余 磊，張英妹，黃種文，曹志偉，張麗萍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院介入科，福建 三明，365000)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(cesarena scar pregnancy，CSP)是指孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處[1]，因瘢痕處無子宮內(nèi)膜，隨著孕囊的不斷增大可出現(xiàn)子宮大出血、胎盤植入、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的治療主要為甲氨蝶呤化療聯(lián)合清宮術(shù)，但該方案治療時(shí)間長、不良反應(yīng)多，清宮術(shù)中出血量大。隨著栓塞技術(shù)及材料的發(fā)展，介入治療中以雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦科疾病應(yīng)用最為廣泛[3]。筆者在清宮術(shù)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療CSP，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1—6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的CSP患者67例，年齡22～38歲，中位年齡27.5歲；內(nèi)生型35例，外生型32例。按按是否行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)將其分為A、B 2組，A組35例，B組32例。

A組內(nèi)生型21例，外生型14例；B組內(nèi)生型14例，外生型18例。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)β-HCG、彩超、臨床診斷為CSP者；2)病程內(nèi)除清宮術(shù)外未行其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)碘造影過敏者；2)凝血功能嚴(yán)重障礙且無法糾正者。

1.2 介入手術(shù)

A組：術(shù)前半小時(shí)雙氯芬酸鈉塞肛后常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因5 mL在腹股溝(常規(guī)選擇右側(cè))皺褶下方2.5 cm處局部麻醉。局麻成功后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘插入4F SIMENS導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影明確子宮動(dòng)脈的走形與分布，再經(jīng)導(dǎo)絲循入導(dǎo)管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈中段，連接高壓注射器分別做雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影(圖1A)，先經(jīng)導(dǎo)管于雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤100 mg(左右各50 mg)，再注入明膠海綿顆粒栓塞至子宮動(dòng)脈弓狀血管閉塞(圖1B)。術(shù)后雙下肢制動(dòng)12 h，給予止痛、對(duì)癥治療，若患者發(fā)熱則行退熱治療?；颊呔诮槿胄g(shù)后72 h內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

B組：予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，劑量1 mg·kg-1，隔日1次，共注射4次，隔日用四氫葉酸6 mg肌內(nèi)注射，注射完成后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

圖1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注栓塞術(shù)術(shù)中造影

A:4F導(dǎo)管超選至左側(cè)子宮動(dòng)脈造影見遠(yuǎn)端弓狀血管增多、紊亂伴不規(guī)則染色(箭頭)。B:經(jīng)4F導(dǎo)管灌注50 mg甲氨蝶呤后，采用500～700 μm明膠海綿顆粒、1 mm×10 mm明膠海綿條栓塞，復(fù)查造影見左側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端弓狀血管閉塞(箭頭)。

1.3 觀察指標(biāo)

清宮術(shù)中出血量，住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組出血量、住院時(shí)間比較

2組患者均順利完成清宮術(shù)。A組清宮術(shù)中總出血量813 mL，總住院時(shí)間為302 d；病理結(jié)果為壞死胚囊組織。B組清宮術(shù)中總出血量2800 mL，6例患者出現(xiàn)大出血,經(jīng)輸血、止血治療后無效3例，急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血，總住院時(shí)間為1073 d；病理結(jié)果為血塊伴胎盤絨毛及蛻膜組織，絨毛輕度水腫。A、B組術(shù)中出血量，住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n出血量/mL住院時(shí)間 t/dA組3523.23±4.848.63±2.01B組3287.50±26.7933.53±32.23t12.874.34P<0.001<0.001

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

2組發(fā)熱、腹痛、惡心及嘔吐、肝功能異常發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。所有病例均未見子宮感染、穿孔、敗血癥發(fā)生。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

3.1 概述

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP),根據(jù)孕囊的生長方向?qū)⒎譃閮?nèi)生型、外生型，內(nèi)生型為孕囊種植在瘢痕上，向子宮峽部和宮腔內(nèi)生長，常常在中晚期發(fā)生嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；外生型是絨毛深深植入瘢痕中，向子宮肌層種植，早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大[4]。CSP在剖宮產(chǎn)中發(fā)生率約占15%[5]，并呈逐年上升的趨勢。CSP在早孕期臨床癥狀與正常妊娠的無明顯差異，但在停經(jīng)后常伴有不規(guī)則的陰道流血。彩超是診斷子宮瘢痕妊娠最敏感最常用的檢查方法，結(jié)合臨床病史、β-HCG、彩超結(jié)果，診斷準(zhǔn)確率達(dá)98%以上。一旦確診瘢痕妊娠，建議盡快終止妊娠[6]。目前CSP的治療方法有藥物保守治療、清宮術(shù)、手術(shù)治療等，但目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范[7],文獻(xiàn)報(bào)道，藥物治療和清宮術(shù)過程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%～70%[8]，出血量可達(dá)1000～4000 mL，出血風(fēng)險(xiǎn)高、出血量大使CSP處理起來非常棘手，成為婦科危急重癥之一。

