曾智鵬 郝麗 王艷 王娟 張瑋揚(yáng) 王瑜 趙小蘭 王正珍

1 北京體育大學(xué)（北京100084）

2 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（南昌330006）

3 中國人民解放軍第910醫(yī)院健康管理中心（福建362000）

4 重慶頤和健康管理中心（重慶400038）

脂肪性肝病（fatty liver disease，F(xiàn)LD）是一種由環(huán)境、遺傳等多種因素引起肝損傷，并以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪堆積為特點(diǎn)的臨床綜合征，它被視作2l 世紀(jì)全球最重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。根據(jù)病因?qū)W，將FLD分為非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）和酒精性肝?。╝lcoholic hepatitis disease，ALD）以及特殊原因脂肪肝，其中NAFLD 占絕大部分[2]。現(xiàn)階段，在美國及歐洲等西方發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，NAFLD 的患病率在20%～50%之間[3]。同時(shí)NAFLD 在我國的患病率也呈逐年上升趨勢，目前普通成年人NAFLD患病率為20%～30%，其中15%左右為非酒精性脂肪性肝炎，后者10年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為20%，而脂肪性肝硬化轉(zhuǎn)化為原發(fā)性肝細(xì)胞癌等的概率為35%左右[4]。眾多研究已經(jīng)證實(shí)，NAFLD 是導(dǎo)致胰島素抵抗、代謝綜合征和心血管疾病等一系列慢性非傳染性疾病的獨(dú)立預(yù)測因子之一[1]。

2017年，美國肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases）發(fā)布了關(guān)于NAFLD 的最新版診療指南，該指南從公共衛(wèi)生角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)體力活動(dòng)是NAFLD防控及輔助治療的重要措施[5]。體力活動(dòng)可以降低胰島素抵抗、轉(zhuǎn)氨酶水平、血脂異常和空腹血糖受損的風(fēng)險(xiǎn)，并且對糖脂代謝有益，這些因素的異常都是NAFLD發(fā)展的危險(xiǎn)因素[6]。骨骼肌是胰島素葡萄糖發(fā)生生化反應(yīng)的主要部位，而胰島素抵抗和葡萄糖吸收過程在NAFLD 的致病過程中扮演著重要角色[7]。研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌產(chǎn)生多種激素和代謝活性因子，如肌生成抑制素、白細(xì)胞介素-6、鳶尾素，它們可能參與調(diào)節(jié)胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝[7-9]。由于這些因素參與了NAFLD的發(fā)生發(fā)展，我們推測肌肉力量可能與NAFLD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

握力是一個(gè)能夠反映個(gè)體前臂和手部肌肉力量的身體素質(zhì)指標(biāo)，其測量工具容易獲取、操作簡便，測試成本低，測試的信度和效度能夠得到充分保證，且已經(jīng)被證明可以有效替代整體肌肉力量測量結(jié)果[10]。有學(xué)者提出，握力指標(biāo)能夠有效預(yù)測年輕人及中老年人群未來的心血管疾病發(fā)病率、全因死亡率等[11-12]。有研究對來自瑞典全國各地區(qū)的1142599名16～19歲青少年男性進(jìn)行了長達(dá)24年的追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉力量不足是導(dǎo)致青少年男性在成年之后發(fā)生過早死亡（患心血管疾病等）的主要原因之一[11]。人體握力的大小與其自身的運(yùn)動(dòng)能力、整體身體素質(zhì)及是否經(jīng)常參與日常體育鍛煉密切相關(guān)。因此，握力測試可以在慢性疾病運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。

