孫玉 張洪海 劉博君 袁春旺 崔石昌 張永宏 鄭加生

[摘要] 目的 研究以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL）在肝癌介入進(jìn)修生消融培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年3月～2019年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入中心進(jìn)修醫(yī)生65名作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將進(jìn)修醫(yī)生分入試驗組和對照組。其中試驗組33名，接受PBL教學(xué)模式;對照組32名，接受傳統(tǒng)教學(xué)模式。培訓(xùn)時間6個月，采用考試及問卷調(diào)查方法進(jìn)行教學(xué)效果評價。 結(jié)果 試驗組理論、技能成績、病例成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;試驗組學(xué)習(xí)能動性、文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊合作能力、教學(xué)效果方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PBL教學(xué)在肝癌進(jìn)修醫(yī)生消融培訓(xùn)中應(yīng)用效果顯著，調(diào)動進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法;進(jìn)修醫(yī)生;消融;教學(xué)培訓(xùn)

[中圖分類號] R735.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0070-04

Application of PBL teaching method in ablation training of refresher physicians for liver cancer refresher doctor

SUN Yu ? ZHANG Honghai ? LIU Bojun ? YUAN Chunwang ? CUI Shichang ? ZHANG Yonghong ? ZHENG Jiasheng

Minimally Invasive Interventional Center of Oncology and Liver Disease， Beijing You′an Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100069， China

[Abstract] Objective To study the effect of the problem-based learning （PBL） in ablation training for liver cancer interventional students. Methods A total of 65 refresher physicians were selected as the study subjects who were taking advanced courses in the Minimally Invasive Interventional Center of Oncology and Liver Disease in Beijing You′an Hospital of Capital Medical University from March 2017 to February 2019， and they were divided into the experimental group and the control group by random number table method. Among them， thirty-three of the experimental group received the PBL teaching model， while thirty-two of the control group received the traditional teaching model. The training time was 6 months， and the teaching effect was evaluated by examination and questionnaire survey. Results The test scores of theory， skill and case analysis in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The questionnaire survey scores of learning initiative， literature retrieval ability， teamwork ability and teaching effect in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of PBL teaching in the ablation training of refresher doctor has a significant effect. It mobilizes the learning enthusiasm of refresher doctors and is worth promoting and applying.

[Key words] Problem-based learning; Refresher doctor; Ablation; Teaching and training

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL）是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，已在全球許多大學(xué)中實施[1-2]。該方法旨在發(fā)展有效的自我導(dǎo)向，不僅可以幫助學(xué)生發(fā)展解決問題的技能，構(gòu)建知識而成為學(xué)習(xí)的積極參與者[3]，而且還能通過團(tuán)結(jié)協(xié)作解決問題、反思經(jīng)驗，進(jìn)一步參與自我導(dǎo)向探究，發(fā)展自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)技能。因此，PBL被認(rèn)為是鼓勵深入學(xué)習(xí)的有效方法。近年來，隨著消融設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展，肝癌消融治療已經(jīng)成為與外科切除媲美的重要治療手段，消融技術(shù)的高低直接影響治療效果[4-5]。目前針對介入科進(jìn)修醫(yī)師消融知識與技能培訓(xùn)主要采取傳統(tǒng)教學(xué)法[6]，而關(guān)于PBL教學(xué)的報道較少。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入中心（以下簡稱“本中心”）為國家腫瘤消融培訓(xùn)基地，每年有來自全國各地的大量進(jìn)修醫(yī)生接受培訓(xùn)學(xué)習(xí)，為提高進(jìn)修醫(yī)師肝癌消融培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，本研究采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，探討該教學(xué)方法在進(jìn)修醫(yī)生消融培訓(xùn)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年2月在本中心進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)師65名為研究對象。其中男50名，女15名;平均年齡（37.37±5.23）歲;所有醫(yī)生均具有大學(xué)本科以上學(xué)歷;工作時間>3年，平均（11.17±5.25）年;高級職稱22名，中級職稱33名，初級職稱10名;進(jìn)修時長6個月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有進(jìn)修醫(yī)生分為試驗組（33名）和對照組（32名）。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 ?采用PBL教學(xué)法。將進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行分組，每組4名，選定1名醫(yī)生作為組長，負(fù)責(zé)小組學(xué)習(xí)及討論工作。帶教臨床教師按照教學(xué)目標(biāo)及進(jìn)修醫(yī)生實際要求編排教學(xué)計劃，設(shè)計教學(xué)課堂內(nèi)容，準(zhǔn)備思考問題。教師提前1周將擇期手術(shù)病例名單發(fā)給進(jìn)修醫(yī)生，鼓勵進(jìn)修醫(yī)生認(rèn)真采集病史、體格檢查、掌握患者實驗室檢查及影像學(xué)資料結(jié)果，同時提出思考問題作為PBL教學(xué)內(nèi)容。思考問題主要包括：肝臟解剖結(jié)構(gòu)、腹腔血管解剖及走向、肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷、肝癌分類及分期標(biāo)準(zhǔn)、肝癌治療原則、各種消融術(shù)原理、消融治療適應(yīng)證及禁忌證和消融治療步驟、消融并發(fā)癥及預(yù)防措施、肝癌隨診原則、CT掃描時像、造影劑分類及用法、具體病例治療方案等。進(jìn)修醫(yī)生利用6 d時間，通過查閱相關(guān)教材、專業(yè)書籍、期刊文獻(xiàn)或醫(yī)學(xué)網(wǎng)站解決教師提出及自己發(fā)現(xiàn)問題。備選病例術(shù)前1 d，教師組織所有進(jìn)修生進(jìn)行病例討論，形成討論結(jié)果。期間教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)、啟發(fā)、解答及總結(jié)，根據(jù)情況提出新問題，做為下次PBL教學(xué)內(nèi)容。手術(shù)時，由教師以一帶一模式分別進(jìn)行臨床實踐。進(jìn)修醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后提出問題，做為下次PBL教學(xué)內(nèi)容。

