劉美云 梁靜 黃潔 劉紅霞 宋霞 鄧美娟

【摘要】 目的 觀察并比較西瓜霜和造口護(hù)膚粉對(duì)潮濕相關(guān)性皮膚損傷（MASD）患者的治療效果。方法 400例MASD患者， 根據(jù)隨機(jī)性原則分為觀察組和對(duì)照組， 每組200例。兩組患者的皮膚清洗和擦藥后續(xù)處理措施均相同， 觀察組患者采用西瓜霜治療， 對(duì)照組采用造口護(hù)膚粉治療。比較兩組患者治療效果及治愈時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者的治愈率為99.0%， 顯著高于對(duì)照組的77.5%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.58， P<0.05）。觀察組患者的治愈時(shí)間為（4.64±1.47）d， 短于對(duì)照組患者的（7.54±2.47）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.27， P<0.05）。結(jié)論 西瓜霜能有效控制和治療MASD， 縮短治愈時(shí)間， 效果優(yōu)于造口護(hù)膚粉， 使用方便。

【關(guān)鍵詞】 潮濕相關(guān)性皮膚損傷;西瓜霜;造口護(hù)膚粉;皮膚護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.003

【Abstract】 Objective? ?To observe and compare the therapeutic effect of watermelon frost and ostomy powder in the treatment of patients with moisture-associated skin damage （MASD）. Methods? ?A total of?400 MASD patients were randomly divided into observation group and control group， with 200 cases in each group. Follow-up measures for skin cleansing and rubbing were the same for both groups of patients. Patients in the observation group were treated by watermelon frost， and patients in the control group were treated by ostomy powder. The therapeutic effect and cure time were compared between the two groups. Results? ?The cure rate 99.0% of the observation group was significantly higher than that of the control group 77.5%， and the difference was statistically significant （χ2=44.58， P<0.05）. The cure time of observation group was （4.64±1.47） d， which was significantly shorter than that of the control group （7.54±2.47） d， and the difference was statistically significant （t=14.27， P<0.05）. Conclusion? Watermelon frost shows better effect than ostomy powder， and it can effectively control and treat MASD and shorten cure time， as well as convenient to use.

【Key words】 Moisture-associated skin damage; Watermelon frost; Ostomy powder; Skin care

潮濕相關(guān)性皮膚損傷（moisture-associated skin damage， MASD）是指皮膚長(zhǎng)期暴露于潮濕環(huán)境（尿液、糞液、汗液、傷口滲出液等）中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應(yīng)， 伴或不伴有皮膚潰爛以及繼發(fā)感染[1]。按潮濕來(lái)源分為4種：失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）、皮膚褶皺處皮炎（intertriginous dermatitis， ITD）、傷口周圍皮炎（periwound moisture-associated dermatitis） 和造口周圍皮炎（peristomal moisture-associated dermatitis）[1]。過(guò)多的潮濕源浸漬使皮膚侵蝕或剝脫， 處理不當(dāng)導(dǎo)致進(jìn)一步的皮膚潰爛及繼發(fā)性感染， 增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)， 延長(zhǎng)住院時(shí)間， 嚴(yán)重時(shí)并發(fā)全身感染甚至危及生命。選取本院于2016年2月～2019年5月收治的400例MASD患者進(jìn)行研究， 其中200例患者應(yīng)用西瓜霜治療， 收到了良好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年2月～2019年5月收治的400例MASD患者作為研究對(duì)象， 其中男240例， 女160例;年齡12～97歲， 平均年齡（64.8±19.6）歲;IAD 140例， ITD 154例， 傷口周圍皮炎49例， 造口周圍皮炎57例;根據(jù)MASD程度劃分標(biāo)準(zhǔn)[2]：其中Ⅰ度（局部皮膚潮紅或伴丘疹）212例、Ⅱ度（皮膚潮紅伴表皮破潰）180例、Ⅲ度（局部皮膚有大片糜爛或表皮脫落、創(chuàng)面基底為紅色）8例;皮炎面積：<12 cm×12 cm 261例， ≥12 cm×12 cm 139例。根據(jù)隨機(jī)性原則將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組200例。兩組患者的性別、年齡、皮炎類型、皮炎分度、皮炎面積等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為MASD患者;無(wú)傳染性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的心肝腎功能不全和其他全身感染情況;已了解治療方式并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；颊?免疫力低下者;局部皮膚嚴(yán)重水腫， 創(chuàng)面合并有壓瘡， 合并真菌或其他嚴(yán)重感染者;受損皮膚基底非紅色等。

