化，而因其社會(huì)角色、生理機(jī)制以及自身心理因素等的影響，會(huì)使其不同程度地產(chǎn)生安全感缺失、自卑、孤獨(dú)、空虛等癥狀，患病率與普通人群相比顯著較高，由此帶來其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的日益增加。而通過我們對(duì)長(zhǎng)春市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)分析和實(shí)地調(diào)研也發(fā)現(xiàn)了一些問題。機(jī)構(gòu)中的老人們選擇居住在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的原因大都是生活無法自理，子女沒有時(shí)間照顧，希望身體狀況得到長(zhǎng)期監(jiān)控如訪問的老人所說由于家里沒有人，子女們都上班了，無法專心全面的照顧自己的身體，所以老人們大都期望養(yǎng)老院能夠滿足其基本的醫(yī)療需求，其認(rèn)為對(duì)于基本高發(fā)病的診治例如基本的打針吃藥，對(duì)于疾病的預(yù)防例如定時(shí)測(cè)量血壓等措施都是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該具有的最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)措施。還有部分老人希望能在機(jī)構(gòu)里為他們治療?？菩约膊『吐圆〉墓芾怼?jù)調(diào)查，在我國(guó)老年群體高發(fā)病種前七位是高血壓，腦卒中（后遺癥），糖尿病，心臟病，癡呆，骨折后遺癥，惡性腫瘤，而失能老人和半失能老人的身體狀況是長(zhǎng)期臥床同時(shí)患以上高發(fā)的慢性病為主，高發(fā)的慢性病又以心腦血管疾病居多，心腦血管疾病具有高病發(fā)率高致殘率高死亡率，而長(zhǎng)春也不例外。而對(duì)于一些失能半失能的老人，康復(fù)保健對(duì)他們也是十分重要的醫(yī)療需求，需要專門的康復(fù)室或保健室由專業(yè)的康復(fù)師引導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)治療。根據(jù)其他文獻(xiàn)資料得知，老人們還會(huì)有這樣一些需求“有些老人忘性大，服藥依從性不高，還期望護(hù)士可以監(jiān)督自己服藥的整個(gè)過程。有些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院不配藥，老人生病時(shí)存在不能及時(shí)服藥的情況，故老人希望在養(yǎng)老院就能配藥。而對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中配備的醫(yī)療服務(wù)人員，老人們則希望增加醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員的數(shù)量，使自己得到更好的護(hù)理?！边@在我們的調(diào)研中也都有所體現(xiàn)。因此可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能半失能老人的醫(yī)療需求主要就在于疾病的預(yù)防以及高發(fā)病的診治和康復(fù)保健。

2.長(zhǎng)春市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源引入的現(xiàn)狀。在調(diào)研中我們主要圍繞機(jī)構(gòu)中醫(yī)療資源的配備和使用情況展開訪問調(diào)查，以及和機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人對(duì)于目前亟待引入的醫(yī)療資源的探討，在此總結(jié)目前長(zhǎng)春市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)療資源引入的現(xiàn)狀。我們發(fā)現(xiàn)大部分機(jī)構(gòu)是通過自設(shè)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等方式提供醫(yī)療資源和服務(wù)， 首先在醫(yī)療資源的配備上，第一，并不是所有的機(jī)構(gòu)都配備專門的醫(yī)務(wù)室，而對(duì)于配備醫(yī)務(wù)室的機(jī)構(gòu)經(jīng)過我們的實(shí)地參觀發(fā)現(xiàn)里面大都存放了老人們的病例檔案和由家屬購(gòu)買或者從機(jī)構(gòu)買入的日常需要服用的藥品，對(duì)于一些常見病的診療例如日常的感冒發(fā)燒，機(jī)構(gòu)會(huì)有基本的藥品器材給老人打針用藥，但當(dāng)面臨突發(fā)情況需要急救治療時(shí)，絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)會(huì)第一時(shí)間通知家屬送并往就近的正規(guī)醫(yī)院。第二，對(duì)于慢性病的管理，像是高血壓和心腦血管疾病都屬于老人中較大概率發(fā)生的慢性疾病，機(jī)構(gòu)也會(huì)儲(chǔ)備一些針對(duì)這些慢性疾病的藥物和治療措施但是種類較少例如心電儀掃描儀并不齊全而且也不具備長(zhǎng)期治療的條件。第三，在康復(fù)保健方面，目前是絕大部分機(jī)構(gòu)面臨的問題之一，機(jī)構(gòu)配備的器械空間不足，沒有專門的康復(fù)室為老人們提供治療。第四，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人員的配備方面，每家機(jī)構(gòu)大多只配備一名醫(yī)生，兩三名護(hù)士，若干護(hù)理員，造成老年護(hù)理人員工作強(qiáng)度大，由于薪酬待遇標(biāo)準(zhǔn)低、職業(yè)晉升空間狹窄、就業(yè)吸引力不高，等原因機(jī)構(gòu)內(nèi)的專業(yè)人才極其緊缺，這就很難為老人提供全面專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。其次在關(guān)于醫(yī)療資源的使用情況上我們還發(fā)現(xiàn)一些機(jī)構(gòu)雖然本身具有能夠使用的設(shè)備或器械，但是使用率并不高，這就造成醫(yī)療資源被閑置的問題同樣亟待解決。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源引入存在的問題及分析

