黃志強(qiáng) 張偉強(qiáng) 羅榮 曾志文

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響。 方法 選取2017年6月～2019年9月在我院骨科改關(guān)節(jié)外科行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的60例患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單用全身麻醉，在此基礎(chǔ)上觀察組行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)比兩組的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后不同時(shí)間上肢功能。 結(jié)果 觀察組在手術(shù)開始5 min（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、拔除氣管導(dǎo)管30 min時(shí)（T4）的HR和MAP均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組蘇醒即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h的上肢功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉效果良好，能有效穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛，加快上肢功能的恢復(fù)鍛煉，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯;術(shù)后快速康復(fù);上肢功能

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）08-0133-04

Impacts of ultrasound-guided brachial plexus block on fast track rehabilitation after shoulder arthroscopy

HUANG Zhiqiang ZHANG Weiqiang LUO Rong ZENG Zhiwen

The 1st Department of Anesthesiology， Meizhou People's Hospital in Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To investigate impacts of ultrasound-guided brachial plexus block on fast track rehabilitation after shoulder arthroscopy. Methods Sixty patients transferred from the Department of Orthopedics at our hospital to the Department of Joint Surgery for shoulder arthroscopy from June 2017 to September 2019 were randomly divided into two groups. Patients in the control group underwent general anesthesia， whilethose in the observation group additionally received ultrasound-guided brachial plexus block. Haemodynamics， postoperative pain and upper limb function at different time points after shoulder arthroscopy were compared between the two groups. Results Heart rate （HR） and mean arterial blood pressure （MAP） in the observation group were significantly lower than the control group at 5 min （T1） and 30 min after the beginning of surgery （T2）， at the end of surgery （T3） and at 30 min after extubation（T4） （P<0.05）. Visual analogue scale（VAS） scores at anesthesia recovery time and 6 h， 12 h and 24 h after surgery in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Scores of upper-limb function assessment at 6 h， 12 h and 24 h after surgery in the observation group were significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block during general anesthesia in shoulder arthroscopy showed favorable anesthetic effects. It stably maintained intraoperative haemodynamics， reduced postoperative pain and promoted recovery of upper limb function， presenting significant clinical value.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Ultrasound-guided brachial plexus block; Fast track rehabilitation after surgery; Upper limb function

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療各種肩關(guān)節(jié)疾病的有效手段，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。全身麻醉是本術(shù)式的常用麻醉方式，這與術(shù)中需要持續(xù)加壓沖洗關(guān)節(jié)腔、進(jìn)行控制性降壓、患者需保持特殊的沙灘椅位等，導(dǎo)致患者難以長時(shí)間忍受有關(guān)[1]。以往臨床常采用增大全麻藥物劑量的方式達(dá)到控制性降壓的目的，但加深麻醉深度，延長術(shù)后蘇醒時(shí)間，容易引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，影響康復(fù)質(zhì)量[2]。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床得到推廣，能有效提升鎮(zhèn)痛效果，減少全麻藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后康復(fù)效果[3]。本研究進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月～2019年9月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的60例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男13例，女17例，年齡24～75歲，平均（46.3±10.2）歲，病程3個(gè)月～5年，平均（2.8±1.3）年;對(duì)照組30例，男11例，女19例，年齡24～75歲，平均（46.6±10.3）歲，病程3個(gè)月～6年，平均（2.9±1.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，原發(fā)疾病為肩關(guān)節(jié)炎，ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí);排除標(biāo)準(zhǔn)：存在局部麻醉藥物過敏、外周神經(jīng)病變、既往有阿片類藥物使用史。對(duì)比兩組患者的年齡、性別、病程、手術(shù)方法等無明顯差異，具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，入室后開放上肢靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040）0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281）2 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020511）0.2～0.3 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg或者阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298）0.5 mg/kg;待患者意識(shí)消失后行氣管插管機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg;麻醉維持使用間斷靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和順阿曲庫銨0.1 mg/kg或阿曲庫銨0.3 mg/kg，維持用七氟烷1%，持續(xù)泵注丙泊酚，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～50，待置入關(guān)節(jié)鏡后行控制性降壓，將MAP維持在60～85 mmHg，術(shù)畢30 min前停用七氟烷，術(shù)畢時(shí)停止泵入丙泊酚[4]。在此基礎(chǔ)上，觀察組在B超引導(dǎo)下患側(cè)肌間溝入路實(shí)行臂叢阻滯，給予0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）20 mL，等待10 min后，觀察臂叢阻滯效果，當(dāng)臂叢阻滯效果確定后，實(shí)行氣管插管全身麻醉[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化。記錄術(shù)前（T0）、手術(shù)開始5 min（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、拔除氣管導(dǎo)管30 min時(shí)（T4）的HR和MAP變化。②術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛變化。記錄術(shù)后蘇醒即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分總分10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛[7]。③術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢功能變化。記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h的上肢功能評(píng)分，包括上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展功能運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)，每項(xiàng)0～6分，總分0～24分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組在T1、T2、T3、T4的HR和MAP均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較

