嚴(yán) 莉 李 筠 耿 麗 李紅麗 胡 柳

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院1 心力衰竭治療中心，2 護(hù)理部，武漢市 430022，電子郵箱：yanli0216@sina.com)

慢性心力衰竭是由多種原因?qū)е滦氖疑溲?或)充盈功能受損的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]，該病患者出院后3個月內(nèi)再住院率高達(dá)27%～47%[2]，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。延續(xù)護(hù)理是指由醫(yī)院制訂出院計劃，對患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]，延續(xù)護(hù)理可以使患者在不到醫(yī)院就診的情況下，獲取疾病管理方面的相關(guān)知識及遠(yuǎn)程關(guān)懷[4]。但目前以護(hù)士為主導(dǎo)、利用電話隨訪的延續(xù)護(hù)理方式，患者配合度差，失訪率較高，效果不佳[5]。因此，探尋新的延續(xù)護(hù)理方式對慢性病患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)具有重要意義。我院采用以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理方式對慢性心力衰竭出院患者進(jìn)行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1～6月在我院心力衰竭病區(qū)治療后出院的200例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者紐約心臟協(xié)會心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%或血清腦鈉肽水平異常；(3)病程在3個月以上；(4)年齡16～65歲；(5)所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前1個月內(nèi)有急性心肌梗死病史；(2)合并有功能失代償、肝硬化、腎功能損害、需要外科手術(shù)治療的瓣膜性心臟病，導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾病、精神異常、癡呆或其他嚴(yán)重疾病(如癌癥晚期)等，預(yù)期生存期少于2年者；(3)不能堅持完成本研究，主動退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組，每組100例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病病程、合并原發(fā)疾病、心功能分級、LVEF、費用支付方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究通過武漢亞洲心臟病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查,符合倫理要求。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組的延續(xù)護(hù)理方法：在患者出院時發(fā)放心力衰竭健康教育手冊和患者手冊，并對手冊內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場講解。健康教育手冊的內(nèi)容包括心力衰竭的病因、加重或誘發(fā)因素、主要癥狀和體征、治療方法、預(yù)防措施、注意事項等，以及正確監(jiān)測體重、心率、血壓等的方法?；颊呤謨缘膬?nèi)容包括服藥清單、一周食譜圖、運動處方、預(yù)約的門診復(fù)診時間以及體重、心率、血壓等的目標(biāo)值。出院后1個月每周進(jìn)行電話隨訪1次，出院后2～3個月每2周進(jìn)行電話隨訪1次，了解患者的治療依從情況以及目前存在的健康問題，并針對性地進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組的延續(xù)護(hù)理方法：在對照組常規(guī)延續(xù)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，觀察組的延續(xù)護(hù)理增加微信為服務(wù)工具，具體方法如下。(1)成立以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理運行小組，由1名心力衰竭中心主任、2名心力衰竭專病醫(yī)師、3名心力衰竭專病護(hù)士組成。專病護(hù)士在專病醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科普推送、遠(yuǎn)程隨訪和一般問題的解答，專病醫(yī)師則進(jìn)行遠(yuǎn)程診療和制定疾病管理方案；心力衰竭中心主任擔(dān)任顧問，同時負(fù)責(zé)審核平臺推送的信息，確保其質(zhì)量。(2)制定視頻版的出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)是患者得到有效延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)，是延續(xù)護(hù)理的重要組成部分。