本研究從我國江蘇省南京市、福建省泉州市、重慶市等地招募一千余名成年男性，并對其身體形態(tài)、身體成分、握力、心肺耐力及相關(guān)血液指標(biāo)進(jìn)行檢測，而后分析握力與是否患有FLD 之間的關(guān)系，以期從運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)身體素質(zhì)發(fā)展防控慢性疾病發(fā)生的角度，為我國大眾健康領(lǐng)域個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制訂研究工作的進(jìn)一步開展提供理論基礎(chǔ)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象招募工作基于中國健康基金會(huì)項(xiàng)目“健康體適能測試與運(yùn)動(dòng)管理多中心應(yīng)用研究”進(jìn)行。全體研究對象招募自江蘇省人民醫(yī)院、福建省泉州市中國人民解放軍第910醫(yī)院、重慶市西南醫(yī)院，共1126名成年男性。研究對象均為來自城市地區(qū)的男性，無心血管、肺部、肌肉骨骼系統(tǒng)等疾病，并在參加本次實(shí)驗(yàn)前簽署知情同意書。根據(jù)是否患有FLD，將研究對象分為FLD組（224人）和非FLD組（902人）。

1.2 研究方法

1.2.1 身體形態(tài)及血壓指標(biāo)測試

采用恒康嘉業(yè)HK6000 身高體重計(jì)測量全體研究對象的身體形態(tài)指標(biāo)。測量方法：研究對象赤足，去除厚重衣物，立正姿勢，兩眼直視正前方，足跟、肩胛間與立柱接觸，頭部保持正直，身高精確到0.1 cm，體重精確到0.1 kg。BMI 根據(jù)公式[體重（kg）/身高（m2）]計(jì)算。測量血壓指標(biāo)時(shí)，要求研究對象在安靜舒適環(huán)境下靜坐5～10 分鐘，而后由實(shí)驗(yàn)人員采用魚躍牌水銀血壓計(jì)測量其血壓情況，測量3 次，取3 次的平均值為最終血壓值。

1.2.2 握力測試

采用恒康嘉業(yè)HK6000 握力計(jì)測量絕對握力。測量方法：研究對象轉(zhuǎn)動(dòng)握力計(jì)的握距調(diào)節(jié)鈕，調(diào)至適宜握距，然后用優(yōu)勢手最大力緊握上下兩個(gè)握柄。測試兩次，取最大值，記錄以kg 為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后一位。而后根據(jù)絕對握力/BMI，計(jì)算其相對握力。

1.2.3 心肺耐力測試

根據(jù)《ACSM 運(yùn)動(dòng)測試與運(yùn)動(dòng)處方指南（第九版）》[13]推薦，選用YMCA 方案測量全體研究對象的心肺耐力（cardiorespiratory fitness，CRF）水平。該方案功率自行車第一級負(fù)荷為150 kg/（m·min），轉(zhuǎn)速50 rpm，每級運(yùn)動(dòng)至少3 min，根據(jù)前一級的心率決定下一級的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，連續(xù)測試2～4級。選取連續(xù)兩級穩(wěn)定心率達(dá)到110 次/min 以上的兩點(diǎn)心率和功率推算研究對象的VO2max指標(biāo)。

1.2.4 生化指標(biāo)測試

生化測試指標(biāo)包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein chesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein chesterol，HDLC）和血糖。測試時(shí)間為早上，要求研究對象處于空腹?fàn)顟B(tài)，抽取其肘部靜脈血5 ml，以3000 轉(zhuǎn)/min 的轉(zhuǎn)速離心5分鐘，分離血清后，分出上清液立刻使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行生化指標(biāo)分析。

1.2.5 脂肪性肝病的診斷

脂肪肝聲像診斷采用日本TOSHIBA B 超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，由超聲科醫(yī)生參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)脂肪肝B 超標(biāo)準(zhǔn)判斷，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）肝區(qū)附近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)人表現(xiàn)灶性高回聲；（2）遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（4）肝臟輕度或重度腫大，肝前緣變鈍[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel 2010 及SPSS 20.0 軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。首先對全體數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法比較FLD組與非FLD組研究對象在年齡、身體形態(tài)、心肺耐力、血壓和相關(guān)血液指標(biāo)的差異，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式呈現(xiàn)。而后采用百分位數(shù)法P33、P66兩個(gè)截點(diǎn)將全體研究對象的握力分為3 個(gè)不同等級，通過單因素方差分析（ANOVA）比較不同握力組各指標(biāo)的差異，并進(jìn)行趨勢性檢驗(yàn)。根據(jù)年齡將所有研究對象分成A組（＜30歲）、B 組（30～39 歲）、C 組（40～49 歲）、D 組（≥50 歲）4 組，通過單因素方差分析比較不同年齡組研究對象的握力及趨勢性檢驗(yàn)各組的握力情況。建立Logistic 回歸模型，調(diào)整年齡、身高、體重、BMI、CRF、血壓及相關(guān)血液指標(biāo)等因素，分析3 個(gè)不同握力等級與是否患有FLD之間的關(guān)系，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢比（Odds Ratios）及其95%置信區(qū)間（CI）。設(shè)定顯著性水平為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況及分組