觀察組蘇醒即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h的上肢功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠治療多種肩關(guān)節(jié)疾病，與開放性手術(shù)相比優(yōu)勢明顯，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)速度、降低感染率等。但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位特殊，術(shù)中為了保持術(shù)野清晰，需要大量加壓沖洗關(guān)節(jié)腔，同時(shí)為了減少出血，需要控制性降壓，且患者需長時(shí)間保持特殊的沙灘椅位，導(dǎo)致患者容易在術(shù)中發(fā)生氣管受壓和支氣管水腫，甚至出現(xiàn)呼吸困難和窒息[9-10]。因此，采取適宜的麻醉方式至關(guān)重要。

全身麻醉能夠確保患者在術(shù)中的舒適性及安全性，但單純?nèi)砺樽硇g(shù)后患者有劇烈疼痛感，且術(shù)后為了控制性降壓，需要加大麻醉藥物用量，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，影響蘇醒質(zhì)量[11]。因此，需要輔助其他麻醉手段。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近年來應(yīng)用較多的一種局部阻滯麻醉方法，在超聲定位下能明確靶神經(jīng)，提高穿刺阻滯的準(zhǔn)確率，發(fā)揮確切鎮(zhèn)痛效果[12]。臨床研究顯示，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥物用量，降低術(shù)后疼痛[13-14]。臂叢神經(jīng)主要由第5～8頸神經(jīng)與第1胸神經(jīng)前支組成，部分有第4頸神經(jīng)前支參與。阻滯臂叢神經(jīng)能夠達(dá)到完全阻滯肩部肌肉的目的，滿足臨床手術(shù)的要求。經(jīng)超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，能夠直觀觀察到血管、神經(jīng)的位置，及時(shí)調(diào)整穿刺針位置，調(diào)整穿刺的深度，并在注入麻醉藥物后可觀察到藥物浸潤和擴(kuò)散情況，達(dá)到精準(zhǔn)的阻滯效果[15-16]。因此，全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能有效提升麻醉效果，能夠彌補(bǔ)單一全身麻醉的不足，有效提升術(shù)中控制性降壓水平，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，利于術(shù)后早期進(jìn)行上肢功能恢復(fù)訓(xùn)練，加快上肢功能的恢復(fù)，提升整體康復(fù)效果[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在T1、T2、T3、T4的HR和MAP均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組蘇醒即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h的上肢功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），充分證明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能提升手術(shù)麻醉的有效性，術(shù)中能維持良好控制性降壓，減少手術(shù)出血量，提升手術(shù)視野，手術(shù)順利完成，術(shù)后能維持鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛程度，利用早期開展上肢康復(fù)訓(xùn)練，加快上肢功能的恢復(fù)。此外，局部阻滯的安全性高，有助于減少全麻藥物用量，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，提升手術(shù)的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用效果確切，能夠協(xié)助達(dá)到術(shù)中控制性降壓的目的，減輕術(shù)后疼痛，提升術(shù)后上肢功能恢復(fù)效果，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-10-31）