郭水根，徐春燕，朱先極，楊葉夢，包紅

成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為醫(yī)院外感染的肺實質(zhì)炎癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，當(dāng)CAP在多種因素作用下可進一步發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎病情進展快、并發(fā)癥多、累及多個臟器功能、病死率高。因此CAP的診斷、病情和預(yù)后評估具有重要意義。近年來C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）在CAP的診斷、病情和預(yù)后評估中具有重要價值[1-2]，但CRP診斷CAP的靈敏度較高，PCT診斷CAP的特異度較高。因此尋找靈敏度和特異度均較高的其他指標(biāo)具有重要意義。血清顆粒蛋白前體（PGRN）為一種分泌型糖蛋白，在炎性反應(yīng)和宿主免疫防御中具有重要作用，在多種感染性疾病的診治中具有重要價值[3-4]。血清淀粉樣蛋白A（SAA）為一種非常靈敏的急性時相蛋白，在多種炎癥性疾病中水平升高[5]，其靈敏度和特異度比較高。但PGRN和SAA在CAP的診斷及病情評估中的價值尚不明確。本研究檢測CAP患者血清PGRN、SAA水平，探討其在CAP診斷及病情評估中的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇上海市浦東醫(yī)院2018年1月－2019年4月CAP患者120例作為CAP組，同期健康體檢成人120名作為對照組。CAP組患者年齡（51.2±6.5）歲，男67例，女53例，根據(jù)CURB-65評分將CAP分為重癥CAP 67例，非重癥CAP 53例，1個月內(nèi)死亡21例，好轉(zhuǎn)99例；對照組年齡（51.3±6.8）歲，男62例，女48例。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

成人CAP的診斷及重癥CAP的診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中的診斷標(biāo) 準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：CAP組患者符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥CAP患者符合重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；對照組身體健康；各組資料完整，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾病者，嚴重肝腎疾病者，其他急慢性感染性疾病者，免疫系統(tǒng)疾病者，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，2周內(nèi)服用抗菌藥物及免疫制劑者。

1.2 研究方法

血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平測定：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清PGRN（試劑盒購自美國RD公司），采用乳膠增強免疫比濁法測定血清SAA（試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司），采用免疫散射比濁法測定血清CRP水平（試劑盒購自深圳普門科技股份有限公司）；采用循環(huán)增強熒光免疫法測定血清PCT水平（試劑盒購自蘇州星童醫(yī)療技術(shù)有限公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0分析，PGRN、SAA、CRP、PCT水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，診斷效能采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 CAP組與對照組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比較

CAP組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 CAP重癥組與非重癥組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比較

CAP重癥組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平均高于非重癥組（P＜0.05）。見表2。

表1 CAP 組與對照組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比較Table 1 Serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin levels compared between groups

表2 CAP重癥組與非重癥組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比較Table 2 Serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin levels compared between severe and non-severe CAP patients

2.3 CAP死亡組與好轉(zhuǎn)組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比較

CAP死亡組血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平均高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）。見表3。

2.4 CAP患者血清PGRN、SAA水平與CRP、PCT水平相關(guān)性

CAP患者血清PGRN、SAA水平與CRP、PCT水平均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表3 CAP死亡組與好轉(zhuǎn)組血清PGRN、SAA、CRP、PCT 水平比較Table 3 Serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin levels compared between the CAP patients with deadly outcome and those with improved outcome

表4 CAP患者血清PGRN、SAA 水平與CRP、PCT 水平相關(guān)性Table 4 Correlation between the serum progranulin and amyloid A levels and serum C-reactive protein and procalcitonin levels in community-acquired pneumonia patients

2.5 血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平對CAP的診斷效能

血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平診斷CAP的ROC曲線的曲線下面積（A U C）見表5和圖1，可見聯(lián)合上述四項檢測意義大于任一單項檢測。

2.6 血清PGRN、SAA水平對重癥CAP的診斷效能

對CAP患者中重癥患者的PGRN、SAA水平進行分析，發(fā)現(xiàn)兩者在重癥CAP患者中靈敏度和特異度相近，結(jié)果見表6。

表5血清PGRN、SAA、CRP、PCT 水平診斷CAP的ROC 曲線參數(shù)Table 5 Receiver operating characteristic curve-based performance of serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis of community-acquired pneumonia

圖1 血清PGRN、SAA、CRP、PCT 水平診斷CAP 的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis of community-acquired pneumonia

2.7 血清PGRN、SAA水平對CAP死亡的診斷效能

對已死亡的CAP患者的血清PGRN、SAA水平進行分析，發(fā)現(xiàn)血清中PGRN、SAA水平對于診斷CAP死亡的ROC曲線A U C、靈敏度、特異度等均相近，見表7，且閾值與重癥CAP組（表6）比較升高不明顯。

