洪瑩瑩 胡旭君

非恢復(fù)性睡眠(nonrestorative sleep,NRS)是在正常睡眠時(shí)間下出現(xiàn)的一種醒后不清醒的狀態(tài)，與年齡、肥胖、壓力、焦慮、長時(shí)間工作和環(huán)境噪聲等相關(guān)[1，2]。隨著社會(huì)壓力加大以及生活習(xí)慣改變，該睡眠問題越來越常見，并顯著影響個(gè)體的生活質(zhì)量和心理健康，據(jù)統(tǒng)計(jì)NRS已經(jīng)影響了4.7%～44%的普通成年人的生活[2]，但目前尚無有效的治療手段，因此NRS越來越受到關(guān)注。噪聲耐受性指一個(gè)人對噪聲的容忍程度，對于相同強(qiáng)度的聲音，耐受性低的個(gè)體聆聽時(shí)會(huì)覺得更不舒服。個(gè)體的噪聲耐受性與睡眠問題間存在一定聯(lián)系，耐受性低者睡眠質(zhì)量更差，更易出現(xiàn)NRS狀態(tài)。Marks等[3]發(fā)現(xiàn)噪聲暴露后個(gè)體的睡眠質(zhì)量會(huì)受到噪聲敏感性的影響；Fong Daniel等[2]通過最舒適響度級(jí)(most comfortable level，MCL)測試來研究NRS與噪聲耐受性的關(guān)系，結(jié)果表明1 dB的噪聲耐受性增加與0.1個(gè)單位的睡眠后清醒度上升相關(guān)；但這些研究均使用自我報(bào)告或MCL的方法評(píng)估耐受性，受到年齡、性別等影響，不能反映真實(shí)的耐受程度[4]。可接受噪聲級(jí)(acceptable noise level，ANL)[5]被量化為MCL與最大背景噪聲級(jí)(background noise level，BNL)之間的差值，不受性別及年齡等影響，因此，能更準(zhǔn)確地評(píng)估個(gè)體的噪聲耐受性。本研究擬通過ANL測試和非恢復(fù)性睡眠問卷(non-restoralive sleep seale，NRSS)調(diào)查分析聽力正常青年噪聲耐受性與其睡眠質(zhì)量間的相關(guān)性，探討通過噪聲耐受性的訓(xùn)練改善非恢復(fù)性睡眠狀態(tài)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取聽力正常青年54例，其中女30例，男24例；年齡19～24歲，平均20.91±0.99歲。250～8 000 Hz純音氣導(dǎo)聽閾均≤20 dB HL，226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖為A型；近期無耳科疾病史。所有受試者知情、自愿參與此次實(shí)驗(yàn)。

1.2ANL測試 ANL測試在本底噪聲小于30 dB A的標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行，使用MADSEN Astera聽力計(jì)，配TDH-39耳機(jī)測得。刺激聲材料采用《北京的春節(jié)》音頻[6]，背景噪聲采用目前國際上通用的多人談話語頻噪聲(babble)。耳機(jī)和揚(yáng)聲器下的可接受噪聲級(jí)測試已被證明無顯著性差異[6]。

1.2.1測試程序 口頭或書面指導(dǎo)受試者配合測試，指導(dǎo)語如下：耳機(jī)將播放一段故事，在聆聽一段時(shí)間后，指定一個(gè)你覺得聽起來最舒服的音量，進(jìn)行測試時(shí)，請用手指的方向來進(jìn)行音量的調(diào)整，手指向上表示增加音量，手指向下表示減少音量。首先，播放音量將不斷調(diào)高，直到感覺聲音太響；接著播放音量將不斷調(diào)低，直到聽不清故事內(nèi)容；然后將故事音量緩慢升高(或降低)，直到挑選出一個(gè)聽得最舒適的音量，此即為最舒適響度級(jí)(most comfortable level,MCL)。接下來你會(huì)聽到同一個(gè)故事及伴隨的背景噪聲，首先，噪聲音量會(huì)不斷調(diào)高，直到噪聲太大受不了為止；接著將噪聲音量不斷降低，直到聽故事非常清楚；最后將噪聲的音量調(diào)整到聽故事時(shí)能夠接受的最大音量，該音量是你能聽清楚故事的大致內(nèi)容，并且不會(huì)感到疲乏或不需要提高注意力聆聽的最大背景噪聲音量，即為最大背景噪聲級(jí)(background noise level，BNL)。在整個(gè)測試過程中，告知受試者不需要復(fù)述故事，只要能聽清楚故事的大致內(nèi)容即可。

