王禮賢　楊陽(yáng)

摘要：在國(guó)家實(shí)施“兩票制”的藥品采購(gòu)政策背景下，分析了“兩票制”政策的實(shí)施給醫(yī)藥市場(chǎng)帶來(lái)的積極影響，提出了“兩票制”實(shí)施過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施“兩票制”后，出現(xiàn)了并未真正降低藥價(jià)，醫(yī)院催生新的利益鏈、藥企生產(chǎn)研發(fā)積極性下降等問(wèn)題。為此，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的監(jiān)管、保障短缺藥品的供應(yīng)、為“兩票制”政策設(shè)置合適的過(guò)渡期、穩(wěn)健的進(jìn)行改革。

關(guān)鍵詞：“兩票制”;藥品流通領(lǐng)域;藥價(jià)

自從2017年1月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局等8部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家“兩票制”文件）起，這份文件的發(fā)布和執(zhí)行意味著藥品購(gòu)銷(xiāo)已經(jīng)正式進(jìn)入“兩票制”時(shí)代。“兩票制”的核心目標(biāo)是縮短藥品流通環(huán)節(jié)、規(guī)范藥品流通秩序;強(qiáng)化藥品監(jiān)督管理，降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管質(zhì)量，促使醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范化生產(chǎn)。“兩票制”政策實(shí)施后，一些藥企不合格的銷(xiāo)售方式進(jìn)一步得到規(guī)制，也進(jìn)一步規(guī)范了藥品市場(chǎng)不合理的定價(jià)行為。（“兩票制”是指醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)將產(chǎn)品流通到醫(yī)院只允許開(kāi)兩次發(fā)票，即生產(chǎn)企業(yè)要將商品賣(mài)給流通企業(yè)開(kāi)第一票，然后流通企業(yè)將產(chǎn)品配送到醫(yī)院再開(kāi)第二票）

一、文獻(xiàn)述評(píng)

針對(duì)“兩票制”政策的研究國(guó)外的文獻(xiàn)并不多見(jiàn)，根源在于“兩票制”政策誕生于我國(guó)獨(dú)有的醫(yī)藥市場(chǎng)。國(guó)內(nèi)關(guān)于“兩票制”的研究主要集中在藥品流通領(lǐng)域、醫(yī)藥采購(gòu)的模式、藥品供應(yīng)鏈等方面，郭秀華通過(guò)對(duì)醫(yī)藥流通行業(yè)的分析，提出了在“營(yíng)改增+兩票制”環(huán)境下，醫(yī)藥流通行業(yè)面臨著大洗牌的現(xiàn)象，實(shí)行兩票制可以減少偷稅漏稅現(xiàn)象的發(fā)生。黃河等基于文獻(xiàn)研究及實(shí)地考察和調(diào)研等研究方法，認(rèn)為“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革加速了藥品流通環(huán)節(jié)的整合和重組，可有效整頓藥品流通秩序。張帆等認(rèn)為“兩票制”對(duì)我國(guó)藥品的供應(yīng)鏈進(jìn)行了重新組合，再具體實(shí)施過(guò)程中會(huì)壓低企業(yè)成本，所以藥企應(yīng)該提高自主創(chuàng)新能力，采取差異化策略促進(jìn)藥企轉(zhuǎn)型。胡善聯(lián)認(rèn)為實(shí)行“兩票制”會(huì)使中小型企業(yè)面臨兼并、重組、轉(zhuǎn)型、退市等挑戰(zhàn)。張宇波，陳陽(yáng)等對(duì)比了“多票制”和“兩票制”的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為“兩票制”的優(yōu)勢(shì)能夠彌補(bǔ)“多票制”的劣勢(shì)，認(rèn)為“兩票制”規(guī)范了藥品流通領(lǐng)域的秩序，節(jié)約了醫(yī)療藥品資源的積極作用。而針對(duì)其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行現(xiàn)狀及存在問(wèn)題的研究鮮見(jiàn)報(bào)道?！皟善敝啤北砻嫔峡词菍?duì)藥品流通環(huán)節(jié)的簡(jiǎn)化，過(guò)程中并未波及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但實(shí)際上可以通過(guò)藥品生產(chǎn)企業(yè)間接作用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在此背景下，本文分析了執(zhí)行“兩票制”政策對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的積極影響，執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為進(jìn)一步優(yōu)化“兩票制”政策提高人民就醫(yī)滿(mǎn)意度提供參考。

