李寧，楊麗春，王麗偉，丁林

甲狀腺濾泡型腫瘤包括甲狀腺濾泡狀癌(follicular carcinomas，F(xiàn)C)和甲狀腺濾泡狀腺瘤(follicular adenomas，F(xiàn)A)兩種亞型[1]。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)通過(guò)彩色多普勒超聲和細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsies，F(xiàn)NAB)能得到正確診斷。然而對(duì)于甲狀腺濾泡型腫瘤無(wú)論超聲還是FNAB均不能達(dá)到滿意的診斷效果[2]，因此，探究更加有效的診斷方法對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性鑒別具有重要意義。聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)可以定量獲取組織的軟硬度，Zhang等[3]的研究證實(shí)ARFI對(duì)甲狀腺腫塊良惡性的鑒別具有一定價(jià)值。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過(guò)注射造影劑以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、高效顯示動(dòng)脈期增強(qiáng)效應(yīng)，從而使超聲可顯示出微循環(huán)灌注水平的血流，對(duì)普通超聲難以鑒別的腫瘤的診斷具有一定優(yōu)勢(shì)[4]。本研究通過(guò)ARFI聯(lián)合CEUS對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，旨在探討兩種檢查技術(shù)的聯(lián)合對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性診斷準(zhǔn)確性的提升價(jià)值，為臨床診斷提供參考。

材料與方法

1.研究對(duì)象

選擇2016年2月-2018年8月我院行ARFI和CEUS檢查的128例濾泡型甲狀腺腫瘤患者作為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，并分為濾泡狀腺瘤組和濾泡狀癌組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2015年美國(guó)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》符合濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均具有手術(shù)指征且經(jīng)手術(shù)治療；③均具有明確的術(shù)后病理結(jié)果；④年齡低于70歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲狀腺內(nèi)科合并癥；②存在頸部射頻消融或手術(shù)治療史；③存在嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或慢性疾?。虎軐?duì)超聲造影劑過(guò)敏者；⑤妊娠期或分娩不足一年的患者。本研究共納入128例患者，其中男48例，女80例，平均年齡(45.64±6.48)歲。該研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.檢查方法

采用德國(guó)西門子S2000helx彩色多普勒超聲診斷儀，彈性成像檢查采用ARFI的聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging,VTI)技術(shù)，造影劑選用第二代超聲造影劑 SonoVue。檢查時(shí)囑患者取仰臥位，充分暴露頸部甲狀腺及周圍淋巴結(jié)檢查區(qū)域，檢查過(guò)程中囑患者平靜呼吸，避免做吞咽動(dòng)作，選擇可同時(shí)顯示完整病灶及周邊正常甲狀腺組織的清晰切面。首先行二維超聲檢查，記錄腫瘤直徑和回聲情況。找到腫瘤最大切面后，轉(zhuǎn)換至ARFI的VTI模式，選擇最佳取樣框，囑患者屏住呼吸，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，獲取彈性圖像。然后轉(zhuǎn)換至CEUS模式，經(jīng)左肘淺靜脈快速推注2.4 mL SonoVue 微泡混懸液，靜推生理鹽水5 mL沖管，實(shí)時(shí)觀察病灶灌注情況及回聲強(qiáng)度的變化，同時(shí)存儲(chǔ)圖像。以上所有操作均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成，均符合操作規(guī)范，每個(gè)病例均由專人在相同條件下在同一臺(tái)超聲儀上完成。

彈性評(píng)分和CEUS評(píng)分:按照VTI檢查5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行彈性評(píng)分：病灶整體或大部分顯示為綠色為1分；病灶中心為紅色，周邊表現(xiàn)為綠色為2分；病灶綠色和紅色的面積相近為3分；病灶整體為紅色或其內(nèi)有少許綠色為4分；病灶及周邊組織均顯示為紅色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色為5分[6]。CEUS陽(yáng)性指標(biāo)：①不完整環(huán)狀增強(qiáng)；②病灶不均勻增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)的時(shí)間晚于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的時(shí)間；④結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)的時(shí)間不早于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；⑤結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈低或等回聲；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈低回聲。陰性指標(biāo)：①環(huán)狀增強(qiáng)；②病灶均勻增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；④結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；⑤結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈高回聲；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈高回聲。陽(yáng)性指標(biāo)記1分，陰性指標(biāo)記0分，CEUS評(píng)分總分為6分[7]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0和Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，通過(guò)比較曲線下面積(area under curve，AUC)來(lái)分析各指標(biāo)單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的價(jià)值，利用Logistic回歸模型分析彈性成像和CEUS的聯(lián)合診斷價(jià)值并根據(jù)約登指數(shù)的最高臨界點(diǎn)確定診斷界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般情況與甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的關(guān)系

本研究納入的128例患者中，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺濾泡狀腺瘤86例，納入濾泡狀腺瘤組；甲狀腺濾泡狀癌42例，納入濾泡狀癌組。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、性別、腫瘤直徑、腫瘤回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.彈性成像和CEUS對(duì)濾泡型甲狀腺良惡性腫瘤的檢查結(jié)果及評(píng)分

二維超聲顯示甲狀腺濾泡狀腺瘤呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部為等回聲(圖1a)；VTI顯示腫塊周邊偏硬，內(nèi)部硬度同腺體相似(圖1b)；CEUS提示腫塊增強(qiáng)模式為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊與周圍腺體分界清晰(圖1c)；甲狀腺濾泡狀腺瘤病理可見含膠質(zhì)的形態(tài)均勻的濾泡，核分裂像少見，無(wú)明顯異型性，包膜及濾泡結(jié)構(gòu)完整，無(wú)血管浸潤(rùn)(圖1d)。甲狀腺濾泡狀癌二維超聲顯示腫塊呈不規(guī)則形，邊緣模糊，內(nèi)部為低回聲(圖2a)；VTI顯示腫塊內(nèi)部偏硬，硬度高于周圍腺體(圖2b)；CEUS提示腫塊為低增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊與周圍腺體分界不清晰(圖2c)；病理檢查可見濾泡由形態(tài)一致的細(xì)胞構(gòu)成，其內(nèi)含有膠質(zhì)，存在無(wú)膠體的有巢細(xì)胞，無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖2d)。VTI和CEUS對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的評(píng)分結(jié)果見表2、3。