1.2.2測試強(qiáng)度 根據(jù)受試者的手勢信號(hào)進(jìn)行測試過程中音量調(diào)整，測試材料和噪聲分別以30 dB HL的輸出強(qiáng)度開始，以2 dB步距增加或降低給聲強(qiáng)度。

1.2.3ANL值計(jì)算 根據(jù)公式ANL=MCL-BNL求得可接受噪聲級(jí)(ANL)；每個(gè)受試者進(jìn)行兩次測試，每次測試時(shí)間約15～20分鐘，取兩次平均值，若兩次結(jié)果差值大于4 dB，則測第三次，取中值。

1.3非恢復(fù)性睡眠問卷(NRSS)評(píng)估 采用NRSS對受試者1個(gè)月內(nèi)的非恢復(fù)性睡眠狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。該問卷共有12個(gè)問題，每題用1～5分進(jìn)行等級(jí)評(píng)定(總分60分)，在計(jì)算得分之前，負(fù)面措辭項(xiàng)目會(huì)被反轉(zhuǎn)，總得分越低，非恢復(fù)性睡眠程度越嚴(yán)重，總得分越高，說明醒后自覺清醒度越高。12個(gè)問題被劃分為不同的四個(gè)維度，問題1、2、3反映主觀睡眠后恢復(fù)感，稱為維度1(總分15分)；問題4、5、6、7反映NRS的身體癥狀，稱為維度2(總分20分)；問題8、9、10反映白天功能狀態(tài)，稱為維度3(總分15分)；問題11、12反映情感或情緒癥狀，稱為維度4(總分10分)(見附錄)。

2 結(jié)果

2.1不同性別受試者ANL、MCL、BNL值及NRSS各維度得分及總得分比較 男女間MCL、BNL值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ANL值、NRSS問卷總得分及四個(gè)維度得分在男女間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同性別受試者NRSS問卷總分、各維度得分及ANL、MCL、BNL值比較

注：與女性比較，*P<0.05，**P<0.001

男女合計(jì)NRSS問卷評(píng)分總分及維度1、維度2、維度3、維度4得分均值分別為43.04(約71%，43.04/60)、10.33(約69%，10.33/15)、15.78(約79%，15.78/20)、9.98(約67%，9.98/15)、6.69(約67%，6.69/10)分。

2.2ANL、MCL、BNL值與NRSS各維度得分及總得分的相關(guān)性分析 根據(jù)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，ANL、MCL、BNL值符合正態(tài)分布(P>0.05)，NRSS總分及各維度得分不符合正態(tài)分布(P<0.05)。對ANL、MCL、BNL值與NRSS維度1、維度2、維度3、維度4得分及總得分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。ANL值與NRSS總得分、維度3、維度4得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與維度1、維度2得分無顯著相關(guān)性(P>0.05)；女性ANL值與維度4呈負(fù)相關(guān)，與NRSS總得分及其他維度得分無顯著相關(guān)性；女性BNL值、男性MCL和BNL值與NRSS總分及各維度得分均無顯著相關(guān)性(P>0.05)。ANL與NRSS總得分、維度3得分、維度4得分的散點(diǎn)圖見圖1～3。