1.2.2 對照組 ?采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。教師按照教學(xué)大綱逐一講授肝臟及腹腔血管解剖知識、肝癌相關(guān)理論知識、消融手術(shù)原理、消融手術(shù)步驟及注意事項，術(shù)后并發(fā)癥處理原則、具體病例診療分析等。教師于術(shù)前1 d將第2天手術(shù)病例名單發(fā)給進(jìn)修醫(yī)生，第2天由教師按照一帶一模式帶領(lǐng)進(jìn)修醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核 ?采用常規(guī)閉卷試卷形式進(jìn)行考核。試題包括選擇題、填空題、名詞解釋、問答題。內(nèi)容包括肝癌的相關(guān)理論知識，CT相關(guān)理論知識及操作要點等。滿分40分。

1.3.2 技能考核 ?采用模擬操作和實際操作相結(jié)合的形式進(jìn)行考核。包括消融針型選擇、進(jìn)針路徑選擇、引導(dǎo)針使用、消融布針選擇、消融參數(shù)選擇、CT機(jī)器使用等。考評標(biāo)準(zhǔn)涉及操作的無菌性、規(guī)范性及處理突發(fā)事件能力等。滿分40分。

1.3.3 病例分析 ?采用口試形式進(jìn)行考核?？荚u教師選擇肝癌相關(guān)典型、疑難、危重癥病例，考察學(xué)員診斷、鑒別診斷、治療方案選擇能力。滿分20分。

1.3.4 調(diào)查問卷 ?采用學(xué)員自我評價形式進(jìn)行無記名問卷。包括學(xué)習(xí)能動性（25分）、文獻(xiàn)檢索能力（25分）、團(tuán)隊合作能力（25分）、教學(xué)效果（25分）。滿分100分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生基本資料比較

兩組醫(yī)生性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組醫(yī)生考核成績比較

兩組醫(yī)生入科成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)學(xué)習(xí)半年后，試驗組理論成績、技能成績、病例成績及出科成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組醫(yī)生調(diào)查問卷結(jié)果分析

試驗組學(xué)習(xí)能動性、文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊合作能力、教學(xué)效果及調(diào)查總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組醫(yī)生調(diào)查問卷結(jié)果分析（分，x±s）