1. 3 方法 詳細(xì)告知患者或家屬治療目的、藥物的作用、皮炎護(hù)理注意事項(xiàng)等， 要求其在知情同意書上簽字后方可實(shí)施治療。兩組患者的皮膚清洗和擦藥后續(xù)處理措施均相同， 包括去除病因， 解除尿液、糞液、汗液、傷口滲出液等刺激物， 防壓瘡措施等干預(yù)措施， 清潔皮膚、擦藥后續(xù)處理措施、隔離潮濕源等處理。IAD、ITD及傷口周圍皮炎創(chuàng)面先用0.1%碘伏清洗， 有效去除污垢及分泌物， 再用生理鹽水（NS）清洗再輕輕擦干， 造口周圍皮炎直接用NS清洗再輕輕擦干。觀察組患者采用西瓜霜治療， 桂林西瓜霜（桂林三金藥業(yè)股份有限公司）噴灑或倒在無(wú)菌紗塊上， 然后均勻涂抹在患處皮膚。對(duì)照組采用造口護(hù)膚粉[康維德（中國(guó)）醫(yī)療用品有限公司]治療， 將造口護(hù)膚粉噴灑， 抹勻， 注意不要讓護(hù)膚粉粘濕成團(tuán)， IAD、ITD噴涂后用紗塊或棉墊覆蓋以隔開相鄰皮膚， 保持透氣干爽。兩組會(huì)陰及肛周皮炎清洗換藥B.I.D.， 在創(chuàng)面皮膚被大小便污染后用溫水（37℃）或干洗潔膚液噴灑后清潔皮膚并按上述操作處理。其他部位ITD換藥Q.D.， 步驟同上。造口周圍皮炎再噴3M液體敷料， 仔細(xì)粘貼造口環(huán)及二件式造口袋， 防止?jié)B漏， 1～2 d更換1次。傷口周圍皮炎擦藥后紗塊覆蓋， 根據(jù)滲液情況1～2 d更換1次。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果及治愈時(shí)間。①以皮膚轉(zhuǎn)歸情況評(píng)價(jià)兩組治療效果[3]：治愈：<10 d內(nèi)皮膚恢復(fù)干爽， 紅疹消退， 破潰處完全恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：10～15 d皮膚潮紅明顯改善， 糜爛面基本愈合， 無(wú)痛或有輕度不適;無(wú)效：患者大面積皮膚剝脫受損， 治療時(shí)間>15 d皮膚情況無(wú)改善， 甚至加重。②治愈時(shí)間：從開始實(shí)施處理措施到皮膚恢復(fù)干爽、紅疹消退的時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者的治愈率為99.0%， 顯著高于對(duì)照組的77.5%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.58， P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治愈時(shí)間比較 觀察組患者的治愈時(shí)間為（4.64±1.47）d， 短于對(duì)照組患者的（7.54±2.47）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.27， P<0.05）。見表3。

3 討論

3. 1 潮濕環(huán)境下MASD的發(fā)生因素 皮膚潮濕屏障是皮膚功能的重要組成部分。潮濕屏障包括角質(zhì)層內(nèi)的蛋白質(zhì)、表皮層、皮脂膜及脂質(zhì)， 它的主要功能是滋潤(rùn)、保濕、屏障作用。健康皮膚表面的正常pH值為5.5～5.9， 呈弱酸性[4]。酸性pH值在皮膚屏障中起著重要作用， 可幫助調(diào)節(jié)皮膚上的常駐細(xì)菌， 還可以確保角質(zhì)層結(jié)合和屏障功能達(dá)到最佳狀態(tài)。當(dāng)皮膚表面pH值升高時(shí)， 使糞便或其他排泄物中消化酶的活性增強(qiáng)， 加重皮膚的刺激， 增加了細(xì)菌繁殖和真菌侵入的機(jī)會(huì)， 從而削弱皮膚屏障功能[5]。高齡、肥胖、特異反應(yīng)、過(guò)多的潮濕源浸漬、用力摩擦皮膚等因素均會(huì)影響皮膚的屏障功能。年齡越大， 皮脂膜越薄。肥胖可削弱皮膚的屏障功能， 是由于過(guò)重的體脂量。肥胖者比非肥胖者能更持久地貯存熱量， 流汗時(shí)間更長(zhǎng)， 尤其是褶皺處皮膚受汗液浸漬的情況更嚴(yán)重[6]。McMahon[7]報(bào)道住院患者ITD 的發(fā)生率為11.2%。

