張小敏 劉惠丹 謝思光 曾文軍 呂 華 梁燕華

1東莞市東部中心醫(yī)院，東莞，523560；2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚美容與性病科，深圳，518110

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，臨床上在處理癥狀突然加重的銀屑病患者時，不但需要迅速控制患者的病情，還需對患處的皮膚進行有效管理以減少不良反應(yīng)的發(fā)生以及復(fù)發(fā)次數(shù)[1]。銀屑病的治療手段，包括外用藥[2]、系統(tǒng)用藥[3]、光療[4]和生物制劑[5]。大部分尋常型銀屑病患者的皮損面積不超過體表面積的10%[2]，因此，對于大多數(shù)的尋常型銀屑病患者而言，熟練掌握藥膏的使用方法，并熟知不同程度的皮損配合不同種類的藥膏才能更好的控制病情，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，使他們形成良好的自我管理習(xí)慣至關(guān)重要。

臨床上，銀屑病的外用藥使用方法有多種，其中，序貫療法被使用最廣，療效也得到較多的肯定[6]。序貫療法是以最大限度地發(fā)揮初始療效和更安全的長期皮膚維護為目的，通過合理安排強效激素和非激素藥膏的不同組合來使銀屑病癥狀和體征得到有效控制的一種方法。它通常包括三個步驟[2,6]:①誘導(dǎo)或清除階段；②過渡階段；③維護階段。第一步強調(diào)的是功效最大化，而不是安全性。當銀屑病患者首次就診時，他們的皮膚癥狀通常處于控制不良或活躍狀態(tài)，需要快速改善和緩解。因此，在這個初始步驟中，以超強效激素為主，非激素藥膏(如維生素D衍生物藥膏)為輔助。臨床試驗證明，超強效激素藥膏與維生素D衍生物聯(lián)合使用，比每天兩次單獨使用超強效激素更有效。一旦急性期的紅斑鱗屑癥狀得到控制，就準備進入第二階段。第二階段是過渡階段，工作日每天兩次使用非糖皮質(zhì)激素藥膏，周末轉(zhuǎn)變成使用超強效激素(聯(lián)合非激素)藥膏。第3階段是維持階段，只使用非激素藥膏，重點是安全，減少不良反應(yīng)。

銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)[7](psoriasis area and severity index，PASI)是衡量銀屑病嚴重程度的一種最常用的方法。銀屑病生活質(zhì)量評價量表包括銀屑病生活壓抑量表(psoriasis life stress inventory)[8]、銀屑病障礙指數(shù)(psoriasis disability index, PDI)[9-11]和銀屑病生活質(zhì)量指數(shù)(psoriasis quality of life scale, PSORIQoL)[12]等。PDI比其他量表更簡潔明了，其采用的可視化模擬記分表讓患者能更直觀準確得表達對疾病的感受。

八條目Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)[11]最開始是用于衡量高血壓患者對降壓藥的依從性，因其簡單、經(jīng)濟、實用性強，已被翻譯成多種語言版本，廣泛用于多種慢性病的用藥依從性研究。本文將使用改良中文版MMAS-8評估尋常型銀屑病患者對序貫療法的依從性，以及后者與PASI和PDI的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究為臨床前瞻性研究，已通過我院倫理委員會審查。選擇2018年6月至2019年8月確診為尋常型銀屑病的所有患者，自愿簽署知情同意書并能獨立完成調(diào)查量表者視為符合入組病例。納入標準為：年齡18～60歲、符合尋常型銀屑病的診斷標準[1]、首次發(fā)病、復(fù)發(fā)或加重不足1個月，1個月內(nèi)未使用強效激素藥膏。排除標準為：①身體有殘疾患者；②精神、心理疾病患者；③腫瘤患者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤關(guān)節(jié)型、紅皮病型和膿皰型銀屑病患者；⑥不能完成6周隨訪者；⑦近1個月曾不規(guī)律使用強效激素藥膏。

