●劉明強(qiáng) 杜曉燕 徐嘉毓 龍 雨 邱桂榮 黃 港

銀屑病是一種以斑塊、鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性皮膚病，其主要發(fā)病機(jī)制為表皮的過度增厚及免疫反應(yīng)[1-2]，同時(shí)本病發(fā)病與遺傳、感染、社會壓力、免疫等因素關(guān)系密切[3]。漫長的病程及難以消退的皮疹也不斷加重著銀屑病患者的心理壓力。近年來，祖國醫(yī)學(xué)對于銀屑病的治療有了很大的進(jìn)展，越來越多安全有效的中醫(yī)外治法被發(fā)掘出來，其中走罐療法就受到了越來越多醫(yī)生的青睞，走罐療法可以有效地減輕患者的皮損情況，但缺少相應(yīng)的系統(tǒng)性評價(jià)，筆者于此對走罐治療尋常型銀屑病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 含有走罐治療尋常型銀屑病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCTs)。文獻(xiàn)語種限中文和英文。

1.1.2 研究對象 具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中國臨床皮膚性病學(xué)》或《皮膚性病學(xué)》或《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊》或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]等），確診為尋常型銀屑病，患者年齡、性別、民族不限。

1.1.3 干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組以走罐為主進(jìn)行治療，對照組未采取走罐療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①PASI 評分：使用銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI評分)為觀測指標(biāo)；②臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定的評定方法，有效為治療前后PASI 評分差值/治療前PASI 評分≥30%；③生活質(zhì)量指標(biāo)；④中醫(yī)證候評分；⑤局部特征性皮損（紅斑、浸潤、鱗屑）及瘙癢癥狀。凡是含有①和②的文獻(xiàn)均被納入研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①非隨機(jī)對照試驗(yàn)（自身對照試驗(yàn)）；②治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上除走罐療法還聯(lián)合針灸、藥浴、UVB 等治療方法；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，理論、綜述性文獻(xiàn)，個(gè)案報(bào)道；④數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不完整的文獻(xiàn)，無法獲取全文的文獻(xiàn)；⑤動物實(shí)驗(yàn)；⑥護(hù)理類文獻(xiàn)。

1.3 檢索文獻(xiàn)使用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WANFANG）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索文獻(xiàn)的時(shí)間范圍為自建庫以來至2019 年10 月。采用主題詞+自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：“銀屑病”or“尋常性銀屑病”and“走罐”or“走罐療法”or“推罐”等關(guān)鍵詞，英文檢索詞為：“Psoriasis”or“Psoriasis Vulgaris”and“moving cupping”or“Cupping therapy”or“Push can”。

1.4 篩選文獻(xiàn)與提取數(shù)據(jù)通過文獻(xiàn)檢索，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文內(nèi)容，進(jìn)行篩選文獻(xiàn)。在納入的文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，使用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，由一位研究者進(jìn)行資料導(dǎo)入，另一位研究者閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行核對，產(chǎn)生分歧時(shí)由第3位研究者進(jìn)行協(xié)商統(tǒng)一。質(zhì)量評價(jià)按照的是Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0 版RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，其中評價(jià)的內(nèi)容有：（1）隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；（2）是否實(shí)施分配隱藏；（3）實(shí)驗(yàn)是否實(shí)施盲法；（4）結(jié)局指標(biāo)的評定是否盲法；（5）結(jié)局指標(biāo)是否完整；（6）是否選擇性報(bào)道；（7）是否還有其它偏倚風(fēng)險(xiǎn)。若分析中出現(xiàn)歧義，則加入第三方進(jìn)行協(xié)商處理。

1.5 數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)分析使用cochrane 提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料（連續(xù)性變量）采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（MD）及95%的可信區(qū)間（CI）表示，計(jì)數(shù)資料（二分類變量）采用比值比（OR）及95%的可信區(qū)間（CI）表示。各個(gè)研究首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＞50%，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則選擇固定效應(yīng)模型。使用亞組分析或敏感性分析尋找導(dǎo)致異質(zhì)性的來源。對于臨床異質(zhì)性大和數(shù)據(jù)來源不明的試驗(yàn)結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過對CNKI、WANFANG、VIP、CBM、PUBMED、cochrane library 等數(shù)據(jù)庫檢索，共獲得文獻(xiàn)180 篇，通過Endnote X7 軟件去重，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文后進(jìn)行篩選，最終納入7 篇文獻(xiàn)，納入研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)，無明顯差異性。納入文獻(xiàn)的流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)納入7 篇文獻(xiàn)中共4 篇使用了隨機(jī)數(shù)字表法[6-7，9，11]，其余3 篇僅提及隨機(jī)字樣[5，8，10]，2篇文獻(xiàn)使用了密封信封進(jìn)行分配[6，9]，其它5篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏[5，7-8，10-11]。納入的文獻(xiàn)均未提及盲法的實(shí)施，有1 篇文章報(bào)道了脫落病例[6]，選取文獻(xiàn)都報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)，都均未說明其它偏倚風(fēng)險(xiǎn)。詳見表1、圖2及圖3。