MASD的發(fā)生除了長(zhǎng)時(shí)間暴露于汗液、傷口滲出液、造口污物、尿液或水樣便等潮濕環(huán)境中， 還需要“潮濕疊加”， 即暴露于潮濕源的同時(shí)， 還需要機(jī)械因素如摩擦和潛在的病原微生物等其他因素的共同作用[6]。各類MASD發(fā)生的主要潮濕源有所差異， 如傷口周圍皮炎的潮濕源是傷口滲出液， ITD為汗液， 造口周圍皮炎和IAD的潮濕源為尿液或糞便。ITD常因汗液刺激、未清洗或清洗不當(dāng)常發(fā)生在腹股溝、會(huì)陰部、腋窩、頸部、腳趾縫等部位。IAD的發(fā)生和大小便失禁具有直接的關(guān)系， 常發(fā)生在腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰、肛周、骶尾部、臀部等部位。暴露于尿液的時(shí)間、尿氨、尿液的pH 影響IAD和造口周圍皮炎的發(fā)生。暴露于尿液的時(shí)間是最主要的影響因素[6]。尿氨是皮膚的潛在刺激物， 它不會(huì)刺激健康的皮膚， 只在皮膚出現(xiàn)IAD時(shí)才會(huì)加劇紅斑的產(chǎn)生[8]。糞便中細(xì)菌產(chǎn)生脂肪酶和蛋白酶， 分解皮膚角質(zhì)細(xì)胞中的蛋白質(zhì)， 削弱皮膚的屏障功能， 引起皮膚糜爛， 增加繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

潮濕源的化學(xué)組成、pH均影響MASD的發(fā)生。含有活性蛋白酶和脂肪酶的高堿性水樣便與pH呈中性的成形便比較， 更易造成皮膚的損傷;混濁、粘稠的傷口滲出液比清晰、漿液性的傷口滲出物更易造成傷口周圍皮炎[6];回腸造口術(shù)后形成的水樣便中結(jié)合高濃度的代謝酶， 與結(jié)腸造口術(shù)后形成的成形便比較， 更易引起MASD的發(fā)生[8]。

機(jī)械作用力影響MASD的發(fā)生， 但力的性質(zhì)不盡相同。摩擦力是ITD或IAD的主要作用力， Black等[1]認(rèn)為皺褶處皮膚與衣物間或與吸收墊等存在摩擦的部位IAD的發(fā)生更為嚴(yán)重。機(jī)械剝離對(duì)于造口周圍或傷口周圍皮炎的發(fā)生顯得更為重要。移動(dòng)或改變體位時(shí)產(chǎn)生的摩擦也會(huì)引起潮濕皮膚的損傷[8]。因此， IAD的常見危險(xiǎn)因素是二便、皮膚與衣物、吸收產(chǎn)品間的摩擦;ITD的主要危險(xiǎn)因素是汗液和摩擦;造口周圍皮炎發(fā)生的主要因素是造口排泄物、汗液， 腹壁造口的位置、輪廓、高度共同影響造口暴露于污物的時(shí)機(jī)。此外， 造口袋的特性、更換時(shí)間、更換技術(shù)也會(huì)影響到造口周圍皮炎的發(fā)生[6]。傷口周圍皮炎主要因素是傷口滲出液、造瘺排泄物對(duì)傷口或瘺口周圍皮膚的浸漬， 其他因素包括不合理的傷口管理， 不恰當(dāng)?shù)胤罅弦瞥鴮?dǎo)致的創(chuàng)傷性損傷或敷料更換不夠頻繁[8]。持續(xù)的潮濕浸潤(rùn)會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生損傷， 皮膚在潮濕環(huán)境下會(huì)逐漸變得松軟、腫脹、皺褶， 加之機(jī)械因素、細(xì)菌繁殖、酸性屏障破壞等因素進(jìn)一步誘發(fā)皮膚破潰。MASD發(fā)生率高， 不當(dāng)?shù)淖o(hù)理會(huì)增加患者的痛苦， 延長(zhǎng)住院時(shí)間， 增加醫(yī)療費(fèi)用， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 甚至帶來(lái)醫(yī)療安全隱患。需要護(hù)理工作者積極探索有效的治療方法， 提高對(duì)MASD全面的認(rèn)知及管理方法。