本研究共招募1126 名研究對象，且均完成了所有測試項(xiàng)目。研究對象基本情況見表1。將研究對象分成FLD組和非FLD組。兩組除CRF、LDL-C外，其余指標(biāo)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。FLD 組研究對象的年齡、體重、BMI、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、TC、TG和空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）指標(biāo)高于非FLD 組（P＜0.01），身高、相對握力、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和HDL-C 指標(biāo)低于非FLD 組（P＜0.05）。

表1 研究對象基本情況

2.2 不同握力水平研究對象基本情況

以百分位數(shù)法P33、P66兩個(gè)截點(diǎn)將握力分為3 個(gè)不同等級，Level 1=0.56～1.39 kg/kg·m-2（低水平），Level 2=1.40～1.72 kg/kg·m-2（中等水平），Level 3=1.73～3.02 kg/kg·m-2（高水平）。將研究對象根據(jù)不同握力水平分成Level 1、Level 2、Level 3 三組。結(jié)果顯示，除SBP 外，隨著握力的增加，年齡、體重、BMI、DBP、TC、TG、LDL-C、FBG 呈下降的線性趨勢（P＜0.05）；隨著握力的增加，身高、CRF、HDL-C 呈上升的線性趨勢（P＜0.05）。

表2 不同握力水平研究對象基本情況

2.3 不同年齡研究對象握力情況

將所有研究對象分為A 組（＜30 歲）、B 組（30～39歲）、C組（40～49歲）、D組（≥50歲）4組，各組人群相對握力分別為1.66 ± 0.39 kg/kg·m-2、1.57 ± 0.36 kg/kg·m-2、1.57 ± 0.31 kg/kg·m-2、1.47 ± 0.33 kg/kg·m-2。對各組人群的相對握力進(jìn)行方差分析發(fā)現(xiàn)，不同組間有差別（P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，除B組和C組在相對握力方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）外，其余年齡組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。經(jīng)趨勢性檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，研究對象相對握力水平總體呈下降的線性趨勢（P＜0.001）。具體情況見表3。

2.4 研究對象相對握力與FLD的關(guān)系

建立Logistic 回歸分析模型，以3 個(gè)不同相對握力等級作為自變量（0=Level 1，1=Level 2，2=Level 3），是否患有FLD（1=是，0=否）作為因變量，分析不同握力等級對成年男性患FLD的具體影響。模型1僅納入年齡這一混雜因素，與低水平握力組相比，高水平和中等水平握力組患FLD 概率降低72%[OR=0.28，95%CI（0.17～0.39）]和32%[OR=0.69，95%CI（0.49～0.95）]。模型2納入年齡、血壓及其他生化指標(biāo)作為混雜因素，與低水平握力組相比，高水平握力組患FLD 概率降低59%[OR=0.41，95%CI（0.26～0.64）]。模型3 在混雜因素中增加CRF，與低水平握力組相比，高水平握力組患FLD 概率和模型2 一致，仍降低59%[OR=0.41，95%CI（0.26～0.64）]。具體情況見表4。