表1 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組患者的一般情況比較 (例)

表2 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組的彈性評(píng)分比較

注：χ2值=50.969，P值=0.000

濾泡狀腺瘤組的彈性評(píng)分以1～3分為主，濾泡狀癌組以3～5分為主，兩組彈性評(píng)分構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.969，P=0.000)。濾泡狀腺瘤組的CEUS評(píng)分以0～4分為主，濾泡狀癌組以2～6分為主，兩組CEUS評(píng)分構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.091，P=0.000)。

3.彈性成像和CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線分析

將彈性成像和CEUS對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤測(cè)得的評(píng)分建立ROC曲線，彈性評(píng)分診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.861，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為95.24%，特異度為56.98%。CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.879，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為83.33%，特異度為72.09%。彈性評(píng)分和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC最高為0.938，顯著高于兩者單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合診斷的敏感度為95.24%，特異度為86.05%(表4、圖3)。

表3 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組的CEUS評(píng)分比較

注：χ2值=55.091，P值=0.000

表4 彈性成像和CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線分析結(jié)果

注：*表示與聯(lián)合比較，P<0.05。其中聯(lián)合vs彈性評(píng)分：Z=3.780，P=0.000；聯(lián)合vs CEUS評(píng)分：Z=3.490，P=0.000。

討 論

甲狀腺濾泡型腫瘤是甲狀腺腫瘤中的一種常見類型。早期對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤進(jìn)行鑒別診斷對(duì)治療具有重要的指導(dǎo)意義。然而，由于濾泡型腫瘤的特殊性，無(wú)論超聲還是FNAB對(duì)鑒別診斷甲狀腺濾泡型腫瘤均有一定困難，所以探究更有效的鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷方法非常重要?，F(xiàn)階段ARFI和CEUS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，他們均優(yōu)化了傳統(tǒng)超聲對(duì)疾病的診斷，提高了超聲對(duì)診斷疾病的準(zhǔn)確性。ARFI通過(guò)其特定的成像方法可以定量獲得組織的軟硬度，根據(jù)組織軟硬度值對(duì)疾病進(jìn)行診斷，使得診斷的準(zhǔn)確性更高[8]。CEUS通過(guò)注射造影劑觀察組織的灌注情況，可以對(duì)普通超聲難以顯像的疾病進(jìn)行診斷[9]。目前已有相關(guān)研究報(bào)道ARFI和CEUS可以用于甲狀腺腫瘤的診斷，并且可以提高診斷的準(zhǔn)確性[10]。然而，對(duì)于甲狀腺腫瘤中的濾泡型腫瘤的研究較少，所以本研究聯(lián)合ARFI和CEUS對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤進(jìn)行診斷，旨在探討兩種檢查技術(shù)的聯(lián)合對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性診斷準(zhǔn)確性的提升價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，濾泡狀腺瘤組的彈性成像評(píng)分以1～3分為主，CEUS評(píng)分以0～4分為主；濾泡狀癌組的彈性成像評(píng)分以3～5分為主，CEUS評(píng)分以2～6分為主。彈性成像評(píng)分及CEUS評(píng)分在良惡性甲狀腺濾泡狀腫瘤中的分布差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了探討ARFI和CEUS對(duì)濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷價(jià)值，本研究根據(jù)彈性成像和CEUS的評(píng)分構(gòu)建ROC曲線，發(fā)現(xiàn)彈性成像評(píng)分診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.861，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為95.24%，特異度為56.98%，這與Deng等[11]的研究結(jié)果基本相符。王丹等[12]的研究也證實(shí)了彈性成像做為傳統(tǒng)超聲的延伸可以提升甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.879，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為83.33%，特異度為72.09%。該結(jié)果說(shuō)明單獨(dú)采用CEUS對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷具有一定參考價(jià)值，Jiang等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)CEUS對(duì)普通超聲難以鑒別的甲狀腺占位具有更佳的診斷優(yōu)勢(shì)。

為了進(jìn)一步提高對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷準(zhǔn)確性，本研究利用Logistic回歸模型建立彈性成像和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彈性成像評(píng)分和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC最高為0.938，顯著高于兩者單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC；聯(lián)合診斷的敏感度為95.24%，特異度為86.05%，均高于兩者單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的敏感度和特異度。這一結(jié)果說(shuō)明ARFI聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的效能最高，可以作為理想的診斷指標(biāo)。

本研究證明了ARFI聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的準(zhǔn)確性優(yōu)于該兩種技術(shù)單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的準(zhǔn)確性。但由于本研究樣本量較小且研究對(duì)象局限于甲狀腺濾泡型腫瘤，所以利用ROC計(jì)算得到的AUC、敏感度以及特異度均無(wú)法直接應(yīng)用于臨床。筆者計(jì)劃進(jìn)一步納入更完整的研究對(duì)象，包括常見的甲狀腺乳頭狀癌以探討ARFI聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺濾泡狀癌的準(zhǔn)確性。

綜上所述，相對(duì)于ARFI以及CEUS單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性，ARFI聯(lián)合CEUS能夠獲得更高的診斷準(zhǔn)確性，可為甲狀腺濾泡型腫瘤的治療提供更多依據(jù)。