3.2 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)是采用專用的導(dǎo)管超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，應(yīng)用顆粒型栓塞材料部分阻斷子宮動(dòng)脈血流，達(dá)到減少出血及止血的作用，能減少刮宮術(shù)中出血量[9],同時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞后瘢痕組織缺血壞死，能降低刮宮術(shù)難度。子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP具有以下特點(diǎn)：1)止血效果確切，清宮術(shù)中出血量明顯減少。2)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)安全性高，雖然有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但均可控，在對(duì)癥處理后癥狀消失。3)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)操作簡單，無需特殊高資耗材，如球囊、支架等。4)患者術(shù)后恢復(fù)快，療程明顯縮短，住院時(shí)間明顯減少。5)不影響生育功能[10]，適合需再孕患者。盡管UAE在CSP治療中止血效果明顯，但如何合理應(yīng)用UAE目前仍無標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[11]。本研究分別采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)、甲氨蝶呤化療聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP患者，證實(shí)了前者療效優(yōu)于后者，即雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP更有效且安全性高。

3.3 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)注意事項(xiàng)

筆者在行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，操作體會(huì)如下：1)術(shù)中盡量超選至子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，盡量避開陰道動(dòng)脈，避免誤栓陰道動(dòng)脈引起陰道缺血壞死，減少推注栓塞劑時(shí)出現(xiàn)返流引起異位栓塞。2)如子宮動(dòng)脈開口異?；颡M窄，可選擇2.7F微導(dǎo)管先進(jìn)入子宮動(dòng)脈，再順著微導(dǎo)管將5F導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈。3)如超選過程中出現(xiàn)子宮動(dòng)脈痙攣，建議手推2%利多卡因2～3 mL解除痙攣后再超選，同時(shí)能取到止痛的效果；切忌經(jīng)子宮動(dòng)脈注入硝酸甘油，可引起血壓下降及血管擴(kuò)張后顆粒栓塞劑進(jìn)入子宮動(dòng)脈毛細(xì)血管，導(dǎo)致子宮壞死。4)在行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前，先行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈走形、粗細(xì)、開口方向，再在DSA“路途”下超選，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高超選成功率。5)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞完成后需復(fù)查子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確栓塞效果及有無異位栓塞發(fā)生。6)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞完成后，需將導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下段造影，明確有無卵巢動(dòng)脈顯影，若雙側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗參與子宮供血亦需栓塞。7)術(shù)前雙氯芬酸鈉塞肛門能減少術(shù)中及術(shù)后疼痛，必要時(shí)可采用凱紛止痛；術(shù)后患者疼痛可給予哌替啶止痛，若疼痛持續(xù)無緩解，可予麻醉鎮(zhèn)痛泵止痛。8)術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、血腫。低分子肝素鈉皮下注射3 d以防止下肢深靜脈血栓形成。

3.4 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中灌注MTX的優(yōu)勢

MTX是一種細(xì)胞周期特異性藥物，可抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞生長，使胚胎組織壞死脫落，周圍滋養(yǎng)血管退化，應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠時(shí)能殺死胚胎，降低β-HCG和血孕酮水平。因外周靜脈給藥屬于無創(chuàng)治療方式，故仍有部分患者選擇在保守治療中應(yīng)用MTX，但外周使用MTX治療周期長，并發(fā)癥多，有引起大出血導(dǎo)致子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中灌注MTX具有給藥劑量少，但局部藥物濃度高等特點(diǎn)，同時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞后MTX在子宮動(dòng)脈內(nèi)存留時(shí)間明顯延長，取到化療栓塞的雙重作用。

3.5 栓塞材料的選擇

目前應(yīng)用于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中的材料有EM微球、PVA顆粒、明膠海綿顆粒。Embosphere微球是法國Biosphere Medical公司研發(fā)的新型栓塞材料，是丙烯酸與凝膠聚合而成的一種惰性材料，粒徑大小為40～1200 μm，能適應(yīng)不同大小血管的栓塞，使更有針對(duì)性的栓塞成為可能，屬永久性栓塞材料，適合應(yīng)用于子宮良惡性腫瘤的栓塞治療。聚乙烯醇(PVA)是一種顆粒狀海綿樣物質(zhì)，由聚乙烯醇與甲醛經(jīng)交鏈、干燥、粉碎、過篩制備而成，為非水溶性，遇水性液體膨脹，體積增加20%。PVA屬于永久性固體顆粒型栓塞劑，使用時(shí)將其與造影劑混合后經(jīng)導(dǎo)管注入病變部位，顆粒相互聚集機(jī)械性阻塞血管從而將血管閉塞，常與EM微球聯(lián)合使用治療子宮良惡性腫瘤。明膠海綿顆粒為白色或微黃色質(zhì)輕而軟的多孔海綿顆粒狀物，產(chǎn)品不溶于水，其堵塞血管后起到網(wǎng)架作用，快速形成血栓而閉塞血管，為中效栓塞劑，完全降解時(shí)間為14～90 d，降解后血管再通，不影響子宮的血流，對(duì)生育影響較小[12]，為目前子宮瘢痕妊娠介入治療首選的栓塞材料，而粒徑超過500 μm的明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈層面超過微動(dòng)脈水平，無法形成末梢栓塞，不易損傷子宮動(dòng)脈末梢，形成子宮壞死。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有清宮術(shù)中出血量少，住院時(shí)間更短，并發(fā)癥可控的優(yōu)勢，療效優(yōu)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP。