孔 令，岳云龍，左利利，董 健，陳孝柏，溫廷國，金延方，王仁貴

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射科，2.磁共振室，北京 100038)

乳糜尿是由多種原因引起的淋巴管病變，造成淋巴管與泌尿集合系統(tǒng)瘺道形成，含乳糜的淋巴液經(jīng)尿液排出，長期反復(fù)發(fā)作可致低蛋白血癥、貧血甚至喪失勞動(dòng)力[1-3]。手術(shù)治療乳糜尿效果較好，影像學(xué)定位淋巴管-泌尿系瘺對于術(shù)前評(píng)估具有重要意義[4-6]。本研究探討非增強(qiáng)MR淋巴成像(MR lymphography, MRL)與直接淋巴管造影(direct lymphangiography，DLG)術(shù)后CT評(píng)價(jià)乳糜尿患者淋巴乳糜瘺和胸導(dǎo)管梗阻的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月于北京世紀(jì)壇醫(yī)院確診的24例乳糜尿患者，男10例，女14例，年齡11～76歲，中位年齡49.5歲；既往史包括絲蟲病1例，食管癌術(shù)后1例，乳腺癌術(shù)后(左側(cè))合并右下肢淋巴水腫1例，合并腸淋巴管擴(kuò)張1例，合并乳糜陰道瘺1例，合并乳糜漿膜腔積液4例(其中2例合并雙下肢淋巴水腫)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿常規(guī)乳糜試驗(yàn)陽性；②接受MRL、DLG及術(shù)后CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能導(dǎo)致乳糜尿的腎臟其他原發(fā)疾病如結(jié)核、占位等；②存在DLG禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，頭線圈聯(lián)合體部線圈，3D重T2加權(quán)水成像序列進(jìn)行MRL。參數(shù)：TR 2 500～3 000 ms，TE 550～600 ms，回波鏈長度85～105，掃描范圍36 cm×30 cm×9 cm，體素1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm。采集層數(shù) 90，對部分肥胖患者采集100層，覆蓋頸根部至盆底水平。采用呼吸門控，呼氣末延遲100 ms采集圖像。以最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection， MIP)重建行后處理，獲得MRL圖像。

采用GE Innova 2000-IQ DSA機(jī)行DLG。穿刺健側(cè)或水腫較輕側(cè)足第1、2趾之間皮膚及皮下，注射染色劑亞甲藍(lán)與2%利多卡因1∶1 混合液2 ml，于顯微鏡下尋找淺表淋巴管，并以細(xì)針穿刺注射對比劑碘化油 (Lipiodol UF，Guerbet公司，法國) 8～20 ml，流率4～6 ml/h，動(dòng)態(tài)觀測碘化油沿淋巴管回流情況，至碘化油由胸導(dǎo)管出口排入靜脈或未達(dá)胸導(dǎo)管出口、囑患者深呼吸仍不能上行時(shí)結(jié)束DLG。于此后20 min～2 h以 Siemens SOMATOM Sensation 16或Philips iCT行CT檢查，掃描范圍由頸部甲狀軟骨下緣水平起至恥骨聯(lián)合下緣止。參數(shù)：管電壓80～120 kVp，管電流250～300 mA，層厚5 mm，間隔5 mm，螺距為1。對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重組，層厚2 mm，間隔1.8 mm。

1.3 影像學(xué)分析 由2名具有7年以上影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分別觀察MRL和DLG術(shù)后CT圖像，有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致，并記錄為最終結(jié)果。

1.3.1 MRL ①淋巴管-泌尿系瘺道：腎蒂及腎周、膀胱周邊淋巴管擴(kuò)張；②胸導(dǎo)管梗阻相關(guān)表現(xiàn)：胸導(dǎo)管出口區(qū)紆曲小管、胸段周圍紆曲小管、胸導(dǎo)管出口壺腹部過度膨大、胸導(dǎo)管增粗及全程顯影等。

1.3.2 DLG術(shù)后CT ①淋巴管-泌尿系瘺道：腎蒂或腎周淋巴管至腎盂腎盞碘化油分布、膀胱腔碘油分布及膀胱周圍淋巴管碘油分布；②胸導(dǎo)管梗阻相關(guān)表現(xiàn)：碘化油胸導(dǎo)管出口向鎖骨下、頸部及支氣管縱隔淋巴管反流，注射碘化油對側(cè)髂部淋巴管反流等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)MRL與DLG術(shù)后CT定位淋巴管-泌尿系瘺道的一致性，Kappa值≤0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為高度一致性，0.81～1.00為幾乎完全一致。以χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2種方法差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2名醫(yī)師采用2種方法定位診斷淋巴管-泌尿系瘺道幾乎完全一致：MRL(Kappa=0.827，P<0.001)，DLG術(shù)后CT(Kappa=0.878，P<0.001)，見表1、2。

表2 2名醫(yī)師以DLG術(shù)后CT定位診斷淋巴管-泌尿系瘺道(例)

