趙春江，張菲菲，王占偉，卓 超，梁宏潔，徐雪松，福 泉，賈 偉，倪語星，金 炎，胡必杰，曹 彬0，王利君，胡志東，曾 吉，季 平，吳安華，張 嶸，王 輝

社區(qū)獲得性呼吸道感染（community acquired respiratory tract infections，CARTI）是指在醫(yī)院外罹患的呼吸道感染，包括社區(qū)獲得性肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作等。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是引起CARTI最常見的細菌性病原體，除此以外肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌也是感染的重要非典型病原體。最近研究顯示在全國范圍內青霉素耐藥的肺炎鏈球菌、產β內酰胺酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的比例逐年增加[1–4]，影響臨床初始的抗菌藥物經驗治療。連續(xù)監(jiān)測分離自社區(qū)感染的呼吸道主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感性是經驗性治療的重要參考指標。因此，有必要收集現階段全國不同地區(qū)分離自呼吸道的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的流行病學信息并監(jiān)測耐藥情況，作為CARTI經驗治療的依據。本研究收集2016年1－12月全國16所醫(yī)院分離的社區(qū)成人患者呼吸道常見3種病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，并對其體外藥敏試驗結果進行分析，豐富國內流行病學數據，為指導CARTI臨床經驗用藥提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集自2016年1－12月全國16所綜合醫(yī)院分離出的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌共計591株，均為非重復菌株。質控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 49766和ATCC 49247。

1.1.2 試劑 研究所用抗菌藥物標準品均購自中國藥品生物制品檢定所。使用含5%脫纖維羊血Mueller-Hinton瓊脂（英國OXOID公司）測定肺炎鏈球菌對各種抗菌藥物的敏感性，使用添加HTM的Mueller-Hinton肉湯（英國OXOID公司）測定流感嗜血桿菌對各種抗菌藥物的敏感性，使用Mueller-Hinton肉湯（英國OXOID公司）測定卡他莫拉菌對各種抗菌藥物的敏感性。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 患者入院48 h內呼吸道或血培養(yǎng)標本。痰液標本進行涂片鏡檢，每低倍鏡下白細胞＞25個且鱗狀上皮細胞＜10個，視為合格標本，進行進一步培養(yǎng)分離鑒定。剔除入院48 h后分離的菌株、不合格痰標本分離的菌株和同一患者分離的重復菌株。3種細菌的鑒定方法見參考文獻 [2-3，5]。

1.2.2 藥敏試驗 本研究測定了17種抗菌藥物，青霉素（僅對肺炎鏈球菌）、萬古霉素（僅對肺炎鏈球菌）、氨芐西林（僅對流感嗜血桿菌）、阿莫西林-克拉維酸、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、阿奇霉素、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、克拉霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑對肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌的最低抑菌濃度（MIC）。如果菌株同時對3種以上不同類型的抗菌藥物耐藥，則定義為多重耐藥菌株。采用瓊脂稀釋法測定不同藥物對肺炎鏈球菌的MIC，采用肉湯微量稀釋法測定不同藥物對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的MIC。實驗操作過程嚴格遵照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）M07-A9（2012年）文件[6]中的規(guī)定進行。

1.2.3 結果判斷 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌耐藥、中介、敏感的判定參照CLSI M100-S27 （2017年）文件[7]中的折點數值，卡他莫拉菌耐藥、中介、敏感的判定參照CLSI M45-A2文件[8]中的折點數值。對于肺炎鏈球菌，使用口服青霉素的折點來判斷肺炎鏈球菌對青霉素敏感、中介和耐藥的百分比，MIC≤0.06 mg/L為敏感，MIC≥2 mg/ L為耐藥，介于兩者之間為中介。

1.2.4 β內酰胺酶的測定 使用頭孢硝噻吩紙片（英國OXOID公司）檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是否產生β內酰胺酶。

1.2.5 數據分析 采用WHONET 5.6 軟件，使用MASS軟件包進行χ2檢驗或Fisher's精確概率法檢驗。菌株不同耐藥率的比較采用卡方檢驗，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 菌株分布

2016年1－12月，自全國16所綜合醫(yī)院共分離出591株細菌，其中肺炎鏈球菌298株，流感嗜血桿菌222株，卡他莫拉菌71株，見表1。菌株主要分離自老年患者，其中50.8%（300/591）的菌株是分離自60歲以上患者；16.4%（97/591）的菌株分離自40歲以下的患者。痰是最主要的標本類型（504株，85.3%），其次是支氣管肺泡灌洗液（36株，6.1%）、血液（18株，3.0%）。

表1 各所醫(yī)院肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌株數Table 1 Number of S. pneumoniae，H. influenzae and M. catarrhalis strains collected from each hospital

2.2 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性

298株肺炎鏈球菌對15種抗菌藥物的敏感性檢測結果見表2。依據口服青霉素判斷標準，敏感率為37.2%，耐藥率為50.7%，中介率為12.1%。肺炎鏈球菌對阿奇霉素和克林霉素的耐藥率分別為97.0%（289株）和85.9%（256株），對頭孢呋辛和頭孢克洛的耐藥率分別為54.7%（163株）和64.1%（191株），對頭孢曲松（非腦膜炎株）和阿莫西林-克拉維酸的耐藥率分別為22.8%（68株）和30.5%（91株），對左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分別為96.3%（287株）和97.3%（290株），未發(fā)現對萬古霉素不敏感菌株。青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸、頭孢克洛及頭孢呋辛的耐藥率顯著高于青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）。與2010年的監(jiān)測數據相比[9]，肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率由36.5%上升到了目前的50.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在從無菌部位分離的29株侵襲性肺炎鏈球菌中，對青霉素（口服青霉素折點）的耐藥率為51.7%，同時非侵襲性菌株對青霉素的耐藥率為50.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.955）。多重耐藥現象在肺炎鏈球菌中非常普遍，高達82.6%（246/298），最主要的多重耐藥模式為同時對β內酰胺類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類和磺胺類抗菌藥物耐藥，占所有肺炎鏈球菌的44.6%（133/298）。