二、“兩票制”對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的積極影響

（一）規(guī)范了藥品流轉(zhuǎn)供應(yīng)鏈

“兩票制”政策的發(fā)布是對(duì)以往藥品供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)的沖擊，從理論上講，中間多余的流通渠道被剔除可以有效地降低藥價(jià)，也可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為，避免醫(yī)生和醫(yī)院的灰色收入，能夠有效規(guī)范藥品流通領(lǐng)域秩序。

（二）保證了醫(yī)療藥品的質(zhì)量

“兩票制”的實(shí)行使醫(yī)療藥品的質(zhì)量最大限度的得到保證。在藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)，由于流通環(huán)境的不確定性、運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間的不穩(wěn)定性、以及技術(shù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)等因素都難以保障藥品的質(zhì)量?！皟善敝啤蓖七M(jìn)后，縮短了藥品流通渠道及藥品運(yùn)送的時(shí)間，藥品流通過(guò)程中也很難混入劣質(zhì)藥和假藥，使藥品質(zhì)量得到了有效的保障，提高藥品實(shí)用性和有效性。

（三）有效降低藥價(jià)

“多票制”流通環(huán)節(jié)的復(fù)雜多樣以及流通成本的增加都是藥價(jià)居高不下的重要原因，造成了藥品存儲(chǔ)成本高、代理商用“壓貨”手段使得庫(kù)存堆積擾亂市場(chǎng)秩序、小型代理商物流成本昂貴等問(wèn)題。由于實(shí)施“兩票制”后藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)的減少以及流通成本的下降，使藥品流通環(huán)節(jié)更加透明化，藥品加價(jià)次數(shù)減少，總量降低，藥品的每一次流轉(zhuǎn)都能以比從前低的成本進(jìn)行，節(jié)省了藥品的成本，降低了藥品價(jià)格。

三、“兩票制”實(shí)施可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)藥流通領(lǐng)域一直以來(lái)就存在利益關(guān)系復(fù)雜的亂象，“兩票制”政策的執(zhí)行會(huì)造成醫(yī)藥流通領(lǐng)域利益群體關(guān)系鏈的重塑，這就造成了一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，盡管“兩票制”醫(yī)藥流通領(lǐng)域帶來(lái)了一些積極影響，同時(shí)也應(yīng)該看到藥品集中采購(gòu)制度存在以下亟須解決的難題。

（一）以“兩票制”為主的藥品集中采購(gòu)制度并未降低藥品價(jià)格

藥品價(jià)格是涉及多方利益群體博弈的敏感話題，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域亂象的重要原因，破除藥價(jià)虛高現(xiàn)象已經(jīng)成為醫(yī)療體制改革亟需解決的重要問(wèn)題。“兩票制”實(shí)施后藥品價(jià)格并未降低?！皟善敝啤闭叩淖谥际菫榱藴p少藥物的中間流通環(huán)節(jié)，雖然中間流通環(huán)節(jié)被關(guān)閉，但是藥品中間流通環(huán)節(jié)的成本全部轉(zhuǎn)嫁到藥品流通的起始階段，使得藥品的價(jià)格并未得到控制。比如，某藥廠對(duì)實(shí)施“兩票制”的某地區(qū)的注射用頭孢孟多酯鈉（1.0g）最低出廠價(jià)為54.13元，而銷(xiāo)售往未實(shí)施“兩票制”的地區(qū)的出廠價(jià)為27.0元，同一品牌和規(guī)格的藥品在第一票的階段藥品價(jià)格居然相差27.13元;再如，山東某制藥廠生產(chǎn)的鹽酸伐昔洛韋片（0.3g*6片）銷(xiāo)售往“兩票制”地區(qū)最低出廠價(jià)為40.96元，而銷(xiāo)售往非“兩票制”地區(qū)出廠價(jià)為29.7元，中間差價(jià)為11.26元，銷(xiāo)售至“兩票制”地區(qū)的藥品最低出廠價(jià)格普遍高于“非兩票制”地區(qū)。

