孫健 韓曉峰 戴士峰

河北唐山市第二醫(yī)院 唐山 063000

快速康復(fù)外科(ERAS)的概念由丹麥醫(yī)生Kehlet在20世紀(jì)90年代首次提出[1]，其目的是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期多模式優(yōu)化處理方案，減少患者創(chuàng)傷刺激反應(yīng)，從而加速術(shù)后康復(fù)。ERAS的理念最早應(yīng)用于胃腸外科[2]，后逐漸滲透到各個(gè)外科分支領(lǐng)域。近幾年，關(guān)節(jié)外科開(kāi)始引入ERAS理念希望提高患者術(shù)后康復(fù)[3]。隨著保膝理念的盛行，脛骨高位截骨術(shù)已廣泛用于治療單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)，但普遍存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、康復(fù)周期長(zhǎng)、患者滿意度不高等問(wèn)題。因此，我們將ERAS引入HTO手術(shù)管理，探討ERAS應(yīng)用于HTO的臨床效果，以期為HTO術(shù)后實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-01—2019-01間在我院接受HTO治療的70例膝關(guān)節(jié)單間室OA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)術(shù)式均為單側(cè)HTO，由同一組高年資骨科醫(yī)師完成。假體均采用強(qiáng)生公司的Tomfix截骨鋼板矯形系統(tǒng)。(3)符合HTO手術(shù)適應(yīng)證[4]：患者年齡<65歲(女性<60歲)；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本接近正常，屈曲攣縮畸形<10°，脛骨內(nèi)翻畸形>5°，脛骨內(nèi)側(cè)近端角(medialproximal tibial angle, MPTA)<85°，外側(cè)軟骨和半月板功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，脛骨內(nèi)翻畸形>5°，手法復(fù)位不能矯正。(2)患有心腦血管病、惡性腫瘤、神經(jīng)肌肉病變等不能調(diào)整至手術(shù)要求的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。(3)術(shù)前伴有明顯外側(cè)間室和(或)髕股關(guān)節(jié)疼痛，且存在兩個(gè)或以上間室的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。(4)骨質(zhì)疏松癥狀嚴(yán)重。(5)術(shù)前查體交叉韌帶功能不良，MRI提示交叉韌帶撕裂>50%?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?shū)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各35例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2HTO圍術(shù)期ERAS干預(yù)措施

1.2.1 術(shù)前干預(yù) (1)健康教育：觀察組要求護(hù)士參與告知各康復(fù)階段可能出現(xiàn)的狀況，針對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行心理輔導(dǎo)，重點(diǎn)加強(qiáng)患者焦慮、恐懼心理管理。對(duì)照組由主管護(hù)士在患者入院時(shí)做常規(guī)入科宣教。(2)飲食管理：觀察組術(shù)日早晨攝取12.5%葡萄糖液體800 mL，術(shù)前2～3 h再飲用12.5%葡萄糖液體400 mL。對(duì)照組術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水。(3)尿管管理：觀察組不留置尿管，對(duì)照組常規(guī)留置尿管。(4)鎮(zhèn)痛管理：觀察組術(shù)前口服非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)照組術(shù)前不進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.2.2 術(shù)中干預(yù) (1)麻醉管理：觀察組采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉，對(duì)照組采用全身麻醉。(2)輸液管理：觀察組限制輸液量及糖的攝入，對(duì)照組不強(qiáng)調(diào)。(3)體溫管理：觀察組要求使用保暖床墊，維持較高手術(shù)室溫度。對(duì)照組不強(qiáng)調(diào)。(4)出血控制：觀察組術(shù)中常規(guī)使用止血帶，松止血帶前創(chuàng)面使用氨甲環(huán)酸。對(duì)照組常規(guī)使用止血帶，不使用氨甲環(huán)酸。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) (1)盡早進(jìn)食：觀察組術(shù)后6 h即開(kāi)始進(jìn)食飲料(不包括牛奶)，無(wú)須等待腸蠕動(dòng)。對(duì)照組待腸蠕動(dòng)后再進(jìn)食水。(2)盡早活動(dòng)：觀察組麻醉復(fù)蘇后即開(kāi)始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌和踝泵鍛煉，術(shù)后24 h使用助行器幫助下床活動(dòng)，患肢暫不負(fù)重。對(duì)照組則在醫(yī)護(hù)要求下被動(dòng)活動(dòng)。(3)鎮(zhèn)痛：觀察組止痛泵聯(lián)合口服藥物、冷敷等多模式管理疼痛。對(duì)照組術(shù)后使用止痛泵，患者疼痛時(shí)臨時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物口服或肌注。(4)出院時(shí)間：觀察組由醫(yī)、護(hù)、患三方根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況共同決定。對(duì)照組由管床醫(yī)師決定。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前和術(shù)后1、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)(ROM)和美國(guó)膝關(guān)節(jié)評(píng)分(AKSS)。(2)術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后1個(gè)月的疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)分(NRS)。(3)術(shù)后48 h血紅蛋白、HbC-反應(yīng)蛋白(CRP)，降鈣素原(PCT)。(4)術(shù)后住院期間DVT、切口感染、尿路感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度2組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前改善，且觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較度)

