張雙紅 李麗龍 廖玉萍 萬盛華 許增華 萬 宏 黎友菊

江西省兒童醫(yī)院 南昌大學附屬兒童醫(yī)院 1.消化內(nèi)科，2.腸鏡室（江西南昌 330006）

隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善及在兒科的逐步推廣應用，結(jié)腸鏡不僅可為兒童下消化道疾病的臨床診斷提供可靠依據(jù)，也被認為是一種最有效的治療手段[1，2]。兒童結(jié)腸鏡操作時常常需要使用麻醉藥物，減輕檢查所致的相關(guān)不良反應，便于醫(yī)師觀察腸道病變和為鏡下治療創(chuàng)造更好的操作條件[3]。兒童各系統(tǒng)器官都處于生長發(fā)育階段及疾病本身的病理生理特點，兒童下消化道疾病的發(fā)病情況與成人不盡相同。兒童息肉是導致下消化道反復出血的主要病因，大約90%為幼年性息肉。近年來文獻報道，幼年性息肉具有轉(zhuǎn)化為腺瘤樣息肉惡變的風險[4-5]。因此，兒童息肉必須得到早期診治。本文采用回顧性分析方法，總結(jié)分析473例兒童無痛結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及結(jié)腸鏡下息肉切除的效果，探討兒童無痛結(jié)腸鏡檢查安全性及臨床應用價值，并評估結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的可行性。

1 臨床資料

回顧分析江西省兒童醫(yī)院2017年7月至2019年7月行無痛結(jié)腸鏡檢查的473例患兒的臨床資料。研究對象納入標準：①年齡≤16 歲；②有解黏液血便、腹痛、便血及排便困難等癥狀，符合結(jié)腸鏡檢查指征；③腸鏡檢查、臨床資料完整。入選研究對象參照《諸福棠實用兒科學》年齡階段劃分[6]，分為4個年齡段：嬰幼兒期（＜3歲），學齡前期（3～6歲），學齡期（7～11歲）及青春期（12～16歲）。

使用日本富士能電子腸鏡（Fujinon E G-250WM5）進行無痛結(jié)腸鏡檢查，分別對無痛結(jié)腸鏡檢查安全性、盲腸插鏡率、腸道病變檢出情況及息肉內(nèi)鏡下切除效果進行分析。患兒檢查或治療前簽署知情同意書。結(jié)腸鏡操作檢查參照《中國兒童胃鏡結(jié)腸鏡檢查規(guī)范操作專家共識》[7]。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)參照《小兒消化內(nèi)鏡學》進行判斷[8]。

腸道準備方法：檢查前3 天流質(zhì)飲食，檢查當日晨起口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅱ），術(shù)前行溫生理鹽水加開塞露清潔灌腸，直至排出清水樣便，檢查前4小時禁食禁水。無痛結(jié)腸鏡檢查：常規(guī)給予吸氧，心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率，呼吸和血氧飽和度，以1.5～3.0 mg/kg 靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，待患兒睫毛反射遲鈍或消失，自主呼吸平穩(wěn)，SpO2穩(wěn)定在90%以上后進行腸鏡檢查操作，如操作過程中出現(xiàn)異常躁動時追加0.5 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液以維持滿意的麻醉效果。鏡下息肉切除治療：采用結(jié)腸鏡下高頻電圈套凝切除術(shù)，當腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉后，使用圈套器套扎息肉基底部緩慢收緊，高頻圈套器（30w）先電凝后電切交替使用，使中心血管充分凝固完整切除息肉。觀察息肉基底無穿孔及活動性出血后退鏡，必要時使用鈦夾夾閉創(chuàng)面。根據(jù)息肉蒂的粗細、切除難度及出血、穿孔風險的大小確定住院觀察時間。息肉切除后矚臥床休息，保持大便通暢1周，避免劇烈活動。切除標本送病理組織學檢查。

473例患兒中，男347例、女126例，男:女=1:0.39，中位年齡為5.33 歲（8 個月～16 歲），中位病程為5 個月（14天～10年）。嬰幼兒期59例（12.5%），男42例、女17例；學齡前期247例（52.2%），男186例、女61例；學齡期121例（25.6%），男83例、女38例；青春期46例（9.7%），男36例、女10例。

