高玉華，趙有發(fā)，魏民，何洪泉，夏鵬飛，張遠明，程剛

(1.南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 211300； 2.江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210029)

外傷性疾病中顱腦損傷非常常見，嚴(yán)重時可造成患者不同程度的顱骨缺損并伴有腦積水，腦積水的形成會使腦脊液循環(huán)不同程度受阻，引起腦組織急慢性萎縮性改變，導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，病死率和致殘率較高[1]。目前針對此類疾病的主流治療方案為腦室-腹腔(ventriculoperitonel，VP)分流術(shù)和顱骨修補術(shù)，但是臨床上兩次手術(shù)之間適宜的時間間隔并未明確[2-3]。研究報道，先采用VP分流術(shù)治療腦外傷患者的腦積水3～6個月后二期行顱骨修補術(shù)治療的方案臨床療效不顯著，還易出現(xiàn)較多術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)并增加圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。有研究認為，選擇手術(shù)的時機不同，臨床療效也有一定的差異[6-7]。故本研究旨在探討VP分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)治療顱腦損傷合并腦積水患者的臨床療效及對神經(jīng)功能改善及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月至2017年12月南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷合并腦積水的患者60例，按照治療方法不同將患者分為觀察組與對照組，各30例。對照組男18例、女12例，年齡28～67 歲，平均(50.1±3.5)歲，慢性患者26例、急性患者4例；觀察組男20例、女10例，年齡25～65 歲，平均(50.1±2.1)歲，慢性患者25例、急性患者5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有認知功能障礙，頭痛、惡性嘔吐等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，括約肌功能嚴(yán)重降低或喪失；②CT或磁共振成像提示側(cè)腦室有逐漸擴張改變(腦室徑/頭頂骨間徑>26%)；③手術(shù)前顱內(nèi)壓范圍波動在80～180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)；④腰椎穿刺測試提示顱內(nèi)壓正?；蛏?，腦脊液常規(guī)檢查和生化檢查結(jié)果正常，行細菌培養(yǎng)無細菌生長；⑤患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有VP分流術(shù)史或其他分流術(shù)史；②有腦卒中病史或除正常壓力腦積水以外的其他神經(jīng)內(nèi)、外科疾病史；③不配合手術(shù)者；④心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者；⑤確診顱內(nèi)感染及有顱內(nèi)感染可能的病例；⑥患有腦腫脹、顱內(nèi)占位等疾病。

1.3方法

1.3.1觀察組 患者呈去枕仰臥位，氣管插管后行全身麻醉，麻醉滿意后，于患者頸部下方墊頸托使患者頸部平直，以枕骨角作為腦室穿刺點，切開頭皮、鉆孔顱骨、電灼硬膜后，十字切開硬腦膜，取帶芯腦室腹腔分流管，將分流端刺入側(cè)腦室三角部，刺入約6 cm，見腦脊液流出后繼續(xù)送入分流管1～2 cm后固定；在腹部劍突下依次切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，置入腦室腹腔分流管的腹腔端直到盆腔，用連接泵連接分流管的腦室端與分流管體部證實分流管通暢，充分止血后依次縫合頭部及腹部切口。

1.3.2對照組 在VP分流術(shù)后3～6個月患者骨窗腦膜膨出消失時，沿一期手術(shù)切口入路，充分暴露骨窗，分離皮肌瓣，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者合并硬腦膜損傷，應(yīng)即刻修補。選擇合適大小的顱骨修補材料(修剪鈦合金)，固定顱骨修補材料，最后逐層縫合頭皮?；颊呤中g(shù)過程、材料、器械、人員與觀察組相同。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效差異。預(yù)后按照格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)評價，其中良好：GOS為5分，生活基本或完全恢復(fù)，但略伴輕度缺陷; 輕度殘疾：GOS為4分，殘疾但可獨立生活，可于保護下進行工作; 重度殘疾：GOS為3分，殘疾但意識清楚，無法獨立生活; 植物生存：GOS為2分，睡眠清醒后可自主睜開眼睛存在最小反應(yīng); 死亡：GOS為1分[8]。②比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個月側(cè)腦室大小、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、日常生活活動能力評分(activities of daily living，ADL)、神經(jīng)功能缺損積分的變化。③通過酶聯(lián)免疫吸附試驗方法測定兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清中皮質(zhì)醇(glucocorticoid，GC)、白細胞介素-6(interle ukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平變化。④比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥(血腫，感染，分流過度，腦脊液漏和分流管堵塞)發(fā)生率的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 對照組患者術(shù)后良好15例，輕度殘疾9例，重度殘疾4例，植物生存2例；觀察組患者術(shù)后良好23例，輕度殘疾5例，重度殘疾1例，植物生存1例，觀察組良好率為76.7%，而對照組良好率為50.0%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=-2.519，P=0.031)。

