陳亮 劉東杰 周旭 陸昇

(南通大學 1附屬海安醫(yī)院超聲科，江蘇 海安 226600；2附屬醫(yī)院超聲科)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在全球常見的腫瘤中位居第三位，隨著乙肝(HBV)和丙肝病毒的傳播，腫瘤發(fā)生率也逐漸升高〔1〕。對于原發(fā)性肝癌患者來說，肝切除術是最佳的治療措施，然而肝切除手術后2年內(nèi)腫瘤復發(fā)較為常見，是造成患者死亡的重要因素之一〔2〕。超聲彈性成像是根據(jù)不同組織彈性系數(shù)差異，施加內(nèi)部或外部的動態(tài)或靜態(tài)的沖擊力，依照組織位移變化差異，通過測定組織機械特性，使用不同成像方法并結合數(shù)字圖像后處理技術，識別病變區(qū)與正常區(qū)域間的硬度差別〔3，4〕。

本研究探討剪切波彈性成像測量肝硬度值對肝癌患者肝切除術后預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南通大學附屬海安醫(yī)院2013年3月至2015年12月收治的120例肝癌患者臨床資料，年齡65～79歲，平均(68.14±4.12)歲；腫瘤直徑為2.7～5.5 cm，平均(4.13±1.06)cm；原發(fā)腫瘤、淋巴結轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移(TNM)分期包括Ⅰ期34例，Ⅱ期31例，Ⅲ期33例，Ⅳ期22例。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織關于肝癌診斷標準〔5〕，于本院進行肝癌肝切除術患者；(2)術后經(jīng)病理診斷為肝細胞肝癌患者；(3)首發(fā)腫瘤；(4)無肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他原發(fā)性腫瘤；(2)術后隨訪資料不完整；(4)隨訪過程中由于非肝癌因素所致死亡患者。

1.3檢查方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～6 MHz，患者取平臥位，右上肢上舉，探頭置于患者右鎖骨中線第4～5肋間進行二維超聲掃描，清晰顯示二維聲像圖后，切換成剪切波彈性成像模式，選定取樣框，囑咐患者屏住呼吸，靜置3 s后，以顏色充滿取樣框的90%以上且圖像穩(wěn)定即為成功，于成像區(qū)域內(nèi)選取直徑2 cm左右的圖像定量檢查區(qū)域并定幀、存儲，見圖1 。同一個患者采用同樣的方式進行5次定位測量，計算平均值。

圖1 肝臟剪切波測量肝臟硬度值

1.4不同病理特征患者肝硬度值 患者均通過肝切除術治療，并通過手術及術后病理判斷腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、腫瘤直徑、血管癌栓狀態(tài)，比較不同病理特征患者肝硬度值差異。

1.5術后隨訪結果 術后對進行3年隨訪，隨訪方式為定期門診復查，統(tǒng)計患者肝衰竭發(fā)生與生存情況。(1)肝衰竭診斷標準參照中華醫(yī)學會重型肝病與人工肝學組織發(fā)布的《肝衰竭診療指南》相關診斷標準〔6〕。比較肝衰竭患者與非肝衰竭患者肝硬度值差異，通過受試者工作特征(ROC)曲線分析，確定肝硬度值診斷效能；(2)參照肝硬化確診標準〔7〕，比較肝硬度值≥11.0 kPa與肝硬度值<11.0 kPa患者術后3年無瘤生存與總生存情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1不同病理特征患者肝硬度值比較 不同腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、腫瘤直徑、肝功能Child-Pugh分級、血管癌栓狀態(tài)患者肝硬度值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2肝硬度值預測肝癌患者肝切除術后肝衰竭發(fā)生效能 術后3年隨訪，其中35例發(fā)生肝衰竭為肝衰竭組，85例未發(fā)生肝衰竭為非肘衰竭組，肝衰竭組肝硬度值〔(21.94±4.30)kPa〕高于非肝衰竭組〔(14.96±4.15)kPa〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.287,P<0.01)；肝硬度值預測肝癌患者肝切除術后肝衰竭發(fā)生ROC曲線下面積(AUC)=0.849，敏感度為91.40%，特異度為69.40%，見圖2。

