鄧石龍 謝永偉 周順楷

[摘要]目的 建立CT輔助下肺內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲模擬巴馬小型豬肺內(nèi)異物的模型，探索該模型用于研究CT引導(dǎo)下穿刺注射醫(yī)用膠精準(zhǔn)定位肺內(nèi)異物后行胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)的可行性及安全性。方法 選取4只巴馬小型豬，麻醉后CT引導(dǎo)下在巴馬小型豬的右側(cè)肺內(nèi)置入2 cm金屬導(dǎo)絲模擬肺內(nèi)異物。CT掃描確定異物位置后穿刺注射醫(yī)用膠精準(zhǔn)定位肺內(nèi)異物，然后行胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)。結(jié)果 4只巴馬小型豬均成功建立CT輔助定位肺內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲模擬肺內(nèi)異物的模型，操作時間6～9 min，平均（7.50±1.29）min;均CT引導(dǎo)下穿刺注射醫(yī)用膠，定位操作時間18～25 min，平均（21.25±2.99）min;定位后出現(xiàn)氣胸1只（25%），氣胸量較小，未行處理，無血胸、肺栓塞等其他并發(fā)癥。均完成胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)，手術(shù)時間46～93 min，平均（66.00±20.12）min;其中術(shù)中確定異物位置時間7～11 min，平均（8.75±1.71）min;解剖證實(shí)切開離體豬肺后，醫(yī)用膠膠團(tuán)位于肺內(nèi)異物旁，膠團(tuán)直徑大小8～12 mm，平均（9.50±1.91）mm;膠團(tuán)與肺內(nèi)異物的距離9～13 mm，平均（11.00±1.83）mm;定位成功率為100%。結(jié)論 建立CT輔助定位肺內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲模擬巴馬小型豬肺內(nèi)異物的模型，證實(shí)了該模型用于研究CT引導(dǎo)下穿刺注射醫(yī)用膠精準(zhǔn)定位異物、實(shí)施胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)是安全、可行的，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]CT定位;醫(yī)用膠;肺內(nèi)異物;巴馬小型豬

[中圖分類號] R445.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0009-04

[Abstract] Objective To establish a model of CT-assisted foreign bodies in lungs of Bama miniature pigs with built-in metal guidewire， and explore the model to study the feasibility and safety of medical glue to accurately locate foreign bodies in the lungs by CT-guided puncture injection after thoracoscopic removal of foreign bodies in the lungs. Methods Four Bama miniature pigs were selected， and 2 cm metal guidewire was inserted into the right lung of Bama mini pigs under CT guidance after anesthesia to simulate foreign bodies in the lungs. After using CT scan to determine the location of the foreign body， puncture and injection of medical glue was used to accurately locate the foreign body in the lung， and then the thoracoscopic removal of the foreign body in the lung was performed. Results Four Bama miniature pigs successfully established CT-assisted models for simulating foreign bodies in the lung with metal guidewire embedded in the lungs. The operation time was 6-9 minutes， with an average of （7.50±1.29） minutes. All CT-guided puncture injections of medical glue were used for localization. The operation time was 18-25 minutes， with an average of （21.25±2.99） minutes. Pneumothorax （25%） appeared in one pig after positioning. The amount of pneumothorax was small， untreated， no hemothorax， pulmonary embolism， and other complications. All Bama miniature pigs underwent thoracoscopy removal of foreign bodies in the lungs. The operation time was 46-93 minutes， with an average of （66.00±20.12） minutes. The location of the foreign body during the operation was 7-11 minutes， with an average of （8.75±1.71） minutes. The anatomy confirmed that after dissection of isolated pig lungs， the medical micelles were located beside the foreign bodies in the lungs. The diameter of the micelles was 8-12 mm， with an average of （9.50±1.91） mm. The distance between the micelles and the foreign objects in the lung was 9-13 mm， with an average of （11.00±1.83） mm. The positioning success rate was 100%. Conclusion The CT-assisted model for locating foreign bodies in Bama miniature pigs lungs with metal guidewire built into the lungs is established， and it is confirmed that the model is safe and feasible for CT-guided puncture and injection of medical glue to accurately locate foreign bodies and to perform thoracoscopic removal of foreign bodies in the lungs， which lays the foundation for further clinical application

[Key words] CT localization; Medical glue; Foreign bodies in the lung; Bama miniature pigs

