馬 林 唐純志2* 章小梅

1.中山市陳星海醫(yī)院針灸科，廣東 中山 528415；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院， 廣東 廣州 510000

慢性萎縮性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)是臨床上常見(jiàn)且難治的一種消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，久治難愈，為胃癌的主要癌前病變，西醫(yī)藥對(duì)本病尚無(wú)特效治療手段[1]，中醫(yī)從業(yè)者通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)穴位埋線治療本病療效確切，李素荷等[2]研究表明穴位埋線對(duì)促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，抑制腺體的萎縮具有積極作用。從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的角度而言，慢性萎縮性胃炎同時(shí)又是一種身心疾病，在評(píng)判慢性萎縮性胃炎療效時(shí)，應(yīng)該把該病的客觀指標(biāo)和患者的自我感受結(jié)合起來(lái)綜合評(píng)價(jià)[3]，加大對(duì)患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的權(quán)重，目前許多學(xué)者把SF-36量表用作評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)人群的生命質(zhì)量[4]。筆者觀察埋線對(duì)于CAG患者主要癥狀和生活質(zhì)量的改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題共收集肝胃不和型慢性萎縮性胃炎患者60例 ,病例來(lái)源于2018年3月至2019年6月就診于中山市陳星海醫(yī)院門診及住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例，治療期間1例對(duì)照組因他病停止治療，故對(duì)照組有效病例為29例。對(duì)照組29例,男17例,女12例；年齡33～ 65歲,平均(52.65士9.65)歲；病程4～ 122個(gè)月,平均(48.33士25.12)個(gè)月。治療組30例，男16例，女14例；年齡35～65歲，平均(50.25土11.30)歲；病程6～ 103個(gè)月,平均(42.13土25.80)個(gè)月。兩組性別、年齡和病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2002年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于CAG的內(nèi)鏡、病理和肝胃不和證型的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),其中肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。主癥:①胃脘脹滿或脹痛；②脅肋脹痛；③ 噯氣；④泛酸。次癥:①胸悶；②食少；③大便不暢。舌苔薄白，脈弦。證型確定: 3項(xiàng)主要癥狀符合條件，同時(shí)舌象、脈象基本符合條件,或患者癥狀符合主要癥狀2項(xiàng)和符合次要癥狀1項(xiàng)，同時(shí)舌象、脈象基本符合條件；年齡在20～65歲之間，性別不限；患者同意參與臨床研究，在治療觀察期間不采用其他療法；能夠配合臨床工作者采集數(shù)據(jù)資料者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①CAG患者同時(shí)有消化系統(tǒng)潰瘍或者有消化系統(tǒng)癌癥； ②CAG患有其他嚴(yán)重疾病，例如心、肝、腎等疾病，精神病患者；③準(zhǔn)備受孕或者孕期、哺乳期的CAG患者；④半年內(nèi)有參加其他藥物臨床試驗(yàn)的CAG患者；⑤依從性不好，中途脫落或者失訪的CAG患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 取穴參照李忠仁主編的《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》[6]里的治療穴位：足三里、中脘、脾俞。針刺方法如下：①用2.5%碘酒對(duì)穴周皮膚消毒，75%酒精脫碘，將華佗牌30號(hào)1.5寸毫針取出備用；②左手繃緊穴位周皮膚，右手進(jìn)針，快速破皮，進(jìn)針深度約1寸，輕微提插捻轉(zhuǎn)，針下出現(xiàn)麻脹感方留針30min，脾俞穴選擇該穴水平向外0.2cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，向內(nèi)斜刺，中脘斜刺、足三里直刺。③到時(shí)間后取出針灸針，稍微按壓止血，間隔1d行1次針刺治療，連續(xù)不間斷治療30次，療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)分值。

1.4.2 治療組 穴位選取同對(duì)照組。埋線方法如下：①取出一次性帶刻度9號(hào)埋線針，后退針芯， 用鑷子將長(zhǎng)度約1.0cm的0#VICRYL?Plus縫合線(產(chǎn)品編號(hào)：VCR358H)裝入針頭內(nèi)，要求線體進(jìn)入針管，線體末端與針尖內(nèi)緣平齊；②用2.5%碘酒對(duì)穴位及其周圍皮膚消毒，并用75%酒精脫碘；③選擇脾俞穴下方約0.5cm處進(jìn)針，向上斜刺，所刺深度約1.5～2cm，稍微提插，當(dāng)出現(xiàn)針感后按下埋線針后端針芯，使線體完全置于皮下或者肌層，按壓20s；中脘斜刺、足三里直刺，操作方法同脾俞穴。療程：10d治療1次，連續(xù)治療6次。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標(biāo)