在患者出院前1～3 d將健康手冊和患者手冊紙質(zhì)版的內(nèi)容。錄入二維碼生成器，生成二維碼，美化后保存、下載、打印制作二維碼標(biāo)簽。患者或家屬用手機(jī)掃描二維碼即可觀看以“心力衰竭知多少”命名的視頻版內(nèi)容。(3)利用微信公眾號進(jìn)行“一對一”的出院隨訪及診療?；颊咴谖錆h亞洲心臟病醫(yī)院微信公眾號里選擇“住院”模塊，再選擇“出院隨訪”，即可添加“心之力”微信公眾號，點擊“健康資訊”即可收到大量關(guān)于心力衰竭的文字、圖片、音頻、視頻等形式的科普知識，點擊“醫(yī)患對話”可立即與醫(yī)護(hù)人員交流，還可將血壓、心率、服藥、飲食、運動、睡眠等信息欄的數(shù)據(jù)上傳，自動檢測、評估患者的健康狀況及存在的危險因素?；颊咴诩抑谐霈F(xiàn)預(yù)警癥狀、藥物不良反應(yīng)、新出現(xiàn)其他系統(tǒng)的疾病時，專病醫(yī)師可以幫助患者分析病情、制定疾病管理方案。(4)利用微信群進(jìn)行“一對多”的微信交流、聯(lián)誼與隨訪?；颊叱鲈簳r掃描二維碼并進(jìn)入“心力衰竭康復(fù)”護(hù)患交流及聯(lián)誼微信群，由專病護(hù)士兼職管理微信群?；颊咴谌簝?nèi)可隨時咨詢，病友間也可交流治療心得；專病護(hù)士可在群內(nèi)發(fā)放通知公告和醫(yī)院最新治療動態(tài)，提醒患者到“心之力”微信公眾號做好隨訪準(zhǔn)備，還可通過微信群組織“心友會”“江灘健步行”“康復(fù)沙龍”等聯(lián)誼活動。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 出院前、出院后3個月，對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查。其中對照組進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，問卷包括治療依從性、疾病自我管理能力及患者滿意度等內(nèi)容；觀察組采用手機(jī)微信掃碼填寫治療依從性、疾病自我管理能力及患者滿意度等問卷。具體方法為：將調(diào)查問卷表上傳“問卷星”，以二維碼形式呈現(xiàn)，患者掃描二維碼即可進(jìn)入答題，提交后可自動統(tǒng)計結(jié)果。為防止研究對象失訪，在微信隨訪過程中如聯(lián)系不到患者，則在微信交流聯(lián)誼群中提醒患者，并電話聯(lián)系患者或家屬，必要時可進(jìn)行家訪，了解患者具體情況，要求其通信暢通，并根據(jù)患者不同的遵醫(yī)行為調(diào)整相應(yīng)的隨訪次數(shù)。調(diào)查組成員均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核，采用Excel 2007進(jìn)行雙人雙錄入數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于出院前和出院后3個月對下列指標(biāo)進(jìn)行評估。(1)服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表中文版[7]對服藥依從性進(jìn)行評估，該量表由患者自評，共有8個問題，1～7題的備選答案為“是”或“否”，答“否”計1分，答“是”計0分，其中第5題為反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別計1、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿分為8分，分值越高，表明依從性越高。(2)遵醫(yī)行為依從性：采用王俊紅[8]擬定的量表對患者的遵醫(yī)依從性進(jìn)行評估，包括運動、飲食、情緒控制、自我監(jiān)測、預(yù)防感染、定期復(fù)查等6個維度，共有6個問題，采用4級評分法計分，0～3分分別對應(yīng)“未做到”“有時做到”“大部分做到”“完全做到”；滿分為18分，分值越高，表明依從性越高。(3)疾病自我管理能力。采用心力衰竭病人自我管理量表[9]對患者的自我管理能力進(jìn)行評估，該量表包括4個維度共20個條目，分別是藥物管理5個條目(滿分20分)、飲食管理3個條目(滿分12分)、心理/社會適應(yīng)管理5個條目(滿分20分)、癥狀管理7個條目(滿分28分)。量表采用Likert 4級評分法計分，1～4分為別表示“從不”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?；總分為80分，分值越高，表明疾病自我管理能力越強(qiáng)。(4)患者滿意度。參照文獻(xiàn)[10]，結(jié)合本院延續(xù)護(hù)理實際，由本院質(zhì)量管理科進(jìn)行第三方滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、病情評估能力、定制的計劃和目標(biāo)、幫助解答的及時性、責(zé)任心、健康教育的內(nèi)容、健康教育信息符合需求程度、專業(yè)知識技能、服務(wù)便捷程度、工作效率等共10個條目，每個問題采用5級評分法計分，“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”分別計1～5分；總分為50分，分值越高，表明滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

