董文麗

唐山婦幼保健院兒童康復(fù)科收治的需要進行兒童康復(fù)治療的疾病包括腦癱、顱腦損傷后遺癥、腦功能障礙、生長發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養(yǎng)不良等，腦癱的患兒相對較多，是患兒腦損傷和發(fā)育缺陷導致的中樞性功能障礙，會伴有姿勢異常、視覺或聽覺缺陷，也會有感覺功能障礙等，這些患兒康復(fù)治療過程中，容易發(fā)生意外傷害，其中，跌落風險最為普遍[1]。跌落會造成進一步的腦損傷、軟組織損傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位等，嚴重的會威脅患兒生命[2]，因此，兒童康復(fù)治療中，預(yù)防跌落是對保護患兒生理功能，評價護理質(zhì)量的重要內(nèi)容，國家也把預(yù)防患兒跌落作為衡量護理質(zhì)量的主要指標[3]，研究預(yù)防跌落的護理干預(yù)措施，是兒童康復(fù)的系統(tǒng)工程，對保證患兒安全，保障患兒康復(fù)治療達到預(yù)期效果，有著極為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以唐山婦幼保健院兒童康復(fù)科在2012年7月至2018年12月收治的1 088例住院患兒作為研究對象，其中男580例，女508例；年齡2～14歲。

1.2 研究方法

1.2.1 兒童疾病引起跌落概率的統(tǒng)計：對康復(fù)治療的兒童疾病分為七類，即腦功能障礙、生長發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養(yǎng)不良，采用問卷調(diào)查和住院期間列表統(tǒng)計的方法，將調(diào)查結(jié)論的相關(guān)性散點圖計算出關(guān)聯(lián)系數(shù)值，對兒童疾病發(fā)生跌落風險的幾率進行相關(guān)因素Pearson分析。

1.2.2 住院環(huán)境潛在風險因素引起跌落概率的統(tǒng)計：對住院環(huán)境可能存在潛在風險的相關(guān)因素如：地面防滑措施不佳、防滑警告標識缺乏、床頭未設(shè)置跌落警示標記、晚間夜燈未開啟、坐嬰兒車未系安全帶、轉(zhuǎn)運時床欄未拉起、座椅及窗臺無安全防范、監(jiān)護不到位等八種因素給以問卷調(diào)查，將調(diào)查結(jié)論的相關(guān)性散點圖計算出關(guān)聯(lián)系數(shù)值，對環(huán)境因素引起跌落風險的幾率進行相關(guān)因素Pearson分析。

1.2.3 護理干預(yù)措施效果的評價：護理干預(yù)多因素作用采取Cox風險回歸進行評估，包括提高護理人員的評估及識別跌落風險的能力、加強護理人員的工作責任心及風險防范意識、加強兒童康復(fù)病房的地面防滑措、在患兒床頭設(shè)置跌落警示標記、指導患兒及家屬病床床欄的正確使用方式、晚間將夜燈開啟、患兒坐輪椅及嬰兒車時系安全帶、患兒在轉(zhuǎn)運時將床欄拉起、禁止患兒在安全性低的地方玩耍共九種干預(yù)措施的效果，住院期間隨訪，并在出院后也隨訪至少1年，根據(jù)干預(yù)后轉(zhuǎn)歸進行Cox風險回歸進行評估。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析(Version 19.0; SPSS Inc.,Chicago,IL)，跌落風險與疾病或環(huán)境關(guān)系進行單因素分析Pearson法檢驗組間差異，護理干預(yù)多因素分析應(yīng)用Cox風險回歸進行評估，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童疾病與跌落風險的關(guān)系 兒童康復(fù)科的患兒所患疾病都與跌落風險呈正相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 兒童疾病與跌落風險的相關(guān)性

2.2 環(huán)境因素與跌落風險的關(guān)系 兒童康復(fù)科潛在的危險環(huán)境因素與跌落風險呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 環(huán)境因素與跌落風險關(guān)系