3. 2 西瓜霜治療MASD的有效性分析 桂林西瓜霜粉劑是一種中藥復(fù)方制劑， 為黃綠色粉末， 主要用于口腔炎、口腔潰瘍、咽喉腫痛等疾病， 被譽(yù)為“咽喉圣藥”[10]。西瓜霜主要成分有黃柏、黃連、大黃、山豆根、射干、浙貝母、青黛、冰片、黃芩、甘草、薄荷腦， 具有清熱解毒、消腫散結(jié)、活血祛淤、消炎止痛、清涼止癢的作用， 并兼顧滋陰收斂、祛腐生肌、化瘀、疏風(fēng)、燥濕等功能[11]。研究發(fā)現(xiàn)從西瓜霜傳統(tǒng)炮制過(guò)程中分離出6株真菌， 這6株真菌經(jīng)鑒定分別為鐮孢霉屬、青霉屬、交鏈孢霉屬及毛霉屬[10]。近年來(lái)藥效學(xué)研究表明， 桂林西瓜霜對(duì)金黃色葡萄球菌、變形桿菌、甲型鏈球菌、白色念珠菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌均有不同程度的抑菌作用[12]。西瓜霜還含有鐵、錳、銅等10多種人體所需的微量元素[13]。近年來(lái)用于Ⅱ度褥瘡、Ⅱ度燙傷、皮膚擦傷、失禁性皮炎、紅臀、宮頸糜爛等淺表創(chuàng)面治療取得了顯著的療效[14]。研究發(fā)現(xiàn)， 西瓜霜有促進(jìn)皮膚創(chuàng)面血管再生的作用， 可改善局部創(chuàng)面的微循環(huán)， 這一作用可能是其“活血化瘀”功效的一種表現(xiàn);另一方面， 新生毛細(xì)血管為肉芽組織的重要組成部分， 其生長(zhǎng)加速可直接促進(jìn)肉芽組織的新生， 此作用可能為其“生肌”作用的體現(xiàn)， 利于黏膜潰瘍修復(fù)的作用[15]。西瓜霜粉劑可吸收滲液， 保持創(chuàng)面干爽， 減少潮濕環(huán)境對(duì)皮膚的浸漬， 減輕患者疼痛感和瘙癢感， 增加舒適度， 患者及家屬滿意度提高。

3. 3 結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案 實(shí)施結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案對(duì)于MASD的預(yù)防和管理必不可少。MASD管理路徑即實(shí)施一致的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案：①清除皮膚表面及皺褶處存在的殘余糞便、尿液或分泌物等， 避免皮膚繼續(xù)暴露于刺激物中;②使用器具或產(chǎn)品使皮膚保持干燥;③每次失禁后使用pH接近5.5的清洗劑或擦拭產(chǎn)品清潔會(huì)陰部和肛周;④使用一次性清洗用具清洗皮膚， 避免交叉感染;⑤使用皮膚隔離產(chǎn)品保護(hù)皮膚;⑥教育患者及照顧者皮膚護(hù)理方法。

