邊界

肝癌是目前臨床中最常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位，大多數(shù)肝癌患者在確診時已屬晚期，手術(shù)機(jī)會早已錯過，所能采用的現(xiàn)代綜合治療方法都被限制在放、化療和免疫治療及中醫(yī)中藥治療（其它尿素治療、微波組織凝固治療、小肝癌的酒精注入治療和經(jīng)導(dǎo)管明膠海綿（TS）及碘化油（LP）與抗癌藥一起進(jìn)行肝動脈栓塞術(shù)治療都在研究探索中）。

肝癌治療的基本原則：1、綜臺治療由于肝癌至夸尚無特效療法.包括手術(shù)切除在內(nèi)的各種療法，均非100%根治，為此必須采用綜合治療的方針.近年資料表明，無論通過外科或內(nèi)科手段進(jìn)行的各種非切除治療，由于較合理地綜合使用一些單獨使用時無根治希望的方法而使治療效果明顯提高，即"三聯(lián)的療效憂于二聯(lián)"，而"二聯(lián)"又優(yōu)于單一治療.綜合治療不僅有量的變化，而且有質(zhì)的差別，即1+1可>2;除不同治療方法的同時應(yīng)用外，尚可序貫應(yīng)用。綜臺治療可根據(jù)患者的腫瘤及肝功能狀況、術(shù)者的臨床經(jīng)驗及單位所具備的具體條件靈活開展。

2、積極治療積極治療包括幾個方面的內(nèi)客：①對于沒有黃疸、腹水和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極手術(shù)探查并力爭一期切除;②對于不能切除的中晚期肝癌，應(yīng)采用積極的序貫綜合治療，一旦腫瘤明顯縮小，應(yīng)爭取二期切除;③對于手術(shù)切除肝癌患者，術(shù)中即應(yīng)著眼于術(shù)后復(fù)發(fā)的防治，如術(shù)中肝動脈門靜脈留置埋植式給藥裝置以備術(shù)后化療，或術(shù)后早期3wk-4wk預(yù)防性肝動脈栓塞化療等④肝癌切除后復(fù)發(fā)與孤立轉(zhuǎn)移者，再切除可使其5a生存率再提高20%;⑤HACE及瘤內(nèi)無水酒精治療通常需多次重復(fù).

3、序貫治療：據(jù)研究，在二期切除的絕大多數(shù)肝癌標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)殘留癌，說明綜合治療使腫瘤縮小后及時序貫切除以消滅殘癌的必要性;肝癌切除或介入治療術(shù)后，患者存在免疫功能及肝功能損害，此時需要保肝治療、免疫治療及中藥扶正治療，序貫治療即為了最大限度的消滅腫瘤，又最大限度的保存機(jī)體功能.

肝癌綜合治療中應(yīng)注意的問題：1、重視首次治療方法的合理選擇，首次治療方法的選擇將直接影響患者的后續(xù)治療和預(yù)后，對于可切除肝癌，如果首選介入治療，則可增加手術(shù)切除的難度和危險性，可能促進(jìn)癌細(xì)胞的擴(kuò)散;如首選化療、免疫或中醫(yī)藥治療，則可能錯過手術(shù)切除機(jī)會.對于不可切除肝癌，則可選介入治療等縮小療法，并創(chuàng)造條件行序貫切除。不恰當(dāng)?shù)姆e極治療有可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至加速死亡進(jìn)程，因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤及肝功能狀況，靈活選擇最佳療法，尤其強(qiáng)調(diào)的是，能否手術(shù)切除才是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，所以，有手術(shù)切除可能性者，切不可輕易放棄手術(shù)機(jī)會.2、重視外科切除的作用和地位，盡管中晚期肝癌外科切除的難度和風(fēng)險較早期肝癌大，遠(yuǎn)期療效也不及早期肝癌，但手術(shù)切除在中晚期肝癌治療中的作用、地位和遠(yuǎn)期效果是肯定的。中晚期肝癌的手術(shù)切腺包括一期切除、序貫切除及復(fù)發(fā)癌再切除，手術(shù)切除的關(guān)鍵是正確判斷能否既切除腫瘤兄又保存足夠的肝組織，以及既能切除腫瘤又不導(dǎo)致引起難控的大出血，手術(shù)切賒對應(yīng)兼顧根治性、安全性、功能性三個基本愿則。在肝癌"可切賒"與"不可切除的判斷上，目前尚無統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)，主觀固素相當(dāng)大.因此，在不同醫(yī)院、不同專業(yè)、不同醫(yī)生的判斷上，往往存在一定的差別，尤其是非肝臟外科?？漆t(yī)生，往往無意中擴(kuò)大了"不能切除"的范圍，臨床上經(jīng)常見到經(jīng)介入治療的"不可切除肝癌"，實際上完全可一期肝切除，能否切除應(yīng)根據(jù)腫瘤情況、肝硬變程度和機(jī)體耐受性綜合考慮.肝癌切除"無禁區(qū)的概念正被逐漸接受，因此在判斷肝癌"不可切除"時應(yīng)慎之又慎，切不可輕易放棄一期切除機(jī)會。3重視治療并發(fā)癥的防治研究，由于肝癌腫瘤較大，且患者大多存在肝硬變背景，所以綜合治療的備種方法必然存在一定的并發(fā)癥，如肝衰和上消化道出血等，加強(qiáng)并發(fā)癥的防治研究有助于提高綜合治療的安全性及療效.

肝癌綜合治療中存在的問題： 目前存在的主要問題有：綜合治療中不同治療方法的有機(jī)組合與合理序貫治療安排，手術(shù)切除、HACE等主要治療方法適應(yīng)證的恰當(dāng)掌握及并發(fā)癥的防治，抗癌藥物的有效性與毒性， 切除后的高復(fù)發(fā)率，合并失代償性肝硬變肝癌的治療，以及基因治療、肝移植等新技術(shù)新方法的研究開發(fā)等。