24例中，MRL顯示19例(19/24,79.17%)淋巴管-泌尿系瘺，DLG術(shù)后CT顯示全部24例，見圖1。MRL與DLG術(shù)后CT定位24例乳糜尿患者淋巴管-泌尿系瘺道結(jié)果見表3。

MRL與DLG術(shù)后CT定位淋巴管-泌尿系瘺道的一致性中等(Kappa=0.601，P<0.001，表4)。2種方法判斷單側(cè)腎臟水平淋巴管-泌尿系瘺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.463，P<0.001)。相比DLG術(shù)后CT，MRL判斷單側(cè)腎臟水平淋巴管-泌尿系瘺敏感度68.97%，特異度100%。2種方法對1例膀胱水平淋巴泌尿系瘺均能定位(圖2)。

表3 MRL與DLG術(shù)后CT 定位淋巴管-泌尿系瘺道(例)

表4 MRL與DLG術(shù)后CT判斷腎臟水平淋巴管-泌尿系瘺(側(cè))

全部 24例均存在雙側(cè)腰干紆曲擴(kuò)張。MRL顯示胸導(dǎo)管梗阻相關(guān)征象，其中3例胸導(dǎo)管全程顯影，6例胸導(dǎo)管胸段周圍、10例胸導(dǎo)管出口區(qū)見紆曲小管，6例胸導(dǎo)管局限或串珠狀擴(kuò)張，2例末端壺腹過度膨脹。DLG術(shù)后CT顯示2例對比劑不能達(dá)到胸導(dǎo)管頸段，對比劑上行最高點(diǎn)在胸4(圖2)、胸6水平各1例，前者M(jìn)RL可顯示胸導(dǎo)管頸段，后者M(jìn)RL亦未能顯示頸段胸導(dǎo)管；22例達(dá)到胸導(dǎo)管出口，18例見對比劑向頸干/鎖骨下干或支氣管縱隔干反流，18例見對比劑向?qū)?cè)髂干反流。

3 討論

乳糜尿病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，前者以絲蟲為主，后者包括先天性淋巴管發(fā)育異常、泌尿系及腹膜后感染性疾病(包括結(jié)核)、腹膜后腫瘤、妊娠、外傷及手術(shù)等[1-3]。其病理生理學(xué)機(jī)制是腸系膜淋巴管和淋巴干內(nèi)含乳糜淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管入血過程中淋巴循環(huán)動(dòng)力障礙，腰部腹膜后壓力增高、紆曲擴(kuò)張，使淋巴管含乳糜淋巴液下行反流，同時(shí)泌尿集合系統(tǒng)黏膜及黏膜下淋巴管破壞，黏膜糜爛、潰瘍形成，反流的含乳糜淋巴液經(jīng)淋巴管-泌尿系瘺道進(jìn)入泌尿集合系統(tǒng)[5,7-8]。以往研究[4,6,9]對膀胱乳糜瘺報(bào)道較少，多為腎水平乳糜瘺，可能原因在于腎淋巴管與腰干相通，居反流途徑上游，而膀胱乳糜瘺由髂部盆腔淋巴管乳糜反流，位于下游。本組1例膀胱乳糜瘺合并陰道乳糜瘺，乳糜尿是其乳糜回流障礙表現(xiàn)之一。

圖1 患者男，46歲，無明顯誘因乳糜尿3年 A.MRL MIP圖像顯示雙側(cè)腰部淋巴管紆曲增粗(長箭)，可見右腎蒂及右腎周圍紆曲增寬淋巴管(短箭)； B.胸導(dǎo)管胸段周圍紆曲小淋巴管(短箭)和出口區(qū)紆曲小淋巴管(長箭)； C.DLG術(shù)后CT，左下肢淋巴管注射碘化油，可見對比劑自右側(cè)腎蒂淋巴管向右側(cè)腎盞內(nèi)反流。D.CT示胸導(dǎo)管出口區(qū)對比劑向左側(cè)頸部淋巴管反流(長箭)，另可見向腸系膜淋巴管反流的對比劑(短箭)

圖2 患者女，16歲，乳糜尿合并乳糜陰道瘺4年 A.MRL MIP圖像可見雙側(cè)腰部髂部淋巴管增多、增粗、紆曲，胸導(dǎo)管出口區(qū)可見紆曲增粗淋巴管(長箭)，盆底膀胱周圍可見紆曲增粗淋巴管(短箭)； B.DLG術(shù)后CT，右下肢注射碘化油對比劑，雙側(cè)腰部淋巴管紆曲增粗，碘化油向左側(cè)髂部、膀胱周圍淋巴管(長箭)和盆腔底部陰道周圍淋巴管(短箭)反流； C.MRL冠狀位T2WI示胸導(dǎo)管頸段走行于左側(cè)頸總動(dòng)脈與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈間隙節(jié)段(長箭)； D.雙側(cè)腎蒂及腎周淋巴管及腎盂腎盞未見明顯碘油反流沉積； E.DLG術(shù)后CT顯示碘化油未能達(dá)胸導(dǎo)管出口，上行最高點(diǎn)位于胸4水平(長箭)，以上節(jié)段胸導(dǎo)管無法顯影

