曹汴川，黃喆，肖科，鄒永勝，黃富禮，黃永茂，鐘利

脊髓結(jié)核多為全身結(jié)核的一部分，可由肺結(jié)核或肺外結(jié)核經(jīng)血行播散而來，或由顱內(nèi)結(jié)核經(jīng)腦脊液播散所致，或脊柱結(jié)核累及脊髓而發(fā)病。脊髓結(jié)核臨床上較為罕見[1]，約占全身結(jié)核的0.02‰和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的2‰[2]。脊髓結(jié)核起病隱匿，缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上容易誤診和漏診。本文總結(jié)我科收治的1例脊髓結(jié)核并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期給臨床上對脊髓結(jié)核的診治提供一定的參考。

1 病史資料

1.1 臨床癥狀

患者女，18歲，中學(xué)生。因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛2個(gè)月余伴雙下肢無力1個(gè)月”入院。入院前2個(gè)月余，患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為39.5 ℃，伴頭痛、惡心、干嘔、頸部活動受限、大汗淋漓、畏寒、寒戰(zhàn)、活動后呼吸困難、納差。1個(gè)月前，患者上述癥狀加重，伴雙下肢無力、頸背部疼痛不適、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、視物模糊、尿頻、尿急、排尿困難，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后考慮診斷為“結(jié)核性腦膜腦炎，雙肺結(jié)核，腹腔結(jié)核”?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，以“結(jié)核”于2019年2月28日收入我科。自發(fā)病以來，患者食欲欠佳，睡眠欠佳，大便干燥，體重下降（具體不詳）。患者既往無結(jié)核接觸史，無糖尿病等慢性病史及長期使用激素類藥物史。

1.2 臨床檢查

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/mi n，呼吸23次/mi n，血壓102/72 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清晰，體型消瘦，頸阻陽性，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，心濁音界無擴(kuò)大，律齊，腹軟，腹部無明顯壓痛及反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋緣下均未觸及，無移動性濁音，雙下肢未見明顯水腫，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力正常，雙膝反射減低，未引出病理征。血常規(guī)及生化檢查：外周血白細(xì)胞數(shù)3.28×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.899，血紅蛋白112 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白26.88 mg/L，紅細(xì)胞沉降率79 mm/1 h，降鈣素原、肝腎功能、血糖未見異常；腦脊液常規(guī)：腦脊液蛋白（+）、有核細(xì)胞數(shù)240×106/L，單核細(xì)胞比例0.99；腦脊液生化：蛋白14.807 g/L、氯化物108.2 mmol/ L、乳酸脫氫酶463.0 U/L、糖1.66 mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫結(jié)節(jié)、斑片及索條影，提示血行播散性肺結(jié)核可能，縱隔及心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大，心包少量積液。全腹部CT：腹膜及腸系膜增厚、模糊，腸系膜脂肪間隙模糊，腹膜、腸系膜及大網(wǎng)膜見多發(fā)條片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界不清，腹盆腔多發(fā)積液，腹腔多發(fā)腸管擴(kuò)張積氣，提示結(jié)核性腹膜炎伴不完全性腸梗阻。顱腦MRI：胼胝體壓部右側(cè)后方見小結(jié)節(jié)狀等T1、長T2異常信號影，F(xiàn)LAIR及DWI呈稍高信號，提示結(jié)核瘤可能。全脊髓MRI：T7椎體內(nèi)見斑片狀高信號影（STIR），T4-5、T6-7平面脊髓內(nèi)斑片狀長T2異常信號，STIR呈高信號，提示結(jié)核感染可能（圖 1）?？紤]患者診斷為：①結(jié)核性腦膜腦炎；②脊髓結(jié)核；③血行播散性肺結(jié)核；④腹腔結(jié) 核。

圖1患者脊髓MRI 影像Figure 1 MRI images of patient's spinal cord

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院后予以異煙肼0.4 g/d、利福平0.45 g/ d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d和莫西沙星0.4 g/d抗結(jié)核治療，交替使用甘露醇和甘油果糖降低顱內(nèi)壓，地塞米松12.5 mg/d減少滲出及粘連，并定期予以異煙肼50 mg聯(lián)合地塞米松2.5 mg鞘內(nèi)注射。在抗結(jié)核治療過程中，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及腦脊液常規(guī)、生化等指標(biāo)。經(jīng)抗結(jié)核治療后，患者未再發(fā)熱，頭痛程度較前明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)。復(fù)查腦脊液，腦脊液常規(guī)：腦脊液蛋白（+）、有核細(xì)胞數(shù)67×106/L，單核細(xì)胞比例0.54；腦脊液生化：蛋白15.234 g/ L、氯化物107.7 mmol/L、乳酸脫氫酶293.8 U/L、糖2.27 mmol/L。于3月22日患者家屬要求出院，考慮患者結(jié)核性腦膜腦炎合并脊髓結(jié)核，抗結(jié)核療程初步定為18個(gè)月?；颊叱鲈?個(gè)月后復(fù)查胸部CT和全脊髓MRI。胸部CT：右肺上葉尖段、左肺上葉尖后段、雙肺下葉內(nèi)側(cè)段、雙肺下葉基底段見斑片狀、索條及結(jié)節(jié)影，較第一次胸部CT吸收好轉(zhuǎn)。全脊髓MRI：胸腰骶段脊膜及部分馬尾增厚，T2呈稍高信號影、T1呈混雜低信號影（圖 2）。目前患者仍在抗結(jié)核治療中，病情恢復(fù) 可。