1.5.1.1 中醫(yī)證候療效指標(biāo) 參照《中藥新藥治療萎縮性胃炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和CAG癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定,參考癥狀在證候中的權(quán)重給予不同的分值，然后總結(jié)分為各個(gè)癥狀得分之總和，分別于治療前和治療后記錄。

1.5.1.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 參考中文版SF-36健康調(diào)查量表，該量表是浙江大學(xué)李魯、王紅妹等參照國(guó)際生命質(zhì)量評(píng)價(jià)體系研制的漢化版本，分別對(duì)36個(gè)項(xiàng)目和有關(guān)人體健康的8個(gè)維度加以評(píng)分評(píng)價(jià)，按最后題值分別計(jì)算出各組治療前后各維度的原始分,由于各個(gè)維度所包含的條目不一樣，所以需要再用標(biāo)準(zhǔn)公式將原始分轉(zhuǎn)換成0～100分的分?jǐn)?shù)制[7]。最終得分可以反映生存質(zhì)量的好壞，得分越高 ,生存質(zhì)量越高。

1.5.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2.1 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>95%；顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少>70%；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.5.2.2 中醫(yī)癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床控制：療程結(jié)束后，癥狀消失；顯效；療程結(jié)束后，癥狀分級(jí)減少2級(jí)；有效：療程結(jié)束后，癥狀分級(jí)減少1級(jí)；無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組主癥在治療前主癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組泛酸癥狀前后積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胃脘痛、脅肋脹痛、噯氣3大主癥治療前后積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明對(duì)照組主癥中除泛酸癥狀治療后未得到有效改善外其余主癥都得到有效改善；治療組治療前后主癥積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組中的主癥經(jīng)過(guò)治療都得到有效改善；兩組治療前后主癥積分改變比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明不同治療方式對(duì)相同主癥的改善程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且埋線治療更能改善主要癥狀。見(jiàn)表1。

癥狀組別例數(shù)治療前治療后改變值胃脘脹滿或脹痛對(duì)照組294.87±1.152.10±1.51★2.77±1.48治療組305.27±1.141.23±1.14★#4.04±1.34#脅肋脹痛對(duì)照組292.04±1.511.27±1.14★0.77±1.15治療組301.97±1.740.63±0.90★#1.34±1.52#噯氣對(duì)照組293.66±1.15 1.56±1.32★2.1±1.35治療組304.23±1.220.90±1.03★#3.33±0.83#泛酸對(duì)照組293.10±1.372.58±1.220.52±1.16治療組302.93±1.360.67±1.09★#2.27±1.02#

注：與同組治療前比較，★P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 生存質(zhì)量改善統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組未經(jīng)治療時(shí)各維度其積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組分別行各個(gè)維度治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明埋線和體針治療都能有效提升8個(gè)維度的生存質(zhì)量積分；兩組治療前后生存質(zhì)量積分改變值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明不同治療方式對(duì)生存質(zhì)量的改善效果有差異，且治療組改變值大于對(duì)照組，表明埋線效果更佳。見(jiàn)表2。

維度組別例數(shù)治療前治療后改變值生理機(jī)能(PF)對(duì)照組2976.38±10.0181.10±8.70★4.72±0.80治療組3077.90±8.9985.43±7.41★#7.53±2.78#生理職能(RP)對(duì)照組2959.34±10.9164.62±9.42★5.28±3.82治療組3058.07±6.1271.67±10.14★#13.60±1.94#軀體疼痛(BP)對(duì)照組2959.97±5.9165.48±10.33★5.52±2.58治療組3059.90±11.5471.67±10.18★#11.77±3.85#總體健康(GH)對(duì)照組2948.62±9.8260.34±9.29★11.72±2.98治療組3047.91±8.1163.97±8.39★#16.06±2.45#精力(VT)對(duì)照組2961.41±11.5172.62±10.67★11.21±0.77治療組3060.60±11.3176.63±10.44★#15.97±2.80#社會(huì)功能(SF)對(duì)照組2969.17±11.4476.24±10.70★7.07±1.91治療組3068.57±10.6181.23±9.69★#12.66±1.90#情感職能(RE)對(duì)照組2944.14±11.8356.55±10.27★12.41±3.15治療組3043.83±11.3959.07±9.41★#15.24±2.53#精神健康(MH)對(duì)照組2960.21±10.3470.14±9.93★9.93±3.86治療組3059.60±11.2473.17±9.24★#13.57±3.46#