2.2患者AKSS評(píng)分2組術(shù)前AKSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組各時(shí)間點(diǎn)AKSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者AKSS評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后1個(gè)月NRS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。觀察組患者NRS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者NRS評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

2.4術(shù)后48h時(shí)Hb、CRP、PCT2組患者術(shù)后48 h時(shí)的Hb、CRP、PCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后48 h時(shí)Hb、CRP、PCT比較

2.5并發(fā)癥觀察組術(shù)后住院期間DVT、切口感染、尿路感染發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)單間室OA主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和日?；顒?dòng)能力下降，終末期致殘率很高，對(duì)患者的基本生活構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5]。目前針對(duì)OA的階梯治療方案已得到廣泛認(rèn)同，HTO作為較早開(kāi)展且報(bào)道最多的治療膝關(guān)節(jié)單間室OA的截骨術(shù)，在矯正下肢力線、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、提高生活質(zhì)量方面效果顯著。近年隨著假體材料的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，以及保膝理念的推動(dòng)，HTO取得了更大的進(jìn)步。即便如此，HTO的臨床滿意度仍然不是很高。Muller等[6]對(duì)100例Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)膝關(guān)節(jié)OA患者行HTO手術(shù)，術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20%的患者不滿意手術(shù)效果。HTO術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致患者不滿意的主要原因。作為備受關(guān)注的圍術(shù)期干預(yù)管理理念，ERAS在胃腸外科等諸多重要外科分支取得了良好的效果[7]。我們將ERAS引入HTO圍術(shù)期管理，以期實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。

相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]研究指出，患者的期望值和外科手術(shù)實(shí)際療效存在較大差異。ERAS在HTO圍術(shù)期進(jìn)行入科教育、術(shù)前溝通、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，詳細(xì)告知患者治療流程及可能出現(xiàn)的情況，目的是消除患者恐懼心理、降低患者期望值。圍術(shù)期過(guò)分焦慮、恐懼會(huì)直接影響患者的心理活動(dòng)，降低其疼痛閾值，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)治療及康復(fù)鍛煉配合度下降，最終影響患者的滿意度。因此，加強(qiáng)宣傳教育、提高患者對(duì)手術(shù)的耐受程度和戰(zhàn)勝疾病的信心是ERAS首要環(huán)節(jié)。

飲食管理直接關(guān)系到患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。傳統(tǒng)的禁食水方案會(huì)使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不適，加上手術(shù)的創(chuàng)傷， 會(huì)進(jìn)一步增加機(jī)體的消耗[11]。ERAS建議患者術(shù)日早晨攝取12.5%葡萄糖液體800 mL，術(shù)前2～3 h再飲用12.5%葡萄糖液體400 mL，其目的是減輕口渴、饑餓、焦慮情緒并降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后飲食管理，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食水，ERAS則要求術(shù)后6 h即開(kāi)始進(jìn)食飲料(不包括牛奶)，無(wú)須等待腸蠕動(dòng)。其目的不在于提供營(yíng)養(yǎng)，而在于滋養(yǎng)腸黏膜和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。HTO術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，切口愈合不良發(fā)生率就會(huì)下降。

有文獻(xiàn)[12]指出，疼痛不僅會(huì)影響治療康復(fù)進(jìn)程，最終還會(huì)導(dǎo)致患者滿意度下降。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS在HTO圍手術(shù)期主要的疼痛管理手段。術(shù)前口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物做到超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中聯(lián)合麻醉，可采用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛；術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵后繼續(xù)口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物4～6周。術(shù)后疼痛緩解有利于患者盡早下床進(jìn)行功能鍛煉。

骨科手術(shù)留置尿管的目的是預(yù)防尿潴留，但有臨床研究結(jié)果表明[13]，是否留置尿管與術(shù)后尿潴留無(wú)顯著相關(guān)，而導(dǎo)尿組術(shù)后尿路感染率顯著高于對(duì)照組，故建議如無(wú)特殊需要，盡量不要留置尿管。關(guān)于骨科大手術(shù)后切口是否放置引流管亦未達(dá)成共識(shí)。支持者[14]指出切口引流管可減少術(shù)后感染發(fā)生率、出血量和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。而一篇meta分析通過(guò)比較放置與不放置術(shù)后引流管，指出兩者切口感染、DVT形成、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均無(wú)顯著差異[15]。故應(yīng)依據(jù)患者的病情及手術(shù)情況，個(gè)體化予以選擇。