3 討論

CRP和PCT是臨床常用的炎性標(biāo)志物，兩者在CAP診治中具有重要意義，可提高CAP診斷、嚴重程度和預(yù)后評估的準(zhǔn)確性[7]。CRP為非特異性急性時相蛋白，在炎性反應(yīng)時可顯著升高，炎癥消退后可恢復(fù)至正常水平[8]；PCT為甲狀腺濾泡合成和釋放，可區(qū)分細菌感染和病毒感染，其水平升高提示細菌感染，在CAP患者中常有血清PCT水平升高[9]。研究發(fā)現(xiàn)CRP和PCT可用于CAP的診斷及病情和預(yù)后評估[10]。但CRP對CAP的診斷靈敏度較高，特異度較低，而PCT對CAP的診斷特異度高，但靈敏度低[11]。因此選擇靈敏度和特異度均比較高的標(biāo)志物具有重要意義。

PGRN為糖基化蛋白質(zhì)，由多種細胞分泌，可參與機體組織修復(fù)、胚胎發(fā)育、炎性反應(yīng)、腫瘤形成等過程，為一種多效應(yīng)生長因子，在多種感染性疾病中水平升高[12]。PGRN在炎性反應(yīng)中發(fā)揮促炎和抗炎作用，通過刺激上皮細胞表達白細胞介素-8增加巨噬細胞和中性粒細胞的募集，發(fā)揮促炎作用[13]；PGRN在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中水平升高，可通過拮抗腫瘤壞死因子-α通路導(dǎo)致炎癥暴發(fā)，發(fā)揮免疫保護作用[14]。PGRN在感染性疾病的診治中也具有重要價值，如卞淼等[15]研究發(fā)現(xiàn)PGRN在慢性阻塞性肺疾病中水平升高，血清PGRN可作為慢性阻塞性肺疾病病情嚴重程度和預(yù)后的評估指標(biāo)，血清PGRN診斷慢性阻塞性肺疾病ROC曲線的A U C為0.908，靈敏度、特異度分別為84.2%、87.5%；李春江等[16]研究發(fā)現(xiàn)PGRN在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清和關(guān)節(jié)液中水平升高，血清PGRN診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的靈敏度為68.4%、特異度為70.9%，關(guān)節(jié)液PGRN診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的靈敏度為73.7%、特異度為78.2%。SAA為非常靈敏的急性時相蛋白，具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、與脂多糖結(jié)合介導(dǎo)細菌清除、調(diào)節(jié)血小板黏附、抑制血小板聚集、誘導(dǎo)中性粒細胞反應(yīng)等作用[17-18]；SAA為一種促炎因子，在炎性反應(yīng)中的作用與CRP相似，在較弱的炎癥刺激下即可快速反應(yīng)，在多種炎癥性疾病中水平升高[19-21]；SAA對細菌感染性疾病的診斷特異度和靈敏度高于CRP和PCT，季孝等[22]對嬰幼兒細菌感染性疾病血清CRP、PCT和SAA水平研究發(fā)現(xiàn)，SAA對嬰幼兒細菌感染性疾病的診斷靈敏度和特異度高于CRP和PCT，三者聯(lián)合檢測價值更大。

表6 血清PGRN、SAA 水平診斷重癥CAP 的ROC 曲線參數(shù)Table 6 Receiver operating characteristic curve-based performance of serum progranulin and amyloid A in diagnosis of severe community-acquired pneumonia

表7 血清PGRN、SAA 水平診斷CAP 死亡的ROC 曲線參數(shù)Table 7 Receiver operating characteristic curve-based performance of serum progranulin and amyloid A in prediction of deadly CAP outcome

本研究發(fā)現(xiàn)CAP患者血清PGRN和SAA水平升高，重癥患者和死亡患者血清PGRN和SAA水平升高更加顯著，CAP患者血清PGRN、SAA水平與CRP、PCT水平均呈正相關(guān)。血清中PGRN、SAA水平對于診斷重癥CAP的ROC曲線A U C分別為0.735、0.718；而診斷死亡CAP的ROC曲線A U C分別為0.776、0.785，兩者的靈敏度和特異度均在70%以上，表明血清PGRN和SAA水平可反應(yīng)機體炎癥狀態(tài)，可用于評價CAP的病情嚴重程度和預(yù)后。考慮CRP和PCT對感染性疾病的診斷靈敏度和特異度各有優(yōu)缺點，且單一指標(biāo)的診斷價值有限，本研究通過對CAP患者血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平對CAP的診斷價值比較，發(fā)現(xiàn)PGRN、SAA診斷CAP的靈敏度和特異度較高，ROC曲線AUC高于CRP和PCT，四者聯(lián)合診斷的ROC曲線A U C為0.902，靈敏度和特異度分別為84.7%和94.4%。表明PGRN和SAA在CAP的診斷中具有重要價值，聯(lián)合CRP和PCT對CAP的診斷價值更大。

綜上所述，成人CAP患者血清PGRN、SAA水平升高，檢測CAP患者血清PGRN、SAA水平可評估疾病的嚴重程度和預(yù)后，兩者聯(lián)合CRP和PCT可提高對CAP診斷的價值，減少相關(guān)的為明確CAP診斷而進行的影像學(xué)檢查，有助于減少不必要的射線暴露。關(guān)于血清PGRN、SAA水平是否有一個合理的臨界值，用以指導(dǎo)CAP的合理診斷、病情嚴重程度及預(yù)后有待進一步研究。