2.3不同肝硬度值患者3年無瘤生存率與總生存率比較 肝硬度值<11.0 kPa患者3年無瘤生存率(82.61%)顯著高于≥11.0 kPa患者(45.10%)，肝硬度值<11.0kPa患者3年總生存率(86.96%)顯著高于≥11.0 kPa患者(54.90%，P<0.05)，見圖3。

表1 不同臨床資料與病理特征患者肝硬度值比較

圖2 肝硬度值預測肝癌患者肝切除術后 肝衰竭發(fā)生ROC曲線

圖3 不同肝硬度值患者3年無瘤生存率與總生存率

3 討 論

隨著現(xiàn)代診斷方法以及外科技術的進步，肝癌的診斷與治療取得不斷的進展，進行手術切除是目前唯一有可能治愈肝癌的方法，肝癌切除分為根治性切除及姑息性切除，然而目前尚未有通用的肝癌根治標準。據(jù)國內(nèi)外文獻報道各類肝癌根治性切除后5年的復發(fā)率達到50%以上，肝癌根治術后的高復發(fā)率說明手術采用的根治標準只是相對性的〔8〕。

我國是HBV高發(fā)地區(qū)，大部分肝癌患者合并有HBV后肝硬化，Takeuchi等〔9〕研究表明我國肝癌合并肝硬化的發(fā)生率達到84%以上，肝硬化的程度和肝臟切除術后患者的預后密切相關。常用的肝功能評估體系僅僅能間接反映患者肝硬化的程度，例如Child-Pugh分級、肝靜脈壓力梯度、剩余肝臟體積等，然而由于肝臟生理功能較為復雜，上述方法在準確反映肝硬化程度方面存在明顯的不足。從1991年Ophir等〔10〕提出超聲彈性成像概念以來，彈性成像技術迅速成為超聲界的熱點，超聲彈性成像可提供組織彈性這一基本力學參數(shù)，同時具有無創(chuàng)的優(yōu)點。剪切波彈性成像是目前最新的彈性成像技術，其在二維超聲的基礎上實時彈性成像，可避免肝內(nèi)膽管等結構的干擾，獲取定量的肝組織絕對硬度值，為疾病的病理研究及臨床診斷提供重要依據(jù)，其通過外力或內(nèi)力在組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，依照剪切波在組織中的傳播速度定量測量組織彈性模量，避免了傳統(tǒng)成像的缺點，其楊氏模量數(shù)值越大則提示組織越硬，數(shù)值越小則代表組織越軟〔11，12〕。

毛岸榮等〔13〕研究結果顯示腫瘤大小、分期、淋巴結轉(zhuǎn)移是影響肝癌患者預后狀態(tài)的獨立危險因素。本研究結果顯示肝癌病理特征與肝癌彈性值相關。溫萍等〔14〕研究表明，不論是良性或是惡性腫瘤，腫物的大小和臨床分期均可影響其彈性值，切不同組織分級的腫瘤具有不同的組織彈性值，本研究結果與其一致。肝纖維化或肝硬化會導致肝臟損害，使患者肝功能的降低，影響肝臟儲備功能，進一步可能造成肝衰竭，嚴重影響肝癌患者預后狀態(tài)。肝衰竭時導致肝癌患者肝切除術后死亡的重要原因之一，本研究肝硬度值預測肝衰竭的發(fā)生具有較高的靈敏度，陳穎等〔15〕研究結果支持本結論。臨床上最常用的評價肝臟儲備功能的手段為Child-Pugh分級，其操作簡單，且費用較低，對患者無特殊要求，然而其只能粗略評估患者肝臟儲備功能，并不能體現(xiàn)患者肝功能狀態(tài)，本研究中不同肝功能分級患者肝硬度值存在差異。臨床上以肝硬度值≥11.0 kPa作為肝硬化診斷標準，本研究表明肝硬化的程度影響患者預后狀態(tài)。綜上，剪切波彈性成像測量肝硬度值可用于評估肝癌患者肝切除術后預后狀態(tài)和預測患者生存情況。