1.2 研究方法 對所有入組患者予外用藥膏序貫療法進行干預(yù)。具體方法為：第1、2周單獨使用卡泊三醇倍他米松軟膏(每日1次)；第3、4周星期六、日使用卡泊三醇倍他米松軟膏(每日1次)，周一至五使用卡泊三醇軟膏(每日2次)；第5、6周單獨使用卡泊三醇軟膏(每日2次)。第3、6周進行隨訪，用PASI評分和PDI評分分別進行評估記錄。

1.2.1 中文版MMAS-8量表 將英文版MMAS-8量表翻譯成中文，將原版中的相關(guān)文字(降壓藥)替換成“激素和/或非激素藥膏”，并根據(jù)臨床治療實際最終歸成中文改良版MMAS-8量表(表1)?？偡譃?～8分，0～5分為低依從性，6～7分為中等，8分為高依從性。分數(shù)越高，代表用藥依從性越好。由專員對患者第3、6周進行隨訪和進行問卷調(diào)查填寫和計分，兩次得分分別記作MMAS-8-3、 MMAS-8-6。

1.2.2 銀屑病嚴重程度評估方法 參照PASI評分方法，治療后的第3周和第6周由專門的評估員對患者皮膚的紅斑、鱗屑、浸潤程度及皮損面積大小進行測量和登記，計算每位患者的PASI得分，兩次積分分別記作PASI 3和PASI 6。PASI評分=0.1×頭部(紅斑+浸潤+鱗屑)×皮損面積評分+0.2×上肢(紅斑+浸潤+鱗屑)×皮損面積評分+0.3×軀干(紅斑+浸潤+鱗屑)×皮損面積評分+0.4×下肢(紅斑+浸潤+鱗屑)×皮損面積評分。本文的銀屑病嚴重程度劃分標準為：小于5分為輕度，5～9分為中度，≥10分為重度。

1.2.3 銀屑病患者生活質(zhì)量評估方法 采用PDI評分量表[13]，在治療后的第3、6周，由專員對銀屑病患者的生活質(zhì)量進行評價，兩次得分分別記作PDI3和PDI6。該評分方法包含15個問題，涉及日?；顒?問題1～5)、學(xué)習(xí)和工作(問題6～8)、人際關(guān)系(問題9和10)、休閑(問題11～14)及治療(問題15)等5個方面，采用4級計分法。每個問題根據(jù)答案為無、有一點、比較明顯、很明顯分別記為0分、1分、2分、3分?？偡?～45分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

本研究共納入符合標準患者58例，9例失訪，8例中途退出，最終獲得41例患者資料數(shù)據(jù)。其中，輕度患者20例，中度患者15例，重度患者6例。

2.1 不同程度銀屑病患者對序貫療法的依從性比較 第3周輕中重度銀屑病患者對序貫療法依從性的分值分別為5.49±2.16、5.62±1.09和4.71±1.35，三組總體方差齊性(P=0.374),組內(nèi)差異F=1.073，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第6周輕中重度銀屑病患者對序貫療法依從性的分值分別為6.63±0.91、6.35±0.91和6.46±0.85，方差齊性(P=0.298)，組內(nèi)差異F=0.441，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第3周和第6周總體銀屑病患者依從性分值分別為5.42±1.32和6.50±0.85，這兩者配對t檢驗結(jié)果為t=-5.25，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 PASI 3與PASI 6的比較 第3、6周PASI整體分值分別為5.01±2.16和2.13±1.03。PASI3與PASI6配對t檢驗結(jié)果為t=11.514，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果表明，序貫療法能有效改善銀屑病患者的癥狀和減少皮膚受累面積。

2.3 MMAS-8與PASI的相關(guān)性 第3周隨訪結(jié)果顯示，MMAS-8與PASI比較，R=-0.376，P<0.05，提示患者用藥依從性與疾病嚴重程度呈顯著負相關(guān)關(guān)系；6周的隨訪結(jié)果顯示MMAS-8與PASI比較，R=-0.54,P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示，外用藥序貫療法對銀屑病治療有效，依從性越好，疾病嚴重程度越低(圖1、2)。

2.4 MMAS-8與PDI的相關(guān)性 第3周和第6周的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，MMAS-8與PDI相關(guān)分析比較，結(jié)果R值分別為-0.357和-0.734，均為P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示，患者對外用藥序貫療法的依從性越好，其生活質(zhì)量障礙程度越低(圖3、4)。