表2 ANL、MCL、BNL值與NRSS問卷得分的相關(guān)性

注：*P<0.05

圖1 ANL與NRSS總分的相關(guān)性分析 圖2 ANL與維度3的相關(guān)性分析 圖3 ANL與維度4的相關(guān)性分析

3 討論

NRS狀態(tài)影響個(gè)體白天的身體功能、認(rèn)知功能和情緒功能，并與糖尿病、慢性疲勞綜合征等疾病有關(guān)，近年來受到越來越多的關(guān)注。非恢復(fù)性睡眠問卷(NRSS)是目前評(píng)估NRS狀態(tài)的唯一標(biāo)準(zhǔn)化工具，由Wilkinson等[7]開發(fā)。本研究NRSS維度1得分為10.33±2.29分(總分15分)，約相當(dāng)于69%的睡眠質(zhì)量水平，維度2得分為15.78±3.54分(總分20分)，約相當(dāng)于79%的身體健康水平，維度3得分為9.98±2.17分(總分15分)，約相當(dāng)于67%的白天能力級(jí)，維度4平均得分為6.69±1.87分(總分10分)，約相當(dāng)于67%的正向情緒級(jí)；說明NRS對軀體健康的影響最小，其次是睡眠質(zhì)量、白天狀態(tài)和心理情緒。文中結(jié)果顯示，NRSS總得分為43.04±6.09分(總分60分)，約相當(dāng)于醒后71%的睡眠恢復(fù)程度，稍高于Fong Daniel等[2]研究中62%的睡眠恢復(fù)程度，這是因?yàn)楹笳叩脑u(píng)估(患者的自我主觀評(píng)估)反映的僅是NRS對主觀睡眠質(zhì)量的影響，而NRSS問卷反映的是NRS對個(gè)體睡眠、身體、精神和情緒的整體影響；同時(shí)本研究受試者為聽力正常的青年人，受NRS困擾較少，一定程度上使得NRSS得分偏高。

機(jī)體內(nèi)部有一個(gè)皮質(zhì)-丘腦環(huán)抑制機(jī)制[8]，相當(dāng)于內(nèi)部“噪聲消除”器，能夠讓不相關(guān)的聽覺刺激得到衰減，從而調(diào)節(jié)個(gè)體的噪聲接受能力。ANL低者門控機(jī)制較強(qiáng)，對無關(guān)刺激有更多的皮質(zhì)抑制，能夠耐受更多的噪聲，則睡眠不易受到噪聲的影響，醒后感覺更加清醒。本研究通過可接受噪聲級(jí)(ANL)測試和NRSS問卷探討噪聲耐受性與NRS之間的關(guān)系，結(jié)果表明ANL值與NRSS總得分顯著負(fù)相關(guān)，ANL值越高，即噪聲耐受性越低，NRSS總得分越低，NRS癥狀越嚴(yán)重，即個(gè)體噪聲耐受性與非恢復(fù)性睡眠顯著相關(guān)，但相關(guān)性較低(相關(guān)系數(shù)r=-0.305)。另外，本研究結(jié)果顯示ANL與維度3、4得分存在負(fù)相關(guān)，即個(gè)體噪聲耐受性越低，白天的精神狀態(tài)和情緒越不佳，雖然相關(guān)性較低，但在一定程度上說明噪聲耐受性下降會(huì)導(dǎo)致白天注意力和記憶力的下降，引起沮喪或煩躁等負(fù)面情緒；ANL與維度1得分無相關(guān)性，說明單一睡眠維度的評(píng)估不足以反映NRS的全部特征，只有結(jié)合4個(gè)維度得分才能客觀全面地反映NRS對個(gè)體的影響。ANL與維度2得分也無相關(guān)性，表明噪聲耐受性對健康尚未造成實(shí)質(zhì)影響，可能是因?yàn)橐鹕眢w不適的因素有很多，NRS的影響被其他因素所弱化。本研究結(jié)果顯示男女間MCL、BNL值存在顯著性差異，與既往研究一致[9]。但與Fong Daniel等[2]報(bào)道的有所不同，本研究中最舒適響度級(jí)(MCL)與非恢復(fù)性睡眠的相關(guān)性存在性別差異，女性的MCL值與NRSS維度4得分間存在較弱的負(fù)相關(guān)性，MCL值越高，情緒狀態(tài)越不佳，而男性的MCL與NRSS總分及各維度得分均無相關(guān)性，可能與男女性體內(nèi)激素分布等不同有關(guān)，也可能是由于本研究樣本量較小造成的。本研究中男女間ANL值無顯著差異，說明ANL是個(gè)體的一種固有屬性，而MCL是用言語聲測得的，代表個(gè)體對言語聲的耐受性，不一定能反映噪聲耐受性，相較MCL，ANL更適合作為定量評(píng)估噪聲耐受性的工具。

