于夢(mèng)堯

河南開(kāi)封市中心醫(yī)院影像科 開(kāi)封 475000

急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis, SAC)是普外科的常見(jiàn)急癥之一，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者，不但因Calot三角粘連水腫腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)難度大，而且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。選取2018-01—2019-12間我院收治的112例高齡SAC患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較急診LC與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)聯(lián)合擇期LC的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組112例患者術(shù)前均經(jīng)超聲或CT檢查提示膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。符合2018年?yáng)|京指南關(guān)于SAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和LC的指征。均無(wú)凝血功能異常和肝硬化門(mén)靜脈高壓等手術(shù)禁忌證。患者均簽署知情同意書(shū)，根據(jù)不同治療方法分為2組，各56例。對(duì)照組：男28例，女38例；年齡(68.2±6.4)歲。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(21.5±3.4)×109/L。高血壓31例，糖尿病9例，支氣管炎10例，心臟病6例。觀察組：男27例，女39例；年齡(69.6±7.8)歲。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(22.2±4.5)×109/L。高血壓30例，糖尿病10例，支氣管炎11例，心臟病5例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法對(duì)照組行急診LC：氣管插管全身麻醉，平臥位。于臍緣做1 cm弧形切口，建立CO2氣腹。常規(guī)三孔法置入腹腔鏡及器械，探查腹腔，分離粘連，顯露Calot三角、膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管。順逆行結(jié)合切除膽囊，嚴(yán)密止血、沖洗術(shù)野，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。觀察組行CT引導(dǎo)下PTGBD術(shù)聯(lián)合擇期LC[4]：腹部CT平掃，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)和路徑，常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，并做2～3 mm皮膚切口。CT引導(dǎo)下將18G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝置入膽囊。拔出針芯，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲連續(xù)擴(kuò)張后置入5～8 F深靜脈導(dǎo)管。拔出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，連接無(wú)菌袋持續(xù)引流。膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。1～4周內(nèi)待患者體溫正常、腹部體征消失，超聲掃查提示膽囊炎癥顯著改善后，擇期實(shí)施LC。

1.3觀察指標(biāo)2組LC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥(感染、出血、膽漏)和住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1LC手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組LC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少(短)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組LC手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2LC術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)

3 討論

2018年?yáng)|京指南關(guān)于SAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)是[3]：(1)急性右上腹疼痛和壓痛，可觸及腫大的膽囊， Murphy征陽(yáng)性。(2)體溫>37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L。(3)超聲或CT提示膽囊壁水腫增厚。(4)合并其他臟器或系統(tǒng)功能障礙。對(duì)于SAC患者，尤其是器官儲(chǔ)備功能減退的高齡患者，盡管LC已成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但急診實(shí)施LC仍具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，而且常因膽囊壁充血水腫，解剖關(guān)系不清晰，LC的成功率不高[5-6]。因此，對(duì)于高齡SAC患者，需盡早行膽囊造口或PTGBD術(shù)膽道減壓，引流膽汁，控制感染，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件[7]。

PTGBD術(shù)于1980年用于治療膽囊積膿的患者。在腹部超聲的引導(dǎo)下，局麻下完成操作，膿性膽汁被引流出，降低了膽囊腔內(nèi)的壓力，減少毒素吸收，促進(jìn)炎癥吸收，為擇期手術(shù)贏得了時(shí)機(jī)，獲得了良好的效果。本研究對(duì)觀察組患者實(shí)施CT引導(dǎo)PTGBD術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)1～4周引流，待患者體溫正常、腹部體征消失，超聲掃查提示待膽囊炎癥顯著改善后，擇期實(shí)施LC。通過(guò)與實(shí)施急診LC的對(duì)照組比較，觀察組LC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，其主要優(yōu)勢(shì)為：(1)CT引導(dǎo)下PTGBD術(shù)有利于具有高危因素的高齡患者平穩(wěn)度過(guò)風(fēng)險(xiǎn)期，并有足夠的時(shí)間治療合并疾病和做好手術(shù)準(zhǔn)備，將患者對(duì)手術(shù)耐受力調(diào)整到最佳狀態(tài)，有利于提高LC術(shù)的安全性[8-9]。(2)CT引導(dǎo)下PTGBD術(shù)，定位精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)單、成功率高，并可避免開(kāi)放膽囊造口或盲穿膽囊引流引發(fā)的并發(fā)癥 。(3)對(duì)部分非結(jié)石性膽囊炎患者，PTGBD后可迅速改善患者癥狀和體征，膽囊炎癥消退后，可能無(wú)須再次手術(shù)切除膽囊。(4)PTGBD術(shù)后膽囊炎癥逐漸得到控制，局部水腫和粘連減輕，為擇期LC術(shù)提供良好的條件，有利于減輕LC的難度及降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下PTGBD術(shù)聯(lián)合擇期LC治療高齡SAC，療效確切，可避免急診LC的風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，尤其適用于高齡SAC患者。