表1 中文改良版銀屑病序貫療法MMAS-8評分標準

圖1、2 第3、6周MMAS-8與PASI相關(guān)性分析 圖3、4 第3、6周MMAS-8與PDI相關(guān)性分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)銀屑病患者數(shù)約1.25億，銀屑病在白種人中的發(fā)病率最高，約3.6%[14]。銀屑病的具體發(fā)病機制未明，目前研究認為其病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素[15]。銀屑病的治療目的是控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量，而大多數(shù)尋常型銀屑病患者可依靠單獨使用外用藥物來控制病情。序貫療法是治療銀屑病的一個經(jīng)典方案。但因其用藥順序和時間的變化，導(dǎo)致患者用藥混亂或遺漏，與其他治療手段相比，對患者的依從性要求更高。已有研究證實，銀屑病患者的心理壓力狀態(tài)與健康人群有明顯差異[16]，銀屑病患者比一般皮膚病患者承受著更大的精神負擔(dān)[17]，特別是在中青年低收入和有銀屑病共患疾病的婦女中[18]。銀屑病患者的疾病嚴重程度與生活質(zhì)量關(guān)系顯著[19]，臨床醫(yī)生應(yīng)給與銀屑病患者更多的關(guān)注，對他們的生活自理能力、治病信心加以評估，積極健康的心理狀態(tài)有利于患者配合醫(yī)生的治療方案，增強患者的用藥依從性。因此，了解銀屑病患者對外用藥序貫療法的依從性程度，有助于及時發(fā)現(xiàn)存在問題和提高治療效果。

本研究使用中文版MMAS-8對不同程度尋常型銀屑病患者對序貫療法的依從性與疾病嚴重程度和生活質(zhì)量分別進行比較分析，結(jié)果顯示，隨訪第6周，患者的總體PASI評分較之前有明顯減少，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，表明序貫療法能有效改善銀屑病患者的癥狀和減少受累皮膚的面積。隨訪第6周，患者的總體PDI評分較之前也明顯降低，表明對序貫療法的依從性較高的患者，癥狀改善越明顯，生活質(zhì)量更好。Ichiyama等團隊[20]的研究與本研究結(jié)果一致，他們使用MMAS-8量表和治療滿意度調(diào)查問卷對163例銀屑病患者對所有口服、外用和生物制劑等方案的依從性進行了調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MMAS-8評分與PDI評分顯著相關(guān)，外用藥依從性越好，生活受損程度越低，提示生活質(zhì)量受損降低了患者的治療動機。該研究還發(fā)現(xiàn)，治療滿意度(有效性、方便性和整體滿意度)與PASI和PDI評分均顯著相關(guān)，表明皮膚及生活質(zhì)量控制良好的患者對治療滿意度較高。

本研究結(jié)果顯示，第1次隨訪MMAS-8評分的均數(shù)為5.42±1.32，屬于低依從性。第2次隨訪MMAS-8評分為6.50±0.85，屬于中度依從性。這可能與第1次隨訪時，醫(yī)師了解了患者的用藥情況和治療滿意度，并對存在問題(如不按規(guī)定用藥、擅自停藥等)加以糾正并加強用藥指導(dǎo)有關(guān)，提示增加就醫(yī)頻率可能是改善患者依從性的方法。銀屑病是一種慢性疾病，患者的依從性應(yīng)該持續(xù)不斷的強化，因此做好后續(xù)的隨訪工作也極其重要，如定期的電話隨訪、預(yù)約上門隨訪等。

綜上所述，外用藥序貫療法對銀屑病治療有效，患者對序貫療法的依從性與疾病嚴重程度、生活障礙程度呈負相關(guān)，依從性越好，疾病嚴重程度越低，生活質(zhì)量障礙程度也越低。醫(yī)護人員應(yīng)加強對銀屑病患者的溝通，對各種影響用藥依從性的因素及時防范，并鼓勵患者家屬適當?shù)膮⑴c并協(xié)助患者的治療(如后背部皮損的藥膏涂抹)有助于提高患者的依從性。