出院前，兩組患者的服藥依從性、遵醫(yī)行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；出院后3個月，觀察組患者的服藥依從性、遵醫(yī)行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度均較出院前提高，且高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度比較(x±s，分)

組別n疾病自我管理能力出院前出院3個月t值P值患者滿意度出院前出院3個月t值P值對照組10049.21±7.5251.09±6.601.879 0.06242.82±3.0143.12±4.150.585 0.559觀察組10048.98±6.8157.05±6.158.795<0.00141.99±3.5446.12±3.158.716<0.001 t/t′值-0.227 6.607-1.786 5.758P值 0.821<0.001 0.076<0.001

3 討 論

隨著網(wǎng)絡(luò)及電子產(chǎn)品的普及，患者可以從網(wǎng)絡(luò)獲取大量的疾病相關(guān)信息，但這些信息良莠不齊，如果患者盲目照搬，容易與規(guī)范治療相悖，影響治療效果。因此，規(guī)范的治療、護(hù)理和出院后的隨訪顯得尤為重要。但電話隨訪時患者可能對病情沒有進(jìn)行準(zhǔn)確、細(xì)致的梳理和準(zhǔn)備，導(dǎo)致溝通無效，而且由于文化差異、口音等問題帶來的干擾和歧義也會影響效果，且大多數(shù)情況下患者或家屬忙于事務(wù)無法靜下心來接受出院隨訪，而以微信為媒介的隨訪可以給雙方緩沖的時間和空間，患者可利用語音、視頻、圖片和文字等形式充分、透徹地闡述出院后的病情和疾病相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，有利于護(hù)理人員精準(zhǔn)地推送疾病相關(guān)知識，為患者解決生理、心理等各個方面的問題?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)》[11]中明確提出，要為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù),大力推進(jìn)結(jié)合移動醫(yī)療設(shè)備的護(hù)理信息方案，提高護(hù)理服務(wù)的效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士的工作負(fù)荷。

心力衰竭終末期患者常出現(xiàn)利尿劑抵抗，臨床療效差、患者治療依從性差等問題。患者的依從性差主要有兩大類，一類是無意的不依從(主要是忘記)，另一類是有意的不依從(如疾病癥狀的惡化、擔(dān)憂藥物的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)等原因)[12]。而提高治療依從性的重要方法就是通過隨訪與患者反復(fù)溝通[13]，滿足其信息需求，降低其對疾病的不確定感，逐步提高其遵醫(yī)行為。另外，心力衰竭患者常有乏力、活動后氣促、下肢水腫等癥狀，基本喪失了勞動能力，導(dǎo)致社會角色弱化，患者多不愿意公開參加健康教育。以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理可讓患者足不出戶就能接受大量的視頻、音頻教程，病友間也可在群內(nèi)互相提醒、傳播健康知識和治療體驗，讓患者意識到自己不是孤獨的，一定程度上提高了患者參與治療的積極性[14]。患者出院后主要健康相關(guān)行為問題有活動耐力差、尚未能熟練掌握住院期間所教的技能、未建立治療信心?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)仍屬心力衰竭易損期，易發(fā)生心血管事件，多數(shù)患者仍有心力衰竭癥狀，如心率快、血壓低、活動耐力差等，再住院和死亡風(fēng)險高[15]。改善慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量是延續(xù)護(hù)理的重點，與電話隨訪相比，以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理可進(jìn)行更多的康復(fù)宣教、技術(shù)指導(dǎo)和個體化的追蹤隨訪，彌補(bǔ)了電話出院指導(dǎo)時講解時間短、患者難以及時消化吸收等缺陷，從而提高疾病自我管理能力。同時，以微信為媒介的遠(yuǎn)程護(hù)理可保護(hù)患者的隱私，患者能更真實地反映自己的內(nèi)心感受，還可提高患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后3個月的服藥依從性、遵醫(yī)行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度均較出院前提高，且高于對照組(均P<0.05)。提示采用以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理能改善慢性心力衰竭患者院外的護(hù)理效果。

綜上所述，以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理，可讓患者足不出戶就可接受專業(yè)的健康管理，提高其對治療依從性、疾病自我管理能力及護(hù)理工作的滿意度；同時，該方式也分擔(dān)了一部分醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。此外，在與患者的互動交流中，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊的工作人員被動加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高了專業(yè)水平，有利于促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。但本研究也存在一定的局限性，如樣本來源單一、觀察時間較短等，今后需開展大樣本、多中心研究加以驗證。