2.2兩組患者側(cè)腦室手術(shù)前后大小比較 兩組患者術(shù)后側(cè)腦室小于術(shù)前，觀察組小于對照組，組間和時間點交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間、時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后對照組300.45±0.200.31±0.14觀察組300.42±0.090.26±0.11 組間F=4.130 P=0.049 時點間F=36.750 P<0.001 組間·時點間F=0.487 P=0.490

對照組：接受腦室-腹腔分流術(shù)和擇期顱骨修補術(shù)；觀察組：接受腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)

2.3兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能的比較 兩組患者術(shù)后GCS評分、ADL評分高于術(shù)前，神經(jīng)功能缺損積分低于術(shù)前；觀察組術(shù)后GCS評分、ADL評分高于對照組，神經(jīng)功能缺損積分低于對照組。兩組各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.4兩組患者手術(shù)前后血清中GC、IL-6和TNF-α水平比較 兩組患者術(shù)后血清GC、IL-6和TNF-α水平高于術(shù)前；但觀察組中血清GC、IL-6和TNF-α水平上升幅度低于對照組。兩組各指標(biāo)在組間、時點間、組間和時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥評估 對照組患者術(shù)后并發(fā)感染2例、血腫1例、腦脊液漏2例、分流過度1例、分流阻塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)感染1例、血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.322，P=0.038)。

表2 兩組顱腦損傷合并腦積水患者手術(shù)前后GCS、ADL、神經(jīng)功能缺損積分比較 (分,

GCS：格拉斯哥昏迷評分；ADL：日常生活活動能力評分；對照組：接受腦室-腹腔分流術(shù)和擇期顱骨修補術(shù)；觀察組：接受腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)

組別例數(shù)GC(μg/L)術(shù)前術(shù)后IL-6(ng/L)術(shù)前術(shù)后TNF-α(μg/L)術(shù)前術(shù)后對照組3057.37±4.7178.68±6.5517.78±2.7327.34±1.662.41±0.444.73±0.95觀察組3055.97±5.5666.68±4.7617.76±2.6422.28±1.162.36±0.493.06±0.45 組間F=256.146 P<0.001F=319.407 P<0.001 F=148.903 P<0.001 時點間F=23.021 P<0.001F=41.876 P<0.001 F=57.014 P<0.001 組間·時點間F=20.464 P<0.001F=45.682 P<0.001 F=66.868 P<0.001

GC：皮質(zhì)醇；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；對照組：接受腦室-腹腔分流術(shù)和擇期顱骨修補術(shù)；觀察組：接受腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)

3 討 論

研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷的發(fā)病率僅次于四肢損傷,占全身各部位損傷發(fā)病率的9%～21%[9]。美國流行病學(xué)統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1966年的顱腦損傷發(fā)病率為200/10萬[10]。我國在該時段的調(diào)查結(jié)果低于美國,黃洋等[11]研究證實2008—2010年印江縣腦創(chuàng)傷發(fā)病率達59.62/10 萬。根據(jù)腦創(chuàng)傷的損傷程度、醫(yī)療條件等因素的不同，病死率也不同，1982年全國腦創(chuàng)傷病死率達55.4/10 萬，而印江縣2008—2010年腦創(chuàng)傷病死率為1.4/10 萬[11-12]。腦創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生的主要危害是腦脊液的吸收和循環(huán)平衡被打破，同時腦創(chuàng)傷多伴有顱骨損傷甚至缺損，因腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使腦組織向外膨出。故腰穿時往往測得顱內(nèi)壓為正常的假象使醫(yī)師忽視患者病情變化[8，13]。以往主要通過采用大骨瓣減壓術(shù)治療，其雖可提高治療成功率，但去骨瓣減壓術(shù)后處于顱骨缺損狀態(tài)，術(shù)后易發(fā)生腦膨出及腦積水，增加腦組織再次受損率，從而威脅患者生命[14]，對于腦外傷患者，最佳康復(fù)時間為受傷后3 個月內(nèi)，所以，如不進行早期分流術(shù)則可能給患者神經(jīng)功能造成不可逆性損害，從而影響患者預(yù)后。通過同期進行VP分流術(shù)與顱骨修補術(shù)則可避免腦組織塌陷，此外實施顱骨修補術(shù)可有利于患者自身代償及調(diào)節(jié)，促進其顱內(nèi)空間平衡及保持正常顱內(nèi)壓，同時還可減少患者因缺少顱骨保護而再次受傷[15-16]。同時，聯(lián)合手術(shù)可避免多次創(chuàng)傷，降低手術(shù)感染等風(fēng)險; 可盡快地促進患者腦組織及顱腔形態(tài)恢復(fù)，從而保障營養(yǎng)的正常供應(yīng)，有利于維持患者內(nèi)環(huán)境的平衡，為患者神經(jīng)功能恢復(fù)提供有力保障[17]。

