余祖輝 陳丙辰 伍曉文

[摘要]目的 研究根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸原位新膀胱術(shù)在膀胱癌患者中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2017年7月～2018年5月收治的80例膀胱癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（40例）。給予對(duì)照組患者根治性膀胱切除術(shù)加乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，試驗(yàn)組患者給予根治性膀胱切除術(shù)加回腸原位新膀胱術(shù)。比較兩組患者術(shù)后2、4個(gè)月排尿期尿動(dòng)力檢查結(jié)果、患者術(shù)后膀胱充盈期尿動(dòng)力檢查結(jié)果、患者術(shù)后膀胱功能。結(jié)果 試驗(yàn)組患者術(shù)后4個(gè)月的排尿期最大腹壓、最大逼尿肌壓和最大膀胱內(nèi)壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)后4個(gè)月的充盈期膀胱順應(yīng)性高于對(duì)照組，膀胱基礎(chǔ)壓和膀胱充盈狀態(tài)內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后4個(gè)月的新膀胱容量、殘余尿和最大尿流率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 回腸原位新膀胱術(shù)較乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)應(yīng)用于根治性膀胱切除術(shù)后更具優(yōu)勢(shì)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓，提高患者日夜間控尿率。

[關(guān)鍵詞]根治性膀胱切除術(shù);乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù);回腸原位新膀胱術(shù);膀胱癌

[中圖分類號(hào)] R730.56? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）4（a）-0077-03

[Abstract] Objective To study the application effect of radical cystectomy combined with ileal orthotopic neobladder in patients with bladder cancer. Methods A total of 80 cases of bladder cancer patients treated in our hospital from July 2017 to May 2018 were selected as the research subjects. The patients were divided into an experimental group （n=40） and a control group （n=40） according to the random number table method. Patients in the control group received radical cystectomy combined with sigmoid orthotopic neobladder， and patients in the experimental group received radical cystectomy combined with ileal orthotopic neobladder. The results of urinary dynamic examination 2 and 4 months after operation the results of urodynamic examination during bladder filling as well as the bladder function were compared between the two groups. Results The maximum abdominal pressure， maximum detrusor pressure， and maximum bladder pressure during the urination period in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The bladder compliance during the filling period was higher than that of the control group. The bladder pressure and internal pressure of the bladder filling were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in neobladder capacity， residual urine and maximum urine flow rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with the sigmoid orthotopic neobladder， the ileal orthotopic neobladder has many more advantages after radical cystectomy. It can effectively promote postoperative bladder compliance， increase the maximum detrusor muscle pressure， and the rate of day and night urine control.

[Key words] Radical cystectomy; Sigmoid orthotopic neobladder; Ileal orthotopic neobladder; Bladder cancer

臨床上對(duì)于肌層浸潤(rùn)性鱗癌、腺癌和上皮癌等膀胱癌多采用根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)后可通過(guò)原位新膀胱術(shù)重建尿路促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)。目前臨床上多選用患者自身乙狀結(jié)腸作為重建材料，但乙狀結(jié)腸肌漿層較厚和腸道長(zhǎng)度限制使患者原位新膀胱術(shù)后出現(xiàn)膀胱容量小，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的尿失禁，患者尿液不能完全排空等問(wèn)題[1-3]。理想狀態(tài)下，原位新膀胱術(shù)后應(yīng)具有足夠的膀胱儲(chǔ)尿容量，較好的順應(yīng)性和控尿能力[4]。回腸可取用制作新膀胱的腸道長(zhǎng)度較乙狀結(jié)腸長(zhǎng)，容量較乙狀結(jié)腸大，肌漿層較乙狀結(jié)腸薄[5]。故本研究選擇回腸原位新膀胱術(shù)后與乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)應(yīng)用于根治性膀胱切除術(shù)后，對(duì)比兩種原位膀胱術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年7月～2018年5月收治的80例膀胱癌患者為研究對(duì)象，按患者就診先后順序分為試驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（40例）。試驗(yàn)組中，男25例，女15例;平均年齡（61.75±7.33）歲;其中T2a 9例，T2b 19例，T3 12例。對(duì)照組中，男28例，女12例;平均年齡（62.01±7.23）歲;其中T2a 11例，T2b 23例，T3 6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者膀胱癌為肌層浸潤(rùn)性鱗癌、腺癌和上皮癌;所有入組患者術(shù)前檢查均無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移;年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生局部和遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移;患者尿失禁或排尿功能障礙由其他原因引起;患者合并嚴(yán)重心肺腎疾病;患者合并腸道疾病;患者合并嚴(yán)重凝血障礙疾病。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)申請(qǐng)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)的前提條件下開(kāi)展。