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療資源引入存在的問題是供需失衡，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)不同的方面：

1.醫(yī)療資源引入?yún)T乏。（1）醫(yī)療資源設(shè)備不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備輔助專業(yè)醫(yī)療人才完成老人高發(fā)疾病的預(yù)防檢測(cè)和康復(fù)保健工作，應(yīng)是支持醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。而被調(diào)查的長(zhǎng)春市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，較多的機(jī)構(gòu)所配備的醫(yī)療設(shè)備是急救箱和中小型的簡(jiǎn)單儀器，例如血壓測(cè)量?jī)x器，心電儀器，所需藥品由家屬自備存放在機(jī)構(gòu)中，由機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員管理和輔助老人使用。因此更多的疾病預(yù)防與康復(fù)保健的事務(wù)責(zé)任則由老人及其家屬承擔(dān)，這種現(xiàn)狀會(huì)導(dǎo)致幾種弊端：首先養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多地理位置較偏僻，大多老人不愿意花費(fèi)路途時(shí)間而選擇不檢查不治療，嚴(yán)重影響了老人的生活質(zhì)量，其次家屬和老人在選擇醫(yī)院時(shí)候會(huì)有擇優(yōu)心理，不利于醫(yī)療資源的有效使用。（2）醫(yī)療專業(yè)人才引進(jìn)存在問題。在調(diào)查過程中，機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人才主要有以下幾個(gè)特征：一、具有處方權(quán)的醫(yī)生是某醫(yī)院退休醫(yī)生。二、護(hù)士年齡普遍偏小。三、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)規(guī)模與入住規(guī)模比較小。進(jìn)一步分析會(huì)發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)春市各機(jī)構(gòu)普遍存在的問題是醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)偏低或者數(shù)量不足。事實(shí)上，醫(yī)護(hù)人員的規(guī)模和程度決定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的程度，在維持老年人的健康生活有著不可或缺的地位。（3）支持資源引進(jìn)的資金匱乏。據(jù)調(diào)查，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金來源養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金來源主要來源于兩個(gè)方面：一是入住老人的繳費(fèi)，二是政府政策支持，主要表現(xiàn)為政府補(bǔ)貼，據(jù)機(jī)構(gòu)的管理者描述，政府補(bǔ)貼后會(huì)降低老人的入住價(jià)格，如要引入醫(yī)療資源，則要求機(jī)構(gòu)從利潤(rùn)中出錢，資金來源較為單一對(duì)于機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)力支撐，機(jī)構(gòu)的最終選擇會(huì)是不引入，少引入，或者引入后提升老人入住價(jià)格。