2.3 護理干預(yù)降低跌落風險的力度 通過合適的護理干預(yù)措施，均可作為獨立的降低跌落風險的獨立因素應(yīng)用(P<0.05)。見表3。

表3 護理干預(yù)的Cox跌落風險回歸表

3 討論

兒童康復(fù)治療是對殘疾兒童實施的康復(fù)治療，經(jīng)過三十余年兒童康復(fù)工作者的不懈努力，已經(jīng)從腦癱康復(fù)擴展到多個疾病[4]，目前開展的先天性畸形、發(fā)育障礙、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、學習障礙、癲癇、遺傳代謝性疾病、中樞或周圍神經(jīng)損傷、運動損傷、罕見病等，涵蓋了兒童疾病的康復(fù)腦功能障礙、生長發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養(yǎng)不良等方面的內(nèi)容。我國兒童康復(fù)工作的護理干預(yù)正逐步推進和完善，開始僅開展以腦癱為主的兒童神經(jīng)康復(fù)與研究，現(xiàn)在已經(jīng)通過相關(guān)領(lǐng)域共同參與、多學科參與，精細、綜合研究并與職業(yè)康復(fù)及社區(qū)、家庭康復(fù)相互結(jié)合，從形式內(nèi)容上不斷擴展，康復(fù)護理與管理配合物理療法、言語療法、心理療法、娛樂療法、社會服務(wù)等技術(shù)的應(yīng)用，打造了我國特色的兒童康復(fù)護理理念[5]。為滿足不同特殊需求兒童的康復(fù)需求，護理模式需要積極完善，不僅健康監(jiān)護，而且必須從提高兒童健康意識，使兒童康復(fù)護理得到改進。兒童康復(fù)過程中，跌落可以造成康復(fù)治療的失敗，所以關(guān)注跌落風險，增強跌落風險意識，一直是兒童康復(fù)治療的重點[6]。

在康復(fù)治療過程中發(fā)生跌落事件，就其原因可以歸納為：(1)患兒所患疾病容易發(fā)生跌落，康復(fù)訓練的患兒都是功能障礙導致活動受限，即腦功能障礙、生長發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺空間障礙、感覺功能不良、營養(yǎng)不良等，這些疾病跌倒風險很大，當患兒合并多種疾病，則患兒因為體弱無力、骨關(guān)節(jié)不靈活，行動反應(yīng)遲緩，疾病伴有的視覺空間障礙等均可使患兒的行走步高、活動步幅、反應(yīng)速度、反應(yīng)的連續(xù)性及行走的平穩(wěn)性等出現(xiàn)異常，發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)、身體傾斜失去平衡，如果需要進行軀干姿勢變換、轉(zhuǎn)身則會增加步態(tài)的變化，更容易引起跌倒損傷[7]。(2)患兒所患疾病有感覺功能障礙，在其行走、活動時會導致本身缺乏實際風險意識，護理人員也對風險評估不夠，本人失去判斷臺階高度的能力或者床椅之間的距離等簡單的常識，護理干預(yù)未能及時糾正，就會發(fā)生跌落事件。(3)康復(fù)訓練時的安全措施非常重要，患兒在進行康復(fù)訓練過程中，個人沒有跌落意識，醫(yī)護人員警惕性不到位，常常因為短暫的疏忽，瞬間發(fā)生跌倒、墜床釀成大錯；而家長在陪患兒訓練時，也會對跌落危險的認識太淡薄，釀成跌落意外的發(fā)生[8]。(4)康復(fù)治療的環(huán)境需要反復(fù)評估，如病床、病房設(shè)施及布局、燈光等患兒密切相關(guān)的東西，都要時刻想到可能造成患兒跌落發(fā)生的因素。(5)與家長溝通要耐心、反復(fù)、多次、經(jīng)常進行，保持醫(yī)護人員對意外事件發(fā)生預(yù)見性讓家長也有充分的認識，患兒及家屬康復(fù)訓練、康復(fù)治療所有步驟、措施都要達到知情。