3 討論

消融技術(shù)因創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)、價格低等優(yōu)勢，已成為肝癌的一線治療手段[4，8-9]。肝癌消融技術(shù)涉及解剖學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科知識，不僅要求消融醫(yī)生具備全面的理論知識及熟練細(xì)膩的操作能力，還需要有很強(qiáng)的臨床思辨能力及團(tuán)隊協(xié)作能力。近年來，本中心率先在全國開展腫瘤消融技術(shù)培訓(xùn)班，已為全國各級醫(yī)院培訓(xùn)多名優(yōu)秀的消融醫(yī)生。然而，仍不能滿足臨床所需，培養(yǎng)更多的腫瘤消融醫(yī)生迫在眉睫。另外，鑒于進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)培訓(xùn)時間較短，如何在短期培訓(xùn)中使得進(jìn)修醫(yī)生收獲更好的學(xué)習(xí)效果一直是消融培訓(xùn)教師重點思考的問題。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師將各種理論知識通過板書或多媒體方式傳授給進(jìn)修醫(yī)生，后者以聽為主，缺乏學(xué)習(xí)積極性及參與性，忽視對進(jìn)修醫(yī)生自學(xué)、思考、解決問題及協(xié)作能力的培養(yǎng)。因此，傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)要求不相適應(yīng)[10-11]。PBL教學(xué)法是20世紀(jì)60年代末Barows教授率先在加拿大開展的一種全新教學(xué)模式，至今已有50年歷史，該方法在全世界范圍內(nèi)引起了廣泛應(yīng)用，成為一種有效的教學(xué)模式，更適合短期學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生[12-13]。PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，旨在發(fā)展有效的自我導(dǎo)向。由教師導(dǎo)入合適的臨床病例，提出問題，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。后者通過查閱文獻(xiàn)資料及小組討論得到問題答案，既提升學(xué)生自學(xué)能力，又培養(yǎng)學(xué)生解決問題及團(tuán)隊協(xié)作能力[14]。該教學(xué)法目前廣泛應(yīng)用于諸如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科、影像學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、病理學(xué)等臨床及基礎(chǔ)各學(xué)科教學(xué)中，受到廣泛好評[15-22]。本研究采用PBL教學(xué)法應(yīng)用于介入科進(jìn)修醫(yī)生消融培訓(xùn)的教學(xué)中，結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法組各方面成績均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。提示PBL教學(xué)能夠提高進(jìn)修醫(yī)生理論、技能操作及病例分析能力。教師通過引入精選病例，提出相關(guān)問題，使進(jìn)修醫(yī)生能將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來[23-25]，加深對知識的記憶及理解、培養(yǎng)臨床思辨能力。在消融術(shù)中能更好地把握肝癌解剖位置，靈活選擇消融方式及進(jìn)針路徑，選擇消融參數(shù)，從而不斷提高操作技能。此外，結(jié)果顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)員學(xué)習(xí)能動性、文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊合作能力、教學(xué)效果等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。試驗組進(jìn)修醫(yī)生接到教師分配的待選病例后，不局限于主管醫(yī)師已經(jīng)書寫好的住院病歷，而是親自去病房進(jìn)行深入的病史詢問及體格檢查，結(jié)合化驗檢查及影像學(xué)檢查資料，對患者情況做到心中有數(shù)，并提出各種疑問，帶著教師提出的問題及自己的疑慮，查閱相關(guān)資料。期間會請教帶教老師文獻(xiàn)檢索相關(guān)問題，并將自己所學(xué)的文獻(xiàn)檢索技能及查閱結(jié)果及時傳達(dá)給組內(nèi)其他進(jìn)修醫(yī)生，節(jié)省學(xué)習(xí)時間。同時提高文獻(xiàn)檢索能力，并加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作。在反復(fù)的討論中，鍛煉口才、提高交流表達(dá)能力，教學(xué)效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)切實提高進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)效率，達(dá)到教學(xué)目的，同時存在某些局限性。例如，該教學(xué)法對教師提出了更高要求[26-28]，教師需要有更全面完備的知識儲備，提前精心做好課堂預(yù)案[29-30]，圍繞教學(xué)要求提出各種問題，課前指導(dǎo)學(xué)生查閱資料。課堂中通過正確的啟發(fā)與引導(dǎo)，使學(xué)生能夠積極交流討論分析問題，最后能夠精確分析及點評學(xué)生的討論結(jié)果，并適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)知識，拓寬學(xué)生視野。另外，PBL教學(xué)需要學(xué)生提前查閱資料解答問題。盡管指導(dǎo)教師會指導(dǎo)檢索文獻(xiàn)技巧，但由于進(jìn)修醫(yī)生學(xué)歷及工作年限等差別，學(xué)員檢索文獻(xiàn)能力依然參差不齊。建議醫(yī)院在進(jìn)修醫(yī)生崗前培訓(xùn)時開設(shè)文獻(xiàn)檢索課程，提高學(xué)員文獻(xiàn)檢索能力，更好地完善PBL教學(xué)模式。

綜上，PBL教學(xué)方法能夠提高肝癌介入進(jìn)修醫(yī)生消融培訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果，值得在介入醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-17 ?本文編輯：王曉曄）