表3 不同年齡研究對象相對握力比較

表4 研究對象相對握力與是否患FLD的關(guān)系

3 討論

本研究從我國部分地區(qū)招募了1126 名18～66 歲成年男性，對其身體形態(tài)、身體成分、血壓、握力、心肺耐力及FLD 相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了檢測，并探討了這些指標(biāo)間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FLD 組及非FLD 組研究對象在BMI、血壓及部分生化指標(biāo)之間存在明顯差異，其中非FLD組的握力水平高于FLD組。將握力分成3個(gè)等級，各等級比較后發(fā)現(xiàn)，除SBP外，隨著握力的增加，年齡、體重、BMI、DBP、TC、TG、LDL-C、FBG 呈下降的線性趨勢；隨著握力的增加，身高、CRF、HDL-C呈上升的線性趨勢。另外還發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，人體握力水平呈逐漸降低的趨勢。成年男性高握力水平與FLD的低患病率有關(guān)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，F(xiàn)LD 已逐漸發(fā)展成為大眾成年人群體中最常見的慢性疾病之一。范建高等對上海市3175名成人抽查FLD 時(shí)，發(fā)現(xiàn)FLD 的患病率為20.8%，其中NAFLD 占FLD 的比例為92.44%，其他流行病學(xué)調(diào)查也有相似的發(fā)現(xiàn)[2，14-15]，因此，我們可以認(rèn)為FLD 的發(fā)病率近似代表NAFLD 的發(fā)病率。本研究從我國南方3 個(gè)城市招募了1126 名成年男性中，F(xiàn)LD 的患病率大約為20%，這與已發(fā)表的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果類似[16]，可以認(rèn)為本研究在反映成年人FLD患病率上具有一定代表性。本研究將年齡劃分為4 個(gè)年齡段，發(fā)現(xiàn)年齡是影響FLD 發(fā)生的一個(gè)重要因素，隨著年齡的增加，人體患FLD 的幾率逐漸增加，這與范建高等研究結(jié)果一致[14]。可能的原因是，隨著年齡的增加，男性肥胖的幾率增大；同時(shí)，隨著年齡增長，人體功能呈退行性改變，胰島素抵抗增強(qiáng)，代謝危險(xiǎn)因素增加，這些都是人體患FLD的危險(xiǎn)因素[17]。