（二）對(duì)醫(yī)院利益造成沖擊，可能催生新的利益鏈

雖然患者是用藥的主體，但是患者本身無(wú)法決定用藥的多少以及用哪種藥，因此醫(yī)院以及醫(yī)生在本質(zhì)上決定著藥品的銷(xiāo)售，在“兩票制”推行后，流通環(huán)節(jié)的大大縮短導(dǎo)致藥企對(duì)醫(yī)生的利益輸送會(huì)變得更加困難，許多企業(yè)在藥品招標(biāo)的過(guò)程中故意抬高中標(biāo)價(jià)，把其中利益輸送給醫(yī)院和醫(yī)生。上有政策，下有對(duì)策，在實(shí)行兩票制后原來(lái)銷(xiāo)售渠道中的藥品回扣、推廣費(fèi)用會(huì)前移到藥品出廠之前，也就是“第一票”之前，因此，也就是說(shuō)即使藥品銷(xiāo)售渠道只?！耙黄薄?，也無(wú)法從根源解決藥價(jià)虛高的實(shí)際問(wèn)題，醫(yī)藥廠商為了醫(yī)生和醫(yī)院能夠使用本企業(yè)的藥品，通過(guò)高中標(biāo)價(jià)來(lái)留足藥品利潤(rùn)空間，究其根本原因與醫(yī)生不合理薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理等原因造成，極有可能會(huì)催生新的利益輸送形式以及利益鏈的產(chǎn)生。

（三）低價(jià)藥退出市場(chǎng)，影響患者用藥

有新聞報(bào)道，最近40多家企業(yè)申請(qǐng)注銷(xiāo)147個(gè)藥品注冊(cè)批準(zhǔn)證明文件，意味著許多廉價(jià)藥將逐步從市場(chǎng)中消失，阿莫西林，一種常見(jiàn)的青霉素類(lèi)抗生素，是一種治療上呼吸道感染的口服消炎藥，售價(jià)在10元左右，由于藥價(jià)的低廉已經(jīng)有數(shù)家藥企放棄生產(chǎn)，據(jù)國(guó)家食藥監(jiān)總局發(fā)文公告稱(chēng)有幾家企業(yè)決定注銷(xiāo)阿莫西林藥品注冊(cè)批準(zhǔn)證明文件。國(guó)家出臺(tái)“兩票制”政策后，藥企的稅務(wù)負(fù)擔(dān)沉重，加上成本的提高使得低價(jià)藥的利潤(rùn)更加透明，藥企會(huì)通過(guò)改包裝加價(jià)或者選擇退出市場(chǎng)，目前多數(shù)藥企同時(shí)選擇放棄生產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致低價(jià)藥和常用藥藥品供應(yīng)短缺，影響患者用藥情況。

（四）無(wú)法調(diào)動(dòng)制藥企業(yè)生產(chǎn)和研發(fā)的積極性

“兩票制”實(shí)施以前，藥企自己可以直接列支各項(xiàng)費(fèi)用，實(shí)施“兩票制”后，企業(yè)必須向地方稅務(wù)部門(mén)購(gòu)買(mǎi)發(fā)票，其實(shí)只是以另一種方式重復(fù)間接的尋租行為。藥品流通企業(yè)直接支配藥品的銷(xiāo)售利潤(rùn)，致使藥品制造企業(yè)喪失了研發(fā)新藥品的積極性，他們認(rèn)為只要打通向醫(yī)院和醫(yī)生的銷(xiāo)售渠道，就可以為企業(yè)盈利，所以他們不再專(zhuān)注于藥品的實(shí)驗(yàn)和開(kāi)發(fā)。也不需要不斷地降低成本來(lái)應(yīng)對(duì)千變?nèi)f化的市場(chǎng)挑戰(zhàn)，更不需要嚴(yán)格的把控藥品質(zhì)量，只是通過(guò)不斷的壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)空間來(lái)降低藥品的價(jià)格，使得整個(gè)醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域形成了劣幣驅(qū)逐良幣且難以根治的怪象，很難發(fā)揮藥企的積極性。

（五）“兩票制”政策本身的適應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)