473例患兒共行487次無痛結(jié)腸鏡檢查，其中8例無痛腸鏡2 次，3 例無痛腸鏡3 次；487 例次的無痛腸鏡檢查中，417例次結(jié)腸鏡插入到盲腸，完成全結(jié)腸檢查，即盲腸插鏡率為85.6%；在473例患兒中，313例（66.2%）檢出腸道病變。結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的腸道病變包括：腸息肉259例（82.7%）、慢性結(jié)腸炎32例（10.2%）、克羅恩病（Crohn's disease，CD）7例（2.2%）、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）3 例（1.0%）、過敏性結(jié)腸炎2例（0.6%）、肛管炎3例（1.0%）、直腸炎2例（0.6%）、紫癜性腸炎1 例（0.3%）；結(jié)腸鏡檢查同時發(fā)現(xiàn)兒童少見腸道病變：痔瘡、腸道寄生蟲病、直腸靜脈曲張和吻合口狹窄各1例（0.3%）。

不同年齡段之間，腸息肉、慢性結(jié)腸炎、炎癥性腸病及其他消化道疾病的分布差異有統(tǒng)計學意義（Fisher精確概率法，P＜0.001）。其中腸息肉在嬰幼兒期和學齡前期所占比例較高，慢性結(jié)腸炎和炎癥性腸病在學齡期和青春期所占比例較高。見表1。

術(shù)中未出現(xiàn)呼吸抑制和心跳驟停等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后2 例（0.4%）出現(xiàn)麻醉后寒顫，經(jīng)給氧和保暖后寒顫自行停止。259 例患兒息肉采用無痛結(jié)腸鏡下高頻電圈套凝切除術(shù)，將腸腔內(nèi)息肉切除，其中3 例（1.1%）出現(xiàn)術(shù)中出血，2 例（0.8%）出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面或內(nèi)科保守治療治愈；2 例（0.8%）出現(xiàn)術(shù)后穿孔，經(jīng)外科行腸穿孔修補術(shù)治愈。

2 討論

結(jié)腸鏡不僅是一種臨床檢查方法，還可以進行結(jié)腸鏡下治療，如結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)。由于兒童特殊的解剖特點（腸腔小、腸壁薄、腸黏膜嬌嫩及血管豐富）和生理狀態(tài)，腸道準備往往不夠充分，兒童順應性不如成人導致操作時間過長，反復進鏡充氣使腸腔內(nèi)壓力過大，從而增加消化道出血和穿孔的發(fā)生率。同時，結(jié)腸鏡操作容易興奮腸道迷走神經(jīng)導致內(nèi)臟牽拉疼痛明顯，使患兒出現(xiàn)不同程度的焦慮和恐懼心理，以及腹脹和腹痛等相關(guān)不良反應，影響腸鏡檢查范圍、安全性及診斷準確性。研究表明，既往接受過結(jié)腸鏡檢查的患者再次結(jié)腸鏡檢查過程中更容易發(fā)生疼痛，也可能是由于疼痛記憶所致[9]。因此，兒童結(jié)腸鏡檢查操作時常常使用麻醉藥物，避免因緊張和疼痛所引起的躁動掙扎，減輕相關(guān)不良反應，有利于醫(yī)師結(jié)腸鏡檢查操作和治療。

表1 不同年齡段兒童下消化道疾病檢出情況[n(%)]

文獻報道，診斷性結(jié)腸鏡檢查的穿孔發(fā)生率為0.01%～0.65%[10]。國內(nèi)文獻報道，＞12歲患者結(jié)腸鏡操作中醫(yī)源性腸穿孔發(fā)生率為0.017%[11]。臨床應用中，是否在結(jié)腸鏡操作過程中使用麻醉藥物還是存在一定爭議。這主要是因為無痛腸鏡存在以下缺點：①無痛結(jié)腸鏡較常規(guī)結(jié)腸鏡需要較多的醫(yī)療資源，增加結(jié)腸鏡檢查操作的費用，同時也增加了術(shù)后麻醉監(jiān)測工作；②無痛結(jié)腸鏡術(shù)后需要時間蘇醒，且可能出現(xiàn)麻醉意外風險，如發(fā)生吸入性肺炎、呼吸抑制和心臟驟停等；③全麻狀態(tài)下意識消失，患者對腹脹及腹痛無應激性反應、肌張力松弛及腸腔內(nèi)過度充氣等因素容易出現(xiàn)腸黏膜撕裂穿孔[12-13]。目前，丙泊酚是臨床最常見的靜脈用全身麻醉藥，具有起效迅速和持續(xù)時間短的藥理特性，已廣泛應用于內(nèi)鏡檢查，但是丙泊酚存在注射部位疼痛、鎮(zhèn)痛作用稍弱、引起血流動力學波動和呼吸抑制現(xiàn)象[14]。