兒童跌落與環(huán)境因素密切相關(guān)：(1)兒童康復(fù)病房的地面防滑措施沒有做到位。(2)防滑警告標識缺乏與患兒跌落有一定關(guān)聯(lián)，包括患兒床頭沒有設(shè)置跌落警示標記，未能及時正確教會患兒及其家屬使用護理及緊急呼叫鈴等。(3)病床床欄的使用方式不正確與跌落也具有相關(guān)性，常常因為家屬或者護理人員未能及時拉起床欄導致患兒跌落。(4)對不安全的環(huán)境缺少預(yù)防措施會增加跌落幾率， 包括患兒在座椅及窗臺等安全性低的地方玩耍[9]，在坐輪椅及嬰兒車上沒有將安全帶系好， 疏忽了患兒在安全性低的地方玩耍時的監(jiān)督。(5)晚間忘記開啟夜燈，又沒有人陪護或陪護不及時，常常釀成跌落大錯。(6)病房環(huán)境中正在安置設(shè)備，或工作需要把床欄調(diào)低時，疏忽了監(jiān)視也會釀成跌落錯誤。(7)轉(zhuǎn)運患兒未將床欄拉起增加了跌落幾率， 如果沒有人監(jiān)護，則更加危險。(8)監(jiān)護過程中的短暫空白，往往造成跌落事件。

護理干預(yù)措施可以降低跌落幾率，根據(jù)JCI標準的跌落風險評估管理，以下護理干預(yù)管理措施有顯著可信度：(1)提高護理人員的評估及識別跌落風險的能力[10]：從理論上保證護理人員的知識和經(jīng)驗，準確把握跌落風險的評估、識別，是降低患兒跌落幾率的基礎(chǔ)條件，通過積極組織開展護理人員對跌落風險評估、識別的相關(guān)知識學習、培訓，會對患兒康復(fù)治療有一個基本的保障。(2)時刻加強護理人員的工作責任心及風險防范意識[11]，不能疏忽任何細節(jié)，積極發(fā)現(xiàn)患兒存在的跌落因素；嚴格遵守相關(guān)的管理制度，按規(guī)范護理操作，對跌落后果進行教育，認識到工作性質(zhì)及重要性，從思想上保障患兒護理安全。(3)加強兒童康復(fù)病房的地面防滑措施[12]：護理人員要及時向醫(yī)院反映康復(fù)病房容易發(fā)生滑倒事件的場所，建議醫(yī)院積極改進，對容易發(fā)生滑倒的地方加強護理監(jiān)護，對容易發(fā)生滑倒的環(huán)境設(shè)立防滑警示標識，患兒在容易發(fā)生滑倒的場所玩耍時穿上防滑鞋。(4)在患兒床頭設(shè)置跌落警示標記[13]：護理人員教育孩子認識跌落警示標記，培養(yǎng)患兒對跌落警示標記的理解，與監(jiān)管互相配合，讓患兒能積極主動識別跌落風險，這對降低跌落幾率更加可靠。(5)指導患兒及家屬病床床欄的正確使用方式[14]：對陪護家屬和兒童給予康復(fù)環(huán)境中相關(guān)設(shè)備的正確使用，可以大大降低跌落風險的幾率，如指導患兒及家屬病床床欄的正確使用方式，無論患兒休息還是其他活動，能從思想上認識如何避免跌落。(6)晚間將夜燈開啟是護理細節(jié)的重要內(nèi)容[15]，應(yīng)該在交接班時強調(diào)，并在接班時查對，任何疏忽都會引發(fā)不良跌落后果。(7)患兒坐輪椅及嬰兒車時系安全帶必須成為常規(guī)[16]，在護理干預(yù)中，把這些細節(jié)常態(tài)化、規(guī)范化，對兒童康復(fù)不僅是預(yù)防跌落的需要，也是兒童康復(fù)心理上的主動性體現(xiàn)。(8)患兒在轉(zhuǎn)運時將床欄拉起也一樣是重要的細節(jié)[17]，護理人員需要保持高度的警惕，避免不必要的疏忽，對患兒康復(fù)非常有用。(9)禁止患兒在安全性低的地方玩耍是監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]，護理人員在監(jiān)管中，不可以因為看手機或者走思等，發(fā)生監(jiān)護的短暫空白，釀成不良后果。

總之，影響兒童康復(fù)的因素很多，但跌落事件有可能使兒童康復(fù)治療失敗[19]，所以，護理干預(yù)在兒童康復(fù)中占有重要地位，規(guī)范化的護理干預(yù)措施作為能降低跌落風險的獨立因子，科學地降低了跌落引起的嚴重后果，根據(jù)患兒的病情、康復(fù)治療的環(huán)境因素等，采取相關(guān)的降低跌落風險的獨立護理干預(yù)措施，是兒童康復(fù)護理的常態(tài)化要求。