綜上所述，非恢復(fù)性睡眠程度與噪聲耐受性成正相關(guān)，噪聲耐受性越低，非恢復(fù)性睡眠程度越嚴(yán)重，因此可以通過提高噪聲耐受性來降低非恢復(fù)性睡眠對個(gè)體的影響。有研究發(fā)現(xiàn)短期系統(tǒng)脫敏療法[10]能有效改善聽力正常青年的噪聲耐受性，定向麥克風(fēng)、降噪電路、信號(hào)源與背景噪聲的空間分離[11]等助聽器技術(shù)可以改善助聽器使用者的ANL評(píng)分；但非恢復(fù)性睡眠程度與噪聲耐受性相關(guān)性較低，噪聲耐受性的提升能否獲得非恢復(fù)性睡眠的改善仍需進(jìn)一步研究觀察。本研究中仍存在一些缺陷，雖然與之前噪聲耐受性的評(píng)估方法相比，ANL測試能更準(zhǔn)確地反映個(gè)體噪聲耐受水平，但ANL值與個(gè)體的自制力等人格特質(zhì)有關(guān)，每個(gè)個(gè)體對測試要求的理解不同，對于“最舒適”的定義也不同，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能受到受試者主觀判斷的影響。此外，雖然NRSS問卷已被證明是評(píng)估非恢復(fù)性睡眠的可靠而有效的工具，但目前沒有廣泛應(yīng)用的中文版本，本研究中譯版NRSS的測試信度尚需要進(jìn)一步證明，噪聲耐受性與非恢復(fù)性睡眠間的關(guān)系尚需更進(jìn)一步研究。

附錄 非恢復(fù)性睡眠問卷(NRSS)

姓名 職業(yè) 年齡*

請圈出最能代表你過去一個(gè)月所經(jīng)歷和感覺的回答。

早晨醒來時(shí)你會(huì)感到神清氣爽嗎？這種感覺一周內(nèi)出現(xiàn)幾次？

□從未 □1天/周 □2～3天/周 □4～5天/周 □6～7天/周

1.你認(rèn)為你的睡眠質(zhì)量如何?

1 2 3 4 5

1代表非常差 5代表非常好

2.通常情況下，你認(rèn)為你的睡眠讓你感覺恢復(fù)或者說清醒了嗎?

1 2 3 4 5

1代表從來沒有 5代表總是

3.以你平常睡眠的時(shí)間(長度)來看，你覺得你休息夠了嗎？

1 2 3 4 5

1代表根本沒有 5代表完全足夠

*4.你是否覺得身體有異樣感而自己又無法確定是什么疾病？

1 2 3 4 5

1代表從來沒有 5代表一直都是

*5.在過去的一個(gè)月里，你是否經(jīng)常出現(xiàn)以下一種或幾種情況:頭痛、身體疼痛、身體局部麻木或刺痛、惡心、心跳加速/心悸、喉嚨痛、經(jīng)?？人?

□從未 □1天/周 □2～3天/周 □4～5天/周 □6～7天/周

*6.你是否覺得身體上的問題在拖你的后腿？

1 2 3 4 5

1代表從來沒有 5代表一直都是

*7.你是否經(jīng)歷過沒有明顯起因的恐慌感，或者是像心跳加速這樣的驚恐癥狀?

1 2 3 4 5

1代表從來沒有 5代表一直都是

8.你白天的記憶力和注意力怎么樣?

1 2 3 4 5

1代表非常差 5代表很好

9.你白天的能量級(jí)或精神水平是多少?

1 2 3 4 5

1代表非常低 5代表非常高

10.你在白天會(huì)感到警覺嗎(或注意力高)?

1 2 3 4 5

1代表一點(diǎn)也不 5代表非常警覺

*11.如果你前一天晚上沒有睡好，你會(huì)感到沮喪或心情低落嗎?

1 2 3 4 5

1代表一點(diǎn)也不 5代表非常沮喪

*12.你會(huì)因?yàn)榍耙惶鞗]睡好而感到煩躁嗎？這種情況一周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)幾天？

□從未 □1天/周 □2～3天/周 □4～5天/周 □6～7天/周

評(píng)分：所有項(xiàng)目都給出1到5的加權(quán)分?jǐn)?shù)。在計(jì)算得分之前，負(fù)面措辭項(xiàng)目會(huì)被反轉(zhuǎn)(標(biāo)有*的項(xiàng)目)，這意味著比例較高的分?jǐn)?shù)表明不太嚴(yán)重的NRS。