按照目前“兩票制”政策文件在全國(guó)各省市的推行情況來(lái)看，“兩票制”的推行在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始穩(wěn)步推行，政策的穩(wěn)步推行會(huì)使藥品供應(yīng)鏈會(huì)進(jìn)一步的縮短，有可能進(jìn)一步演化為從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院直接結(jié)算的“一票制”，但是藥品流通環(huán)節(jié)的進(jìn)一步壓縮會(huì)導(dǎo)致部分偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品短缺的問(wèn)題頻發(fā)，因此，部分地區(qū)的“兩票制”政策細(xì)節(jié)需要進(jìn)一步調(diào)整。這個(gè)角度恰好說(shuō)明了“兩票制”可能并非長(zhǎng)久之策，具有一定的暫時(shí)性風(fēng)險(xiǎn)。

四、“兩票制”下藥品流通領(lǐng)域的發(fā)展路徑

（一）加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的監(jiān)管

僅僅“兩票制”政策的執(zhí)行難以快速有效地降低藥價(jià)?！皟善敝啤闭叩膱?zhí)行過(guò)程中，首先是要加強(qiáng)監(jiān)管藥品出廠的價(jià)格。藥品居高不下的源頭在于藥品出廠時(shí)就進(jìn)行“高開(kāi)票”，政府需要對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)成本、技術(shù)成本、銷(xiāo)售成本等進(jìn)行成本核算，嚴(yán)格監(jiān)控藥品價(jià)格異常上漲的現(xiàn)象。其次，藥品配送環(huán)節(jié)也是藥品流通中的重要一環(huán)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥企供應(yīng)鏈管理。由于“兩票制”文件中對(duì)藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)的描述并不具體，因此“兩票制”政策對(duì)藥品價(jià)格的影響、藥品配送環(huán)節(jié)、藥品質(zhì)量的提升所應(yīng)該產(chǎn)生的優(yōu)勢(shì)并不明顯，因此就更應(yīng)該把重點(diǎn)放在藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的監(jiān)管上，加大監(jiān)管力度。

（二）保障短缺藥品的供應(yīng)

“兩票制”政策的實(shí)施所造成的部分藥品短缺（如低價(jià)藥停產(chǎn)）等風(fēng)險(xiǎn)，政府要對(duì)藥品儲(chǔ)備及使用情況建立動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，完善藥品短缺預(yù)警系統(tǒng)，保障常用藥藥品的正常供應(yīng)。另一方面，政府還應(yīng)該對(duì)低價(jià)藥藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)施補(bǔ)貼政策，結(jié)合實(shí)際動(dòng)態(tài)的調(diào)整低價(jià)藥的日均費(fèi)用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生使用低價(jià)藥，通過(guò)大幅提高低價(jià)藥用藥數(shù)量來(lái)補(bǔ)償利潤(rùn)的減少。

（三）為“兩票制”政策設(shè)置合適的過(guò)渡期

“兩票制”政策的出臺(tái)對(duì)藥品流通鏈條及流通領(lǐng)域的格局產(chǎn)生了巨大的沖擊，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要時(shí)間去適應(yīng)和調(diào)整用藥格局。目前，我國(guó)很多省份設(shè)置了“兩票制”過(guò)渡期，使得“兩票制”政策更好地與其他政策良好的銜接，能夠更好地落實(shí)“兩票制”政策。

（四）穩(wěn)步實(shí)施改革

藥品流通領(lǐng)域具有穩(wěn)定性和頑固性的特征，改革的過(guò)程必定不會(huì)一帆風(fēng)順。因此，在“兩票制”實(shí)施過(guò)程中要穩(wěn)扎穩(wěn)打，循序漸進(jìn)，正確的認(rèn)識(shí)和面對(duì)改革中遇到的各種問(wèn)題，以“兩票制”為核心穩(wěn)步改善藥品流通模式。總的來(lái)說(shuō)，“兩票制”政策的頒布和實(shí)施對(duì)于藥品生產(chǎn)和流通中的各個(gè)環(huán)節(jié)都充滿(mǎn)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，這個(gè)過(guò)程中對(duì)于新型藥品流通鏈以及醫(yī)藥流通網(wǎng)絡(luò)一體化的構(gòu)建尤為重要，應(yīng)該逐步在新型藥品流通模式中穩(wěn)固自己的地位和作用。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）