表2 抗菌藥物對298 株肺炎鏈球菌的體外抗菌活性Table 2 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 298 strains of S. pneumoniae

表2（續(xù)）Table 2（continued）

2.3 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感性

表3 抗菌藥物對222 株流感嗜血桿菌的體外抗菌活性Table 3 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 222 strains of H. influenzae

2.4 卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感性

卡他莫拉菌對阿莫西林-克拉維酸、頭孢曲松、阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星的敏感率為100%；對克林霉素的耐藥率最高，為33.8%。見表4。對所有卡他莫拉菌株進行了β內酰胺酶檢測，其中65株（91.5%）為陽性，6株（8.5%）為陰性。β內酰胺酶陽性的比例從2012年的83.3%[10]上升到了本次監(jiān)測的91.5%，雖然上升明顯，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.055）?？ㄋ形窗l(fā)現多重耐藥現 象。

表4 抗菌藥物對71 株卡他莫拉菌的體外抗菌活性Table 4 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 71 strains of M. catarrhalis

3 討論

本研究收集的菌株為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。肺炎鏈球菌在過去幾十年間對β內酰胺類和大環(huán)內酯類抗菌藥物的耐藥率在世界范圍內增長迅速。研究顯示，2005－2010年肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率從30%上升到了60%[11]；2011－2016年全國多中心研究顯示其耐藥率從48.8%上升到55.9%[12]，同時此研究顯示不同來源的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性存在差別，具體表現在兒童菌株耐藥率高于成人菌株，院內分離菌株的耐藥率高于社區(qū)分離菌株。本研究的菌株全部分離于社區(qū)成人呼吸道，肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率為50.7%，低于上述研究55.9%的耐藥率[12]，正是由于標本來源不同，導致對抗菌藥物的耐藥率的不同。與2012年的CARTI的病原菌耐藥監(jiān)測中對口服青霉素36.5%的耐藥率相比，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率已有了非常明顯上升[13]。PSSP對β內酰胺類和頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率仍高達95%以上，但PNSP對β內酰胺類和頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率下降到40%左右，其中口服頭孢克洛和頭孢呋辛的敏感率僅為0和9.6%，提示在PNSP菌株中若單一使用頭孢菌素類藥物需要慎重。本研究中肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率普遍在90%以上，與以往研究結果一致。大量肺炎鏈球菌耐藥機制研究顯示，e rmB耐藥基因是我國引起肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物耐藥的主要原因，表現為同時對紅霉素和克林霉素耐藥[14]。由于在我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物耐藥率高，目前關于CARTI的診療指南多為國外制定，在參考時應考慮到我國耐藥菌的實際情況。如美國感染病協(xié)會建議將大環(huán)內酯類藥物作為門診患者的一線用藥[15]，在我國照此執(zhí)行需謹慎，有大環(huán)內酯類單獨用藥治療失敗的風險。氟喹諾酮類藥物在本研究中對肺炎鏈球菌表現出非常高的抗菌活性，同時流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對其敏感率在90%左右，有研究顯示氟喹諾酮類藥物對社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌肺炎支原體也表現出很好的抗菌活性[16]，因此在成人CARTI的治療中，氟喹諾酮類藥物是理想的選 擇。

流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感率普遍高于肺炎鏈球菌。β內酰胺酶在流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的陽性率分別為35.6%和91.5%，與2012年的數據（21.9%和83.3%）相比上升十分明顯，應當引起警惕。β內酰胺酶陽性的流感嗜血桿菌對氨芐西林、克拉霉素的敏感率都明顯低于β內酰胺酶陰性菌株，若單獨使用氨芐西林或克拉霉素治療流感嗜血桿菌引起的成人CARTI有治療失敗的危險。雖然有少量菌株對阿奇霉素、左氧氟沙星和莫西沙星表現為不敏感，但不敏感比較罕見，產生不敏感可能是菌株鑒定錯誤、藥敏試驗時的錯誤導致或是由未被廣泛認知的耐藥機制導致，在我國由于抗菌藥物使用習慣的特殊性，可能會產生一些比較特殊的耐藥機制從而導致上述藥物的MIC升高。雖然β內酰胺酶陽性菌株在卡他莫拉菌中較為普遍，但本研究數據顯示試驗所用抗菌藥物對卡他莫拉菌都表現出較強的抗菌活性。

綜上所述，肺炎鏈球菌對口服青霉素的不敏感率高達62.8%，且呈現多重耐藥，對應用口服頭孢菌素和大環(huán)內酯類藥物治療成人CARTI提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，可適當選擇多藥聯用的策略。氟喹諾酮類藥物對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌都表現出很高的抗菌活性。目前細菌對抗菌藥物的耐藥性變化非常迅速，因此連續(xù)而系統(tǒng)的耐藥監(jiān)測可以更加準確地了解細菌的耐藥趨勢變化，指導臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物、控制耐藥率的上升。