本研究采取握力指標(biāo)來反映成年男性個(gè)體的力量素質(zhì)（身體素質(zhì)），并探討了FLD 組與非FLD 組研究對象之間不同握力水平與是否患FLD之間的關(guān)系。握力作為一種能夠反映和預(yù)測個(gè)體身體健康情況的身體素質(zhì)指標(biāo)，已經(jīng)在公共衛(wèi)生及體育科學(xué)領(lǐng)域被科研人員廣為使用。相對握力（絕對握力/BMI）能夠有效校準(zhǔn)因不同個(gè)體身體質(zhì)量指數(shù)差異從而導(dǎo)致的測量誤差，更可以作為握力指標(biāo)測試的有效補(bǔ)充，用于預(yù)測人體在未來是否易患心血管疾病等慢性疾病[18]。Leong 等開展了一項(xiàng)持續(xù)4年、針對全球17個(gè)不同收入水平國家、總數(shù)達(dá)14萬人的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)握力指標(biāo)能夠用于評估普通人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為握力指標(biāo)測試結(jié)果可作為一種簡單、廉價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)，能夠有效預(yù)測許多國家和地區(qū)人群未來發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[19]。Lawman 等也對4221 名美國人的握力水平與心血管疾病情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相對握力和人體心血管疾病標(biāo)志物之間密切相關(guān)[20]。所以本研究選取相對握力這一測試指標(biāo)是可取的。本研究發(fā)現(xiàn)，研究對象相對握力水平隨年齡增長呈下降趨勢，此結(jié)果和健康體適能測試項(xiàng)目結(jié)果相一致。另外，本研究選用超聲手段診斷FLD，已經(jīng)證實(shí)，超聲診斷技術(shù)具有高靈敏度、特異性、非侵入性和便捷性等優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在不考慮其它生理生化指標(biāo)影響的條件下，握力水平較低的成年男性群體，患FLD的風(fēng)險(xiǎn)要比握力水平較高的人群高出30%～70%左右。在調(diào)整了其它混雜因素，如年齡、血壓、生化指標(biāo)后，這一數(shù)字仍然高達(dá)60%左右。體力活動(dòng)水平是NAFLD 發(fā)生的影響因素[5]，CRF 是反映體力活動(dòng)水平的客觀指標(biāo)。Kantartzis 也指出，CRF可以作為NAFLD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素[22]。當(dāng)本研究將CRF 納入混雜因素后，握力與FLD 之間的關(guān)系仍然有意義。由此可以看出，不同握力水平成年男性之間患FLD 的風(fēng)險(xiǎn)存在明顯差異，握力越高，患FLD的風(fēng)險(xiǎn)越低。Meng等[23]的研究納入了2萬余名受試者，并對其NAFLD相關(guān)影響因素進(jìn)行了全面的采集，結(jié)果發(fā)現(xiàn)握力與人群患NAFLD 存在相關(guān)性，握力越大，人體患NAFLD的可能性越小，本研究的結(jié)果與之相符。也有對照試驗(yàn)驗(yàn)證了肌肉力量和NAFLD之間的關(guān)系，Shira Zelber-Sagi等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究，他們招募了82 名NAFLD 患者，隨后將其隨機(jī)分為抗阻訓(xùn)練組和牽伸組，然后進(jìn)行3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后，抗阻訓(xùn)練組患者的全身肌肉力量顯著提高，同時(shí)其肝脂肪含量有所下降，身體成分和鐵蛋白也有所改善，因此可認(rèn)為通過一定時(shí)間的抗阻訓(xùn)練，個(gè)體的力量素質(zhì)提高，抗阻訓(xùn)練可作為輔助治療NAFLD的有效手段[24]。一篇關(guān)于有氧訓(xùn)練和抗組訓(xùn)練對NAFLD影響的文獻(xiàn)綜述也明確指出，力量訓(xùn)練是治療NAFLD 的有效措施[25]。因此，今后我們在防治NAFLD時(shí)，需要重視力量訓(xùn)練。

雖然本研究能夠確定人體的握力與FLD之間存在一定的相關(guān)關(guān)系，但從生理學(xué)角度來看，其作用機(jī)制相對復(fù)雜，會(huì)受到多種內(nèi)在及外在環(huán)境因素的影響。骨骼肌是胰島素葡萄糖發(fā)生生化反應(yīng)的主要部位，而胰島素抵抗和葡萄糖吸收過程對NAFLD 的發(fā)生至關(guān)重要[6]。同時(shí)越來越多的證據(jù)表明，肌肉可以分泌肌肉激素，這些激素具有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，其中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，肌肉分泌的白細(xì)胞介素-6（IL-6）的正常代謝能夠在一定程度上抑制NAFLD 的發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以誘導(dǎo)肌肉組織分泌鳶尾素，而人體內(nèi)鳶尾素的代謝水平與個(gè)體尤其是肥胖個(gè)體的脂肪肝程度明顯成反比[8]。此外，鳶尾素等激素還被證實(shí)能夠調(diào)節(jié)肝細(xì)胞的脂質(zhì)代謝過程[10]。因此，公共衛(wèi)生及體育科研人員和實(shí)踐工作者在未來可以更多地采取運(yùn)動(dòng)干預(yù)等積極方式，開發(fā)相應(yīng)的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，引導(dǎo)大眾人群積極主動(dòng)參與一些力量訓(xùn)練內(nèi)容，促進(jìn)人體肌肉健康發(fā)展，使人們的一些力量素質(zhì)指標(biāo)如握力等保持在相對較高的水平，進(jìn)而達(dá)到運(yùn)動(dòng)促進(jìn)身體健康、防控多種慢性非傳染性疾病的目的。

4 結(jié)論

以握力和BMI為基礎(chǔ)的相對握力與脂肪性肝病的患病率呈負(fù)相關(guān)。因此，肌肉力量是脂肪性肝病的一個(gè)潛在預(yù)測指標(biāo)。