體外異物穿透胸壁形成肺內(nèi)異物，特別是戰(zhàn)場上胸外傷多為火器傷或銳器傷，常有彈片、砂石、玻璃等異物殘留于肺內(nèi)[1-2]。異物污染組織可導(dǎo)致肺部感染、肺膿腫、膿胸、呼吸功能衰竭，也有可能出現(xiàn)異物游走導(dǎo)致遲發(fā)性大血管損傷危及生命[3-4]。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肺內(nèi)異物微創(chuàng)治療是趨勢，但是，術(shù)中觸診肺內(nèi)異物費(fèi)時費(fèi)力，且容易遺漏，或者手術(shù)范圍過大[5-6]。肺內(nèi)異物手術(shù)前定位方法目前鮮有文獻(xiàn)報道[7-8]，目前，快速醫(yī)用膠用于肺內(nèi)結(jié)節(jié)定位[9-12]，或可應(yīng)用于肺內(nèi)異物精準(zhǔn)定位，利于術(shù)中異物取出。本研究擬通過建立CT輔助定位肺內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲模擬巴馬小型豬肺內(nèi)異物的動物實(shí)驗(yàn)，旨在探索醫(yī)用膠精準(zhǔn)定位實(shí)施胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般材料

巴馬小型豬4只[8～12月齡，平均體重（21.0±2.6）kg，來自福州振和實(shí)驗(yàn)動物技術(shù)開發(fā)有限公司，實(shí)驗(yàn)動物使用許可證號：SYXK（閩）2018-0005];醫(yī)用膠[北京福愛樂科技發(fā)展有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3651409號];自制2 cm金屬導(dǎo)絲、穿刺針（上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司，18 G/200 mm）;64排螺旋CT（法國飛利浦Philippe）;胸腔鏡系統(tǒng)（德國史托斯Storz）;氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;批號：KH071001）;氯丙嗪（吉林省華牧動物保健品有限公司，批號：獸藥字070011373）;利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：H31021073）。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

4只巴馬小型豬在麻醉下行CT引導(dǎo)右側(cè)肺內(nèi)置入2 cm金屬導(dǎo)絲模擬肺內(nèi)異物。CT掃描確定異物位置后穿刺下注射醫(yī)用膠水精準(zhǔn)定位肺內(nèi)異物，然后行肺內(nèi)異物取出術(shù)。

1.3實(shí)驗(yàn)過程

①實(shí)驗(yàn)動物豬麻醉：在巴馬小型豬大腿肌肉注射2 ml氯丙嗪+4 ml氯胺酮行全身麻醉;耳后靜脈置入留置針，間隔0.5 h或必要時靜推2 ml氯胺酮。②對實(shí)驗(yàn)動物巴馬小型豬進(jìn)行CT掃描，層厚1 mm;胸部備皮后，固定于CT檢查臺;CT掃描后選擇定位，穿刺定位針進(jìn)入肺內(nèi)，退出導(dǎo)絲，2 cm金屬針（植入肺內(nèi)異物）沿著穿刺針內(nèi)由導(dǎo)絲送入肺內(nèi)。③CT掃描確定肺內(nèi)異物的位置、形態(tài)、大小及周圍毗鄰、是否血?dú)庑氐刃畔ⅰ＂茉O(shè)計(jì)穿刺位置及路徑，避開血管組織，確定穿刺位置，計(jì)算進(jìn)針深度及角度，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部浸潤麻醉。定位穿刺將穿刺針（18 G/200 mm）針尖置于肺內(nèi)異物旁5～15 mm內(nèi)，再次CT掃描確認(rèn)位置后拔出針芯，以0.1 ml/s的速度注入0.5 ml醫(yī)用膠，完成后退出穿刺針，穿刺位置消毒包扎。⑤再次CT掃描確定異物旁有醫(yī)用膠形成的類圓形密度增高影，觀察是否發(fā)生氣胸及出血等并發(fā)癥。⑥動物實(shí)驗(yàn)室行胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)：手術(shù)采用人工氣胸、胸腔鏡下單操作孔的手術(shù)方法，實(shí)驗(yàn)豬采取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，單肺通氣。麻醉完成后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，胸腔鏡探查觀察孔位于胸第7肋間，長約4 cm輔助操作孔位于第4肋間。探查見胸膜無明顯粘連，定位醫(yī)用膠膠團(tuán)可見，可觸摸肺內(nèi)定位膠團(tuán)小結(jié)節(jié)。胸腔鏡下行肺葉或肺楔形切除術(shù)，取出含醫(yī)用膠團(tuán)肺小結(jié)節(jié)及肺內(nèi)異物的部分肺組織，測量肺內(nèi)異物和定位醫(yī)用膠的位置距離。最后，手術(shù)臺上處死實(shí)驗(yàn)豬。