1.2方法

給予對(duì)照組患者根治性膀胱切除術(shù)加乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)。具體手術(shù)方法：根治性切除患者膀胱、近端輸尿管、前列腺，清掃患者盆腔淋巴結(jié)，清掃范圍包括髂前、髂外、髂總、髂內(nèi)、下腹主動(dòng)脈腔靜脈遠(yuǎn)端周圍及腹膜后、腸系膜下動(dòng)脈起始部淋巴結(jié)組織，分組、編號(hào)后送檢。清掃淋巴組織后取乙狀結(jié)腸20～25 cm去管化后縫合成結(jié)腸儲(chǔ)尿囊，直接與尿道、輸尿管吻合，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～5 d，行乙狀結(jié)腸原位新膀胱沖洗術(shù)[6]。試驗(yàn)組患者給予根治性膀胱切除術(shù)加回腸原位新膀胱術(shù)，具體手術(shù)方法：根治性膀胱切除術(shù)同對(duì)照組，清掃淋巴組織后取40～50 cm帶系膜回腸，去管化后采用與對(duì)照組相同吻合方式與尿道、輸尿管吻合，于輸尿管內(nèi)留置支架管，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～5 d，行回腸原位新膀胱沖洗術(shù)[7]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后2、4個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo);測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后膀胱充盈期尿動(dòng)力檢查結(jié)果和術(shù)后膀胱功能。術(shù)后2、4個(gè)月對(duì)患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，包括檢測(cè)患者術(shù)后排尿期最大腹壓、最大逼尿肌壓和最大膀胱內(nèi)壓，術(shù)后充盈期膀胱順應(yīng)性、膀胱基礎(chǔ)壓、膀胱充盈狀態(tài)內(nèi)壓;同時(shí)測(cè)量患者新膀胱容量、殘余尿和最大尿流率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后2、4個(gè)月排尿期尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的比較

術(shù)后2個(gè)月，兩組患者的排尿期最大腹壓、最大逼尿肌壓和最大膀胱內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的排尿期最大腹壓、最大逼尿肌壓和最大膀胱內(nèi)壓高于術(shù)后2個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者的兩組患者的排尿期最大腹壓、最大逼尿肌壓和最大膀胱內(nèi)壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者2、4個(gè)月充盈期尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的比較

術(shù)后2個(gè)月，兩組患者的充盈期膀胱順應(yīng)性、膀胱基礎(chǔ)壓和膀胱充盈狀態(tài)內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的充盈期膀胱順應(yīng)性高于術(shù)后2個(gè)月，膀胱基礎(chǔ)壓和膀胱充盈狀態(tài)內(nèi)壓低于術(shù)后2個(gè)月，試驗(yàn)組患者的充盈期膀胱順應(yīng)性高于對(duì)照組，膀胱基礎(chǔ)壓和膀胱充盈狀態(tài)內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后2、4個(gè)月新膀胱功能情況的比較

術(shù)后2個(gè)月，兩組患者的新膀胱容量、殘余尿和最大尿流率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的殘余尿少于術(shù)后2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的新膀胱容量和最大尿流率與術(shù)后2個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的新膀胱容量、殘余尿和最大尿流率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，具有發(fā)病率高、治療難度大等特點(diǎn)。臨床上根據(jù)患者病理分型差異取用不同治療方式，但中晚期膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)是治療的首選。術(shù)后原位新膀胱術(shù)能在一定程度上重建類似生理狀態(tài)的膀胱，幫助患者恢復(fù)術(shù)前的生活狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于原位新膀胱術(shù)重建材料的報(bào)道眾多[8-11]。乙狀結(jié)腸是最常用的重建材料，近年來(lái)，將回腸作為原位新膀胱重建材料受到越來(lái)越多關(guān)注，但使用何種材料臨床效果更理想尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)[12]。故本研究在根治性膀胱切除術(shù)后選用乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)和回腸原位新膀胱術(shù)分別治療兩組患者并分析其臨床效果。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是根據(jù)患者尿流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理，檢測(cè)患者各尿路各部壓力等，從而了解患者尿路排送尿液的功能，是直觀量化尿路功能較為理想的方法[13]。在本研究中術(shù)后4個(gè)月對(duì)患者充盈期和排尿期尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示試驗(yàn)組患者排尿期最大腹壓、最大逼尿肌壓和最大膀胱內(nèi)壓高于對(duì)照組，充盈期膀胱順應(yīng)性高于對(duì)照組，膀胱基礎(chǔ)壓、膀胱充盈狀態(tài)內(nèi)壓低于對(duì)照組（P<0.05）。提示根治性膀胱切除術(shù)加回腸原位新膀胱術(shù)較根治性膀胱切除術(shù)加乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)確能提高患者術(shù)后最大膀胱內(nèi)壓、順應(yīng)性、最大逼尿肌壓，降低患者術(shù)后膀胱基礎(chǔ)壓?？赡芘c乙狀結(jié)腸肌漿層較厚，所能選取作為新膀胱的腸道長(zhǎng)度受限制導(dǎo)致患者術(shù)后排尿和膀胱功能不佳，而回腸具有肌漿層薄，可取用長(zhǎng)度較乙狀結(jié)腸長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，能增大膀胱順應(yīng)性有關(guān)[14]。

有研究顯示患者排尿功能的優(yōu)良取決于膀胱頸部，若患者膀胱膀頸部功能正常則患者排尿順暢。在本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后2、4個(gè)月膀胱功能與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種原位新膀胱術(shù)術(shù)后均能恢復(fù)患者膀胱功能，這與謝保偉[15]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，回腸原位新膀胱術(shù)治療后具有膀胱容量大、膀胱順應(yīng)性好，膀胱基礎(chǔ)壓低等優(yōu)勢(shì)，但本研究中樣本量少，研究時(shí)間較短，其證據(jù)等級(jí)不足，希望將來(lái)有大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究出現(xiàn)，為膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后原位新膀胱術(shù)患者帶來(lái)更優(yōu)的治療方案，也為將來(lái)膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后原位新膀胱術(shù)研究提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：陳文文）