VP分流術(shù)將腦脊液通過引流管由腦室插入腹腔，最后在腹腔中吸收，應(yīng)用于各種不同類型腦積水的治療。顱骨修補術(shù)主要應(yīng)用于腦外傷及各種開顱手術(shù)等引起的顱骨缺損或缺失，主要目的是為了解患者缺損區(qū)的血供及腦脊液循環(huán)障礙等問題。將VP分流術(shù)和顱骨修補術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療腦創(chuàng)傷合并腦積水的主要優(yōu)點為：①VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療腦創(chuàng)傷合并腦積水可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且VP分流術(shù)和顱骨修補術(shù)兩種術(shù)式均需在患者全身麻醉的狀態(tài)下進行，因此兩者聯(lián)合使用可有效減少麻醉次數(shù)和麻醉藥量，從而降低麻醉風(fēng)險和全身并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，側(cè)腦室小于對照組(P<0.05)。②VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)可相應(yīng)地減少或預(yù)防腦組織的塌陷和萎縮，維持顱腦內(nèi)空間穩(wěn)定和壓力平衡，改善或提高患者自身代償機制、避免二次傷害、減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[19]。應(yīng)激反應(yīng)是一種全身非特異性反應(yīng)，是患者在機體內(nèi)外環(huán)境遭受破壞時產(chǎn)生的一種自我保護的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)答反應(yīng)[20]。無論是手術(shù)治療還是介入治療均為創(chuàng)傷性治療方法，會使患者發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)答，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清中GC、IL-6和TNF-α水平上升幅度較對照組顯著降低(P<0.05)，表明VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)小于分期手術(shù)。③VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)相對于分期手術(shù)而言，手術(shù)次數(shù)、圍手術(shù)期機體創(chuàng)傷減少，患者在圍手術(shù)期感染的風(fēng)險大大降低，使患者顱腔形態(tài)、全身或大腦內(nèi)環(huán)境得到維持和修復(fù)，進而修復(fù)調(diào)整損傷的神經(jīng)功能[21]。研究證實，較快恢復(fù)神經(jīng)功能對于顱腦外傷患者的預(yù)后有重要的臨床意義，因此，盡早開展顱腦修補術(shù)恢復(fù)顱腔完整性可改善患者腦組織血流動力學(xué)及神經(jīng)功能恢復(fù)[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組GCS評分、ADL評分、神經(jīng)功能缺損積分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療患者神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)于分期手術(shù)；術(shù)后感染、血腫等并發(fā)癥方面，觀察組低于對照組(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)總有效率明顯高于分期手術(shù)，表明VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療腦創(chuàng)傷合并腦積水明顯優(yōu)于分期患者，且觀察組患者GCS評分、ADL評分、神經(jīng)功能缺損積分改善明顯優(yōu)于對照組，表明同期組患者日?；顒幽芰退闹\動能力改善情況優(yōu)于分期組，能幫助患者盡快恢復(fù)正常生活。同時，觀察組血清炎癥因子GC、IL-6和TNF-α水平術(shù)后上升幅度小于對照組，可能是由于同期手術(shù)能給予顱內(nèi)容物相應(yīng)保護，減少了因顱骨缺失對顱內(nèi)容物造成傷害，促進了神經(jīng)及其他結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)。觀察組術(shù)后側(cè)腦室大小改善程度優(yōu)于對照組，可能是由于早期聯(lián)合實施顱骨修補術(shù)，可盡早修復(fù)患者腦結(jié)構(gòu)，促進顱內(nèi)壓穩(wěn)定，同時可減少患者接受麻醉次數(shù)，降低手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷，達到促進患者恢復(fù)、改善患者預(yù)后的目的。然而在采用VP分流術(shù)與同期顱骨修補術(shù)治療腦創(chuàng)傷伴腦積水的患者時需要注意以下幾點：①手術(shù)全程必須在無菌的條件下進行，避免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染；②腦部血腫需及時準(zhǔn)確地清除干凈，若清除過程中發(fā)生出血，應(yīng)立即止血；③手術(shù)操作過程，尤其在安放顱骨修補材料和分離腦膜時，動作要輕柔，禁止暴力操作造成醫(yī)源性損傷；④術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察腦部出血情況、引流管的引流量和引流液顏色變化，同時密切監(jiān)測患者生命體征的變化。

綜上所述，VP分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)的臨床方案治療腦創(chuàng)傷合并腦積水患者的臨床效果較好，可改善患者預(yù)后、促進患者神經(jīng)功能及生活自理能力的恢復(fù)并減少應(yīng)激反應(yīng)，有效降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。