圖2患者脊髓MRI影像（治療后）Figure 2 MRI images of patient's spinal cord after treatment

2 文獻(xiàn)收集

以“脊髓結(jié)核”為關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫檢索所有中文文獻(xiàn)；以“spinal cord tuberculosi s”為關(guān)鍵詞，通過PubMed數(shù)據(jù)庫檢索所有英文文獻(xiàn)，檢索范圍為1989－2019年所有公開發(fā)表的文獻(xiàn)，排除綜述類及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，最終通過篩選納入文獻(xiàn)13篇，均為經(jīng)典脊髓結(jié)核病例報(bào)道，報(bào)道脊髓結(jié)核15例，結(jié)合本例患者，共16例。對16例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1[3-14]。

2.1 一般資料

16例患者中，男性9例，女性7例，年齡17～50歲，平均32.5歲。單純脊髓結(jié)核7例，合并其他部位結(jié)核9例。在合并其他部位結(jié)核的9例中，血行播散性肺結(jié)核2例，繼發(fā)性肺結(jié)核1例，結(jié)核性腦膜炎1例，結(jié)核性腦膜炎合并血行播散性肺結(jié)核1例，結(jié)核性腦膜腦炎合并血行播散性肺結(jié)核及腹腔結(jié)核1 例，結(jié)核性腦膜炎合并繼發(fā)性肺結(jié)核1例，腦結(jié)核瘤合并血行播散性肺結(jié)核2例。

2.2 臨床表現(xiàn)

16例患者的臨床表現(xiàn)及體征如下：肢體肌力減退14例，其中雙下肢肌力減退12例，左下肢肌力減退1例，四肢肌力減退1例。肢體感覺異常（肢體疼痛、肢體麻木）共12例。大小便功能異常10例。發(fā)熱4例。其他非特異性癥狀包括盜汗、乏力等3例。

2.3 治療與預(yù)后

16例患者均行影像學(xué)檢查，其中行脊髓MRI檢查13例，脊髓造影3例。16例患者中的11例行病理檢查提示結(jié)核改變。8例患者記錄了治療方法：5例患者予以單純抗結(jié)核治療，3例患者予以抗結(jié)核治療聯(lián)合手術(shù)治療，抗結(jié)核治療方案以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇為主，其中2例患者在抗結(jié)核過程中加用了激素治療（1例為口服潑尼松及鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍，1例為靜脈使用地塞米松及鞘內(nèi)注射地塞米松）。經(jīng)治療后，8 例患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染以其高病死率和高致殘率而危害極大[15]。目前，由于HIV感染、糖尿病、使用免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物以及結(jié)核耐藥菌株的增加，使結(jié)核病的發(fā)病率不斷升高[16-18]。脊髓結(jié)核多為全身結(jié)核的一部分，但也可單獨(dú)發(fā)生于脊髓。脊髓結(jié)核的好發(fā)年齡為20～30歲，脊髓結(jié)核可發(fā)生于脊髓的任何節(jié)段，尤以頸髓和胸髓更易受累[19]，臨床上除一般結(jié)核中毒癥狀外，還主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的脊髓橫斷性損害，即脊髓受累平面以下出現(xiàn)疼痛，雙下肢麻木等感覺功能異常，肌力減退等運(yùn)動功能障礙及大小便失禁等括約肌功能障礙。脊髓結(jié)核患者腦脊液生化檢查可出現(xiàn)蛋白升高，有核細(xì)胞數(shù)增多，分類以單核細(xì)胞為主，但也有腦脊液正常的情況[3]。由于脊髓結(jié)核起病慢、病程長且呈逐漸進(jìn)展過程，故單純的脊髓結(jié)核在臨床上極易與脊髓腫瘤相混 淆。

脊髓結(jié)核在臨床上如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、未能得到正確的診斷和有效的治療，可進(jìn)一步導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液回流受阻，致使顱內(nèi)壓增高，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。脊髓結(jié)核的影像學(xué)檢查首選MRI，大多數(shù)脊髓結(jié)核表現(xiàn)為T2加權(quán)像呈高信號，T1加權(quán)像呈等或稍低信號[19]，部分脊髓結(jié)核還可出現(xiàn)脊髓腫脹、空洞和結(jié)核瘤。患者的MRI表現(xiàn)對脊髓結(jié)核的診斷和預(yù)后判斷都有重要意義。

表1 16例脊髓結(jié)核病例匯總Table 1 Summary of 16 cases of spinal cord tuberculosis

脊髓結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)脊髓病變的范圍、程度、大小以及根據(jù)抗結(jié)核藥物的敏感性綜合考慮[8]。針對滲出性和增生性病變以及較小的干酪樣壞死病變，如通過單純抗結(jié)核藥物治療，患者癥狀改善，可繼續(xù)該方案治療；針對較大的干酪樣壞死病變，經(jīng)充分抗結(jié)核治療后，病變吸收困難，癥狀無改善，應(yīng)予以手術(shù)治療，特別是截癱患者應(yīng)及時(shí)行髓內(nèi)病灶清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予以抗結(jié)核治療。關(guān)于激素在脊髓結(jié)核中的治療也十分重要，在有效抗結(jié)核治療的前提下，加用激素對于抑制炎癥進(jìn)展、減少炎性滲出物和纖維蛋白的聚積以及改善臨床癥狀是有效的[20]。

脊髓結(jié)核的確診是組織中查見結(jié)核分枝桿菌，但常規(guī)腦脊液結(jié)核分枝桿菌涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的檢出率低，且本病例未進(jìn)行病理活檢。因而，本病例未獲得結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)證據(jù)，僅通過臨床診斷獲得，這是本例的局限。

綜上所述，由于脊髓結(jié)核在臨床上較為罕見，如身體其他部位存在活動性結(jié)核病灶且臨床癥狀和體征提示脊髓結(jié)核的，應(yīng)及早行脊髓MRI檢查、腦脊液檢查以及病理檢查來進(jìn)一步明確。脊髓結(jié)核的診斷和治療需要全面結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查來綜合分析。