本研究中兩組患者去除病因、移除過(guò)度的潮濕刺激物， 解除尿液、糞液、汗液、傷口滲出液等刺激物、防壓瘡措施， 清潔皮膚、擦藥后續(xù)處理措施、隔離潮濕源等處理方法均相同。如：①失禁管理：目的是避免或盡量減少皮膚暴露于尿液和/或糞便和摩擦。尿失禁者男性用保鮮袋集尿、女性使用吸收性良好表面干爽的紙尿褲（適合于嬰兒用的高檔品牌）或留置尿管;便失禁者予以止瀉， 粘貼一件式造口袋收集大便、應(yīng)用大便收集器、水樣便者插肛管引流等措施;②皮膚清潔：勿使用普通肥皂、普通毛巾來(lái)清洗皮膚以清除尿液、糞便以及其他污物， 普通肥皂會(huì)改變皮膚pH值， 損害皮膚屏障功能， 普通毛巾的紋理結(jié)構(gòu)可摩擦損傷皮膚。兩組失禁患者均應(yīng)用“免沖洗”噴霧型的皮膚清洗劑或清水及失禁護(hù)理濕巾進(jìn)行護(hù)理， 免沖洗皮膚清洗劑使用后皮膚待干速度快， 從而減少通過(guò)擦拭皮膚使其干燥等措施造成的皮膚損傷， 也能節(jié)約護(hù)理人員時(shí)間， 從而提高效率;失禁護(hù)理濕巾由軟滑的材料制成， 可以減少摩擦造成的損傷， 部分使用清水也可減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)， 提高護(hù)理人員的滿意度;③隔離和保持局部皮膚干爽：處理IAD和ITD時(shí)， 兩組在涂抹西瓜霜粉劑或造口護(hù)膚粉后覆蓋或塞入紗塊或棉墊于皮膚皺褶處， 隔開相鄰皮膚， 保持局部通透干爽， 能盡可能地保持皮膚皺褶處的持續(xù)清潔和干燥， 有利于解除汗液及分泌物對(duì)皮膚的損害， 同時(shí)減少皮膚摩擦刺激， 進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合;④傷口周圍皮炎者增加換藥次數(shù)， 應(yīng)用吸收性強(qiáng)的內(nèi)層敷料， 造瘺口滲漏或引流管周滲漏者粘貼造口袋引流外滲體液， 應(yīng)保持引流通暢;⑤造口周圍皮炎還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注于刺激物的管理， 造口袋的修正及配套產(chǎn)品的應(yīng)用。管理刺激物的來(lái)源， 指導(dǎo)患者合理飲食， 規(guī)律排便， 以減少尿糞滲漏引起的刺激性皮炎， 幫助患者選擇合適的造口用品。噴灑西瓜霜后再噴3M液體敷料， 貼造口環(huán)及二件式造口袋（康樂保公司）， 對(duì)于回縮的造口盡早使用凸面底盤。保證有效妥善地粘貼造口袋， 避免反復(fù)松脫滲漏， 有效隔離尿糞刺激， 利于皮炎干爽恢復(fù)。

3. 4 西瓜霜的效果優(yōu)于造口護(hù)膚粉 造口護(hù)膚粉由羧甲基纖維素鈉（CMC）、瓜爾豆膠和黃原膠組成， 有較強(qiáng)的吸濕作用， 能使皮膚保持干爽， 并能緩解皮膚紅腫和潰爛[16]。造口護(hù)膚粉目前臨床廣泛應(yīng)用于護(hù)理失禁性皮炎、皮膚皺褶處皮炎、造口周圍皮炎等， 是較為新型的皮膚護(hù)理產(chǎn)品， 應(yīng)用中也取得了較好的效果。但在臨床使用過(guò)程中， 造口護(hù)膚粉對(duì)創(chuàng)面修復(fù)作用較弱， 對(duì)于肥胖、重度水腫、滲液多的創(chuàng)面效果不佳。造口護(hù)膚粉在潮濕環(huán)境中吸水后成團(tuán)， 粘附在皮膚上， 難以清洗， 反復(fù)清洗摩擦易加重皮膚損傷， 價(jià)格相對(duì)昂貴。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的治愈率為99.0%， 顯著高于對(duì)照組的77.5%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.58， P<0.05）。觀察組患者的治愈時(shí)間為（4.64±1.47）d， 短于對(duì)照組患者的（7.54±2.47）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.27， P<0.05）。

綜上所述， 西瓜霜粉劑治療MASD效果明顯優(yōu)于造口護(hù)膚粉， 更加縮短治愈時(shí)間， 從而縮短住院時(shí)間， 且價(jià)格低廉實(shí)用， 較少住院總費(fèi)用。且西瓜霜涂抹后清涼舒適， 能保持創(chuàng)面干爽， 易于清洗， 操作簡(jiǎn)便， 能夠減輕護(hù)士的工作量， 值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-03-04]