注：與同組治療前比較，★P<0.05，與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05。

3 討論

慢性萎縮性胃炎病證特點(diǎn)類似中醫(yī)“痞滿” “胃脘痛” “嘈雜”等，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將萎縮性胃炎分為5個(gè)證。肝胃不和證是其分型之一，徐景藩[8]教授把慢性萎縮性胃炎辨證分型簡(jiǎn)化為肝胃不和證、中虛氣滯證、胃陰不足證 ，故本課題選取肝胃不和型型慢性萎縮性胃炎患者作為研究對(duì)象。由于CAG病程比較長(zhǎng)，纏綿難治，所以選用埋線作為干預(yù)的方式，符合《內(nèi)經(jīng)》“深納而久留，以治頑疾”的思想。臨床上，SF-36量表廣泛用于很多慢性疾病包括癌癥在內(nèi)的測(cè)評(píng)[9]，故本課題把SF-36量表作為測(cè)評(píng)埋線治療效應(yīng)的工具。

慢性萎縮性胃炎肝胃不和證型的4大主癥分別是：胃脘脹滿或脹痛、脅肋脹痛、噯氣和泛酸。肝木郁滯，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，脾胃運(yùn)化失司從而導(dǎo)致胃脅脹痛、噯氣泛酸，其中氣機(jī)升降失常是肝胃不和證的核心。本研究結(jié)果表明埋線和體針都能夠有效改善胃脘脹滿或脹痛、脅肋脹痛、噯氣等癥狀，埋線和體針都屬于中醫(yī)針刺療法，針刺療法能夠調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的升降，使脾胃升降復(fù)常，故埋線和體針都能夠改善以上癥狀，李素荷教授等[10]采用埋線、針刺CAG 大鼠足三里、中脘、胃俞穴，結(jié)果顯示 CAG 大鼠胃黏膜超微結(jié)構(gòu)損傷組織得到明顯改善，說(shuō)明針刺療法能夠通過(guò)保護(hù)胃黏膜達(dá)到治療慢性萎縮性胃炎的目的。本研究結(jié)果還提示體針組“泛酸”癥狀雖然有改善趨勢(shì)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而埋線組卻得到有效改善，這是否與體針補(bǔ)瀉強(qiáng)度有關(guān)系尚需后期研究進(jìn)一步證實(shí)，但從中醫(yī)學(xué)角度講，泛酸往往具有胃部發(fā)熱的癥狀，具有寒熱屬性，說(shuō)明單純?cè)谡{(diào)節(jié)寒熱方面力度弱于埋線，本研究提示埋線對(duì)4大主癥的改善幅度明顯優(yōu)于體針，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與賀君等[11]研究不謀而合，穴位埋線是一種具備多重效應(yīng)的復(fù)合療法，優(yōu)于單純體針體針療法，后期應(yīng)加大二者時(shí)效關(guān)系和體刺激強(qiáng)度上的研究。

SF-36量表(the MOS 36- item short from health survey,SF-36)是美國(guó)醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcomes study )的延伸發(fā)展，可用于對(duì)衛(wèi)生政策、臨床研究和普通人群的健康評(píng)測(cè)等[12]。1991浙江大學(xué)李魯、王紅妹等[13]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制了漢化版本的SF-36。SF-36包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)方面，涵蓋了軀體、心理、社會(huì)和疾病治療等諸多方面，符合以人為中心的醫(yī)學(xué)發(fā)展理念，我國(guó)生命質(zhì)量研究起步晚，但SF-36生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在國(guó)內(nèi)具有較好的群眾基礎(chǔ)，可用來(lái)對(duì)國(guó)內(nèi)人群的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。慢性萎縮性胃炎頑固難愈，病程長(zhǎng)，患者對(duì)胃鏡和病理標(biāo)本采集配合度差等原因，故本課題同時(shí)采用SF-36量表對(duì)CAG患者的療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果表明埋線與體針都能有效提高患者生存質(zhì)量，且埋線對(duì)生存質(zhì)量改善優(yōu)于體針，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呂晨芳等[14]臨床研究結(jié)論也顯示：穴位埋線、中藥配合針灸治療可以改善慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。中醫(yī)治療重視對(duì)疾病的辨證論治，對(duì)治療諸如慢性萎縮性胃炎類似的慢性身心疾病有較大的優(yōu)勢(shì)。本研究只對(duì)SF-36量表的8個(gè)維度的作了探討，由于時(shí)間和條件限制，未對(duì)各個(gè)維度的影響因素以及量表信度、效度方面做詳盡探討，以后應(yīng)該加強(qiáng)這方面研究。

綜上所述，穴位埋線可以改善肝胃不和型慢性萎縮性胃炎患者的主要癥狀并提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣。今后研究還需要延長(zhǎng)對(duì)埋線患者的隨訪時(shí)間，并從緩解患者心理壓力等方面著手，以期觀察埋線療法的遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。