表1 納入文獻(xiàn)特征表

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3 Meta分析

2.3.1 療效評價(jià)分析 通過對7 篇文獻(xiàn)的有效率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果為：P=0.59，I2=0%，表明各研究之間無明顯差異性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果OR=4.60，95%CI[2.73，7.78]，Z=5.71，P＜0.00001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明走罐療法治療尋常型銀屑病療效優(yōu)于對照組。詳見圖4。

2.3.2 PASI評分分析 對7篇文獻(xiàn)的PASI評分進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果為：P＜0.00001，I2=93%，說明這7 篇文獻(xiàn)中存在差異性較大的研究，通過逐個(gè)剔除的篩查方法，發(fā)現(xiàn)均未出現(xiàn)顯著變化，故該Meta 分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果MD=-2.77，95%CI[-3.92，-1.61]，Z=4.69，P＜0.00001，說明走罐療法對于減輕患者全身皮損面積和嚴(yán)重程度優(yōu)于對照組。詳見圖5。

2.3.3 皮損嚴(yán)重度評價(jià) 銀屑病主要的特征性表現(xiàn)為紅斑、浸潤及鱗屑，對其中的3 篇文獻(xiàn)中特征性的皮損進(jìn)行了亞組分析[6，9，11]，結(jié)果為亞組1：MD=-0.77，95%CI[-1.43，-0.10]，亞組2：MD=-0.16，95%CI[-0.31，-0.01]；亞組3：MD=-0.50，95%CI[-0.55，-0.45]；亞組4：MD=-0.46，95%CI[-0.52，-0.41]；總體：MD=-0.50，95%CI[-0.67，-0.33]，表明走罐療法對尋常型銀屑病患者特征型皮損的影響均優(yōu)于對照組。見圖6。

圖4 走罐治療尋常型銀屑病有效率Meta分析

圖5 走罐療法對PASI評分影響的Meta分析

圖6 亞組分析

2.3.4 中醫(yī)證候評分及生活質(zhì)量評分 納入研究的文獻(xiàn)中2 篇對中醫(yī)證候評分進(jìn)行了描述[6，9]，進(jìn)行Meta分析結(jié)果為：MD=-1.73，95%CI[-2.16，-1.3]，說明走罐療法對尋常型銀屑病患者中醫(yī)證候評分的影響優(yōu)于對照組，見圖7。2 篇文獻(xiàn)對患者生活質(zhì)量評分進(jìn)行了描述[9，11]，進(jìn)行Meta分析結(jié)果為：MD=-1.73，95%CI[-2.16，-1.30]，說明走罐療法對患者生活質(zhì)量評分的影響優(yōu)于對照組，見圖8。

圖7 中醫(yī)證候評分Meta分析

圖8 DLQI評分Meta分析

2.3.5 不良反應(yīng) 共有5 篇文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行了不良反應(yīng)的觀察[5-7，9，11]，其中有2篇未出現(xiàn)不良反應(yīng)[7，9]，余報(bào)道的不良反應(yīng)為灼熱、紅斑、水皰、腫脹、月經(jīng)量增多、腹瀉，對癥處理后癥狀減輕或消失，均未明顯影響研究進(jìn)程。

3 討論

本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，對于研究中結(jié)局指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)不一致的文獻(xiàn)進(jìn)行了剔除，因此納入文獻(xiàn)數(shù)目偏少。Meta 分析結(jié)果說明走罐療法治療尋常型銀屑病的有效率及對PASI評分的影響均優(yōu)于對照組。

銀屑病是皮膚科的常見病，全世界中本病的患病率約達(dá)2%～5%［12］。據(jù)以往的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，中國漢族人口中本病的發(fā)病率已由0.123% 增至0.470%［13］。銀屑病的治療過程漫長，而走罐療法經(jīng)濟(jì)方便，且對于銀屑病的治療具有一定的療效。走罐療法具有拔罐、刮痧、推拿等治療方法的作用[14]，通過罐體對皮膚的吸附力，并在皮膚上滑行，可以起到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用。同時(shí)走罐療法作用于皮部-孫絡(luò)-絡(luò)脈-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，還具有開泄腠理、扶正祛邪的作用［15］。

同時(shí)，其它臨床研究報(bào)道，走罐療法可降低銀屑病患者的復(fù)發(fā)率［16-17］，使鱗屑減少，斑塊變薄，加強(qiáng)外用藥物的吸收［18］，并調(diào)節(jié)患者自身免疫［19］。綜上所述，走罐療法治療尋常型銀屑病比其它治療方法更具優(yōu)勢，且操作方便、經(jīng)濟(jì)有效，值得臨床上推廣使用。但本研究納入文獻(xiàn)偏少，質(zhì)量偏差，因此還需大樣本、多中心的隨機(jī)對照盲法試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)走罐療法治療尋常型銀屑病的有效性，并研究制定出相對有效的走罐方案、走罐介質(zhì)、走罐手法等，以便臨床上廣泛的使用，更好地服務(wù)于患者。