高秋芳，屈 峰

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二區(qū)，山東 濟(jì)寧 272011）

感染性休克又被稱為膿毒性休克[1]。以往，臨床上常使用體表定位法對感染性休克患者進(jìn)行靜脈置管，但該方法常因患者的血管張力低、動脈搏動弱等原因出現(xiàn)置管困難。近年來，床旁B 超引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管法在ICU患者進(jìn)行靜脈置管中的應(yīng)用率逐漸升高[2]。有學(xué)者認(rèn)為，通過B 超的引導(dǎo)，醫(yī)生可在短時間內(nèi)對靜脈置管的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，進(jìn)而降低患者穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。本次研究主要是探討用床旁B 超引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管法對ICU 患者進(jìn)行靜脈置管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年1 月至2016 年10 月期間濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的78 例感染性休克患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：患者對本研究知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者進(jìn)行靜脈置管的位置存在明顯的感染灶。2）患者患有全身炎癥反應(yīng)綜合征。3）進(jìn)行液體復(fù)蘇后患者的收縮壓為40 ～90 mmHg 或其平均動脈壓＜60 mmHg。4）患者存在組織灌注不足的現(xiàn)象。5）患者存在乳酸性酸中毒。6）患者的排尿量＜30 ml/h。7）患者存在急性意識障礙[3]。將這78 例患者隨機(jī)分為對照組和B 超組，每組各有39 例患者。兩組患者的性別、平均年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHII）的評分及序貫器官衰竭評分表（SOFA）的評分等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。本次研究獲得了濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的對比（±s）

表1 兩組患者一般資料的對比（±s）

SOFA 的評分（分）B 超組 17/22 50.85±13.91 23.15±5.84 16.21±3.24對照組 16/23 54.41±10.73 24.66±5.75 15.89±4.45 χ2=0.111 t=1.056 t=0.958 t=0.783 P=0.739 P=0.296 P=0.342 P=0.372組別 男/女（n） 平均年齡（歲）APACHII 的評分（分）

1.2 方法

對對照組患者使用體表定位法進(jìn)行靜脈置管，方法是：1）幫助患者取去枕平臥位，將其雙肩墊高，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，使其頸部得到充分伸展。2）將患者的鎖骨、胸鎖乳突肌的鎖骨頭及胸骨頭所形成三角區(qū)的頂點作為穿刺點。若在該穿刺點處可觸及頸總動脈搏動，需將穿刺點向搏動點外側(cè)移動0.5 cm。3）對患者的穿刺位置及周圍的部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，為其鋪放無菌手術(shù)洞巾。4）對患者的穿刺位置進(jìn)行局部麻醉。使用穿刺針從穿刺點進(jìn)針并抽出暗紅色的血液后，為患者置入導(dǎo)管。對B 超組患者使用床旁B 超引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管法進(jìn)行靜脈置管，方法是：1）幫助患者取去枕平臥位，將其頭部偏向左側(cè)。2）經(jīng)B 超檢查對患者頸內(nèi)靜脈的位置、深度、走向及血流情況進(jìn)行觀察后，確定最佳的穿刺點。3）對患者的穿刺位置及周圍的部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，為其鋪放無菌手術(shù)洞巾。4）對患者穿刺的位置進(jìn)行局部麻醉。5）在超聲探頭上涂抹耦合劑并使用無菌保護(hù)套將其罩住。在B 超的引導(dǎo)下，使用穿刺針從穿刺點緩慢進(jìn)針直至抽出暗紅色的血液，然后為患者置入靜脈導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師實施B 超引導(dǎo)下的靜脈穿刺置管法。兩組患者的置管位置均為頸內(nèi)靜脈。對兩組患者進(jìn)行靜脈置管后，分別記錄對其進(jìn)行穿刺的時間（穿刺針進(jìn)入皮膚至靜脈導(dǎo)管置入血管內(nèi)的時間）、首次穿刺成功的患者例數(shù)、進(jìn)行穿刺失誤（包括導(dǎo)致皮下血腫、誤穿動脈等）或置管失敗的患者例數(shù)。置管后3 d，分別記錄兩組患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者進(jìn)行穿刺的時間、首次穿刺的成功率、穿刺失誤或置管失敗的發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者進(jìn)行穿刺的時間、成功率及穿刺失誤、置管失敗、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率

B 超組患者進(jìn)行穿刺的時間為（46.8±5.4）s，首次穿刺的成功率為84.6%（33/39），穿刺失誤或置管失敗的發(fā)生率為2.6%（1/39），導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率為5.1%（2/39）。對照組患者進(jìn)行穿刺的時間為（95.7±9.2）s，首次穿刺的成功率為61.5%（24/39），穿刺失誤或置管失敗的發(fā)生率為17.9%（7/39），導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率為10.3%（4/39）。與對照組患者相比，B 超組患者進(jìn)行穿刺的時間更短，其首次穿刺的成功率更高，其穿刺失誤或置管失敗的發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率均更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者進(jìn)行穿刺的時間、成功率及穿刺失誤、置管失敗、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率

3 討論

相關(guān)的調(diào)查研究顯示，為感染性休克患者留置中心靜脈導(dǎo)管可快速地為其建立補(bǔ)液通道，改善其體內(nèi)循環(huán)血量不足的現(xiàn)象[4-5]。為感染性休克患者留置中心靜脈導(dǎo)管還可對其中心靜脈壓的水平進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而評估其容量復(fù)蘇的狀態(tài)[5-6]。感染性休克患者易出現(xiàn)循環(huán)血量不足的現(xiàn)象，因此在使用體表定位法對其進(jìn)行靜脈置管時常會因其血管張力低、動脈搏動弱等出現(xiàn)置管困難。有學(xué)者認(rèn)為，穿刺位置選擇不當(dāng)及反復(fù)進(jìn)行穿刺可導(dǎo)致患者的穿刺點出現(xiàn)局部血腫、周圍組織及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。同時，長時間進(jìn)行穿刺易使患者出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷、靜脈局部血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致其出現(xiàn)輸液滲漏，進(jìn)而可增加其導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。B 超檢查具有無創(chuàng)、安全、可實時動態(tài)監(jiān)測及操作簡單等特點。本次研究中，在床旁B 超的引導(dǎo)下對患者頸內(nèi)靜脈的位置、深度、走向及血流情況進(jìn)行實時動態(tài)的觀察，可確定對其進(jìn)行穿刺的最佳位置，避免出現(xiàn)穿刺位置不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，從而可降低其反復(fù)穿刺的發(fā)生率[7-8]。與使用體表定位法對感染性休克患者進(jìn)行靜脈置管相比，在床旁B 超的引導(dǎo)下對感染性休克患者進(jìn)行靜脈置管時其創(chuàng)面暴露的時間更短，其創(chuàng)面出現(xiàn)感染的幾率更低。本次研究的結(jié)果顯示，與對照組患者相比，B 超組患者進(jìn)行穿刺的時間更短，其首次穿刺的成功率更高，其穿刺失誤或置管失敗的發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率均更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這說明，用床旁B 超引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管法對ICU 患者進(jìn)行靜脈置管的效果顯著，可有效地提高其首次穿刺的成功率，降低其穿刺失誤或置管失敗的發(fā)生率。