影像學(xué)檢查乳糜尿患者的主要目的是明確淋巴管-泌尿系瘺道，評(píng)估淋巴系統(tǒng)、胸導(dǎo)管回流障礙。DLG為最常用方法，可直觀、動(dòng)態(tài)顯示對比劑自淋巴管向泌尿系統(tǒng)反流情況，但瘺道較小、反流對比劑較少時(shí)可能漏診；DLG術(shù)后CT可提供較好的補(bǔ)充，并能顯示反流淋巴管走行位置及與腎血管等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系[9-10]。但DLG存在一定風(fēng)險(xiǎn)：碘化油可能在部分淋巴管或淋巴結(jié)內(nèi)沉積，并在周圍形成皂化炎性反應(yīng)，加重淋巴循環(huán)障礙；如碘化油經(jīng)胸導(dǎo)管出口入中心靜脈過快、過多，存在致肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)[10]。

MRL無創(chuàng)、無需對比劑，可顯示腎蒂及腎周脂肪囊以及膀胱周圍紆曲擴(kuò)張淋巴管[11-12]，為大樣本研究、術(shù)前術(shù)后及隨訪復(fù)查對照等提供可能，但診斷淋巴管-泌尿系瘺敏感度不高，原因可能在于其空間分辨率仍存在不足，顯示淋巴管-泌尿系瘺形成且相應(yīng)淋巴管紆曲增粗較好，而對淋增粗不明顯者顯示困難。DLG所用對比劑可經(jīng)較小瘺道充盈分布，術(shù)后CT的密度分辨率較高，瘺道檢出率較高[9]。以往研究[13]發(fā)現(xiàn)檢查前高脂飲食可改善MRL中淋巴管系統(tǒng)顯影狀況，本組乳糜尿患者治療要求低脂飲食，可能在一定程度上帶來不利影響。本組MRL顯示淋巴管-泌尿系瘺的特異性較好，提示其可作為無創(chuàng)檢查乳糜尿患者的初步方法，并有較好應(yīng)用價(jià)值。

淋巴管網(wǎng)有一定側(cè)支循環(huán)代償能力[14]，臨床甚至以結(jié)扎胸導(dǎo)管治療乳糜胸。在乳糜尿患者，胸導(dǎo)管梗阻且淋巴管網(wǎng)代償能力差可能是其淋巴回流障礙的原因之一。胸導(dǎo)管瓣膜功能異常、胸導(dǎo)管末段周圍胸鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、動(dòng)脈硬化或炎癥等原因?qū)е吕w維組織增生，使胸導(dǎo)管末段狹窄或胸導(dǎo)管出口匯入靜脈壓力增高，均可引發(fā)胸導(dǎo)管末段梗阻。DLG可直接反映胸導(dǎo)管末段梗阻，如對比劑不能到達(dá)胸導(dǎo)管出口、對比劑自胸導(dǎo)管出口入血不暢以及出口壺腹癟陷或過度膨脹等，部分病例可見對比劑自胸導(dǎo)管出口向頸干、鎖骨下干或支氣管縱隔干反流[10,14]。MRL能很好顯示胸導(dǎo)管解剖變異情況[15-16]，胸導(dǎo)管全程顯影、末段壺腹過度膨脹、胸段及出口區(qū)紆曲小管等征象與胸導(dǎo)管末段梗阻有關(guān)[17-18]。為盡量減輕呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，MRL對胸導(dǎo)管采用呼氣末門控掃描，此時(shí)相中心靜脈壓降低、胸導(dǎo)管出口瓣膜開放，胸導(dǎo)管頸段內(nèi)含乳糜淋巴液流出入血、壺腹收縮[19]，故既往胸導(dǎo)管MRL研究[13]發(fā)現(xiàn)正常志愿者胸導(dǎo)管頸段較胸腹段顯影率低；胸導(dǎo)管末段梗阻時(shí)出現(xiàn)全程顯影、壺腹過度膨脹，同時(shí)胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高，胸段匯入的肋間淋巴管網(wǎng)和出口區(qū)匯入的鎖骨下干、頸干及支氣管縱隔干中一支或多支擴(kuò)張，可能形成胸導(dǎo)管胸段周圍網(wǎng)狀小淋巴管及出口區(qū)小淋巴管紆曲征象。本組DLG顯示2例對比劑不能上行達(dá)胸導(dǎo)管出口，其中1例MRL顯影，提示局部管腔內(nèi)有自身淋巴液充盈，對比劑不能上達(dá)可能與上方梗阻程度較重、且對比劑在下方髂腰部大量擴(kuò)張淋巴管內(nèi)稀釋滯留有關(guān)[18]；另1例MRL亦未能顯影，提示可能存在胸導(dǎo)管節(jié)段發(fā)育不良或癟陷狹窄。

本研究的不足之處：①未與腎蒂淋巴管探查手術(shù)及輸尿管鏡進(jìn)行對照；②未設(shè)置無乳糜尿但伴有髂腰淋巴管擴(kuò)張等其他淋巴循環(huán)障礙疾病患者作為陰性對照；③樣本量小，未對乳糜尿按嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。