1.4觀察指標(biāo)

觀察置入肺內(nèi)異物時間（min）、醫(yī)用膠定位時間（min）、手術(shù)時間（min）、確定異物位置時間（min）、醫(yī)用膠膠團(tuán)直徑（mm）、膠團(tuán)與肺內(nèi)異物的距離（mm）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2結(jié)果

4只巴馬小型豬成功建立CT輔助定位肺內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲模擬肺內(nèi)異物的模型，操作時間6～9 min，平均（7.50±1.29）min;均CT引導(dǎo)下穿刺注射醫(yī)用膠，定位操作時間18～25 min，平均（21.25±2.99）min;定位后出現(xiàn)氣胸1只（25%），氣胸量較小，未行胸腔閉式引流或胸腔穿刺等處理，無血胸、肺栓塞等其他并發(fā)癥。

行胸腔鏡下肺內(nèi)異物取出術(shù)，手術(shù)時間46～93 min，平均（66.00±20.12）min;其中術(shù)中確定異物位置時間7～11 min，平均（8.75±1.71）min;解剖證實(shí)切開離體豬肺后，醫(yī)用膠膠團(tuán)位于肺內(nèi)異物旁，膠團(tuán)直徑8～12 mm，平均（9.50±1.91）mm;膠團(tuán)與肺內(nèi)異物的距離9～13 mm，平均（11.00±1.83）mm;定位成功率為100%（圖1～4）。

3討論

巴馬小型豬屬于野性大型動物，麻醉鎮(zhèn)痛消除穿刺痛苦及應(yīng)激反應(yīng)，為配合實(shí)驗(yàn)創(chuàng)造條件[13-14]。目前臨床中常用的主要是CT檢查判斷肺內(nèi)異物位置，胸腔鏡實(shí)際手術(shù)操作中根據(jù)CT掃描測量層面，憑肉眼估計(jì)異物位置，術(shù)中肺萎陷后難以準(zhǔn)確定位，具有一定盲目性，特別是肺內(nèi)小異物定位困難[15-16]。鑒于此，胸腔鏡手術(shù)完成異物取出及減少創(chuàng)傷的關(guān)鍵是異物的精準(zhǔn)定位[17]。

本實(shí)驗(yàn)建立CT輔助下肺內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲模擬巴馬小型豬肺內(nèi)異物的模型，探索該模型用于研究CT引導(dǎo)穿刺下注射醫(yī)用膠水精準(zhǔn)定位肺內(nèi)異物、實(shí)施肺內(nèi)異物取出術(shù)的可行性及安全性。4只巴馬小型豬均成功建立模型，異物定位成功率為100%，其中1只發(fā)生輕度氣胸，未特殊處理，未影響定位效果。

醫(yī)用膠定位的優(yōu)勢主要有[18-19]：①醫(yī)用膠具有迅速凝固特點(diǎn)，可使肺穿刺創(chuàng)面及時封閉，減少肺出血、漏氣的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率;②術(shù)前定位時間窗較寬，在術(shù)前72 h內(nèi)完成均可，便于時間安排;③術(shù)中探查或觸摸可發(fā)現(xiàn)質(zhì)地較硬的膠水結(jié)節(jié)及針眼附近的膠水結(jié)晶;④膠水注射位置宜距離病灶15 mm以內(nèi)，既可防止干擾異物診斷，又可避免出現(xiàn)異物遺漏;⑤技術(shù)簡單、學(xué)習(xí)曲線較短，具有肺穿刺的技術(shù)基礎(chǔ)與設(shè)備即可學(xué)習(xí)、推廣。

醫(yī)用膠術(shù)前異物定位操作體會[20-21]：①注射膠水的合適劑量約為0.5 ml，注射位置距離胸膜<1 cm時可減少0.1～0.2 ml，>1 cm時可增加0.1～0.2 ml;②膠水完成注射后可追加注射0.1 ml空氣，目的是將穿刺針內(nèi)殘留膠水注入肺內(nèi)以封閉傷口;③穿刺針距離于肺內(nèi)異物15 mm內(nèi)可進(jìn)行膠水注射。

小型豬和人一樣是一個有機(jī)的復(fù)雜整體，醫(yī)用膠應(yīng)用于人肺內(nèi)異物定位亦或可行，有待于進(jìn)一步研究。綜上所述，本次動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了注射醫(yī)用膠精準(zhǔn)定位實(shí)施肺內(nèi)異物取出術(shù)的可行性及安全性，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用實(shí)驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。

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收稿日期：2019-12-26? 本文編輯：任秀蘭）