2.醫(yī)療資源引入后被閑置。此類問題主要存在于價(jià)格偏高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)中，被閑置現(xiàn)象主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：一是機(jī)構(gòu)中醫(yī)療設(shè)備配備齊全，包括日常檢查儀器、康復(fù)保健器械、急救物品等，聘用專業(yè)的康復(fù)師制定器材使用計(jì)劃，但是器材利用率很低。二是較為專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)日常檢查老人健康狀況的頻次很低，一般是老人成為主動(dòng)方去咨詢醫(yī)療人員來滿足醫(yī)療需求。針對(duì)以上問題，我們發(fā)現(xiàn)問題的根源在于未關(guān)注機(jī)構(gòu)中老人的醫(yī)療需求。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人的醫(yī)療需求未被充分的了解。首先，失能半失能老人本身可能沒有主動(dòng)與機(jī)構(gòu)溝通自己特定需求的意識(shí)，根據(jù)心理學(xué)對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究，老年人會(huì)出現(xiàn)返老還童現(xiàn)象，在這種情況下，失能半失能老人可能只會(huì)宣泄不滿情緒，而不會(huì)明確表達(dá)自己特定的需求;其次，失能半失能老人的家庭（尤其是子女）可能由于工作，時(shí)間精力等原因，忽略了對(duì)老人的了解和陪伴;同時(shí)，機(jī)構(gòu)又沒有充分掌握老人之前的病況和身體狀況（例如健康檔案），以上多種因素導(dǎo)致家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甚至是社會(huì)層面上沒有對(duì)老年人特定的醫(yī)療需求所充分的了解，所以導(dǎo)致機(jī)構(gòu)本身可能沒有認(rèn)識(shí)到引入醫(yī)療資源的適度性的必要，同時(shí)又得不到社會(huì)層面（主要是政府）上資金的支持。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人醫(yī)療需求未被細(xì)化記錄和滿足。老年群體病發(fā)率高且病種復(fù)雜，對(duì)應(yīng)也就有龐大和特定的醫(yī)療需求，同時(shí)不同機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老人的主要疾病也因?yàn)榈赜颦h(huán)境而不同，所以細(xì)化記錄醫(yī)療需求工作需要落實(shí)。但是根據(jù)醫(yī)療資源閑置的狀況：機(jī)構(gòu)內(nèi)缺乏專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的支撐去把入住老人的醫(yī)療需求細(xì)化記錄，同時(shí)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)也缺乏具體的日程安排和監(jiān)督機(jī)制保證不同病種的老人的健康咨詢，健康保健等服務(wù)，導(dǎo)致閑置的現(xiàn)狀。

五、建議

經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)和分析思考，我們想通過圍繞老年人的需求導(dǎo)向探討如何適度地向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療資源并給出了以下幾條建議：首先政府應(yīng)建立適度的政策法規(guī)，政策法規(guī)是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)和保障，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合立法工作，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu);完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老金制度，建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式法律制度，通過政府購(gòu)買服務(wù)方式， 不斷激發(fā)社會(huì)力量大力扶持照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展， 向機(jī)構(gòu)定期發(fā)放照護(hù)補(bǔ)貼;引導(dǎo)和支持醫(yī)學(xué)院校加快老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，建立專業(yè)人員培養(yǎng)體系。其次加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)相關(guān)專業(yè)人才，提供人力支持。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才的缺乏是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的短板，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展，人才建設(shè)尤為重要。政府應(yīng)積極支持鼓勵(lì)醫(yī)科類大學(xué)擴(kuò)大規(guī)模培養(yǎng)老年專職醫(yī)生和老年護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍，院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理等專業(yè)，通過選送培訓(xùn)、定向委培等形式，加大培養(yǎng)力度;同時(shí)也要加強(qiáng)在職人員的醫(yī)務(wù)培訓(xùn)，提高自身能力水平，鼓勵(lì)各專業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展診療性健康服務(wù);對(duì)從業(yè)人員建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，逐步提高從業(yè)醫(yī)護(hù)人員的工資水平、職業(yè)待遇，穩(wěn)定養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍。最后拓寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的籌資渠道，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以支持老人長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用。對(duì)此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在社會(huì)全面推廣是非常重要的。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可以依據(jù)照護(hù)需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付、質(zhì)量評(píng)價(jià)、協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等問題，保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行科學(xué)有序，為長(zhǎng)期失能老年人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金保障。

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