本研究473 例患兒共行487 次無痛結(jié)腸鏡檢查，中位年齡為5.33歲（8個月～16歲），其中嬰幼兒期59例，學齡前期247例，學齡期121例及青春期46例；盲腸插鏡率為85.6%，檢查操作中未出現(xiàn)呼吸抑制和心跳驟停等嚴重并發(fā)癥，檢查結(jié)束后2 例（0.4%）出現(xiàn)麻醉后寒顫。國內(nèi)曾報道，對108 例兒童行無痛腸鏡檢查，盲腸插鏡率為97.2%，腸鏡檢查操作時未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、心動過緩等明顯不良反應[15]。另有國內(nèi)兒童無痛結(jié)腸鏡檢查單中心的回顧性研究顯示，229例患兒中，僅1例（0.4%）在麻醉過程中出現(xiàn)一過性血氧下降，經(jīng)鼻導管吸氧和吸痰等處理后迅速恢復正常[16]。因此，兒童無痛結(jié)腸鏡檢查是一項安全、有效的檢查方法。

本研究顯示，在473 例患兒中腸道病變檢出率為66.2%，檢出疾病以腸息肉、慢性結(jié)腸炎及炎癥性腸病等良性病變?yōu)橹?，與國內(nèi)文獻[16]報道基本相符。本研究還顯示，不同年齡段之間，腸息肉、慢性結(jié)腸炎、炎癥性腸病以及其他消化道疾病的分布有顯著差異；其中腸息肉在嬰幼兒期和學齡前期所占比例較高，慢性結(jié)腸炎和炎癥性腸病在學齡期和青春期所占比例較高。這可能是不同年齡段兒童病因和臨床癥狀對應的下消化道疾病分布特點有所不同。國內(nèi)對結(jié)腸息肉患兒的臨床特點進行回顧性分析顯示，94%腸息肉患兒以下消化道出血為主要癥狀，結(jié)腸息肉是兒童下消化道出血的常見原因之一[17]。有文獻報道，腹痛和慢性腹瀉是CD 的常見癥狀，解黏液血便和直腸出血是UC 的常見癥狀，腸息肉和炎癥性腸病患兒平均年齡分別是（4.3±1.9）歲和（11.3±3.7）歲[18-19]。日本一項對兒童結(jié)腸鏡檢查的回顧性分析研究顯示，276 例嬰幼兒進行453 例次結(jié)腸鏡檢查，中位年齡為2.49 歲，明確診斷為炎癥性腸病和腸息肉的比例分別為18.5%和14%；在51例炎癥性腸病患兒中，通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和未分類炎癥性腸病的比例分別為47.1%、33.3%和7.8%[20]。因此，結(jié)腸鏡檢查有助于兒童腸息肉和炎癥性腸病等疾病的診斷。

本研究顯示，兒童腸息肉在嬰幼兒和學齡前兒童中所占比例高于其他年齡段，這與文獻報道基本一致[19]。兒童息肉大約90%為幼年性息肉，病理分型為非腫瘤性息肉，一般認為不會惡變，但近年來國外有癌變文獻報道[4,21]。此外，腸息肉可導致反復便血，息肉較大者可出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻和直腸脫垂，甚至少數(shù)伴貧血及營養(yǎng)不良，因此，兒童息肉必須早期診治。

內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)是治療兒童結(jié)腸息肉的主要方法。但是結(jié)腸鏡下治療息肉時，尤其是無蒂或亞蒂息肉，若圈套器所套位置過于貼近腸壁，電凝功率、電凝時間及部位掌握不好，容易發(fā)生腸壁損傷，容易引起術(shù)中腸出血和腸穿孔等并發(fā)癥。本研究中，259例患兒腸息肉采用無痛結(jié)腸鏡下高頻電圈套凝切除術(shù)將腸腔內(nèi)息肉切除，3例出現(xiàn)術(shù)中出血，2例出現(xiàn)術(shù)后出血，2例出現(xiàn)術(shù)后穿孔。文獻報道，治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.29%～1.35%，對于沒有明顯腹膜炎癥狀或有小缺損患者，可以采用鈦夾夾閉方式內(nèi)科保守治療，穿孔修補術(shù)仍是醫(yī)源性結(jié)腸鏡穿孔主要的治療方式[22-24]。

兒童無痛結(jié)腸鏡檢查是一項安全、有效的檢查方法，有助于下消化道疾病的診斷，不同年齡段兒童下消化道疾病分布有所不同；兒童息肉結(jié)腸鏡下高頻電圈套凝切除術(shù)療效安全可靠，很少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。