張秀芳，楊 靜，鄭薇薇

唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北 唐山063000

宮頸癌為臨床上最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高。目前，根治性切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是臨床治療宮頸癌的主要方式[1]；而采取何種術(shù)式以及手術(shù)的切除范圍則需要根據(jù)病理分期、腫瘤浸潤情況等決定，而該過程涉及了如何全面了解腫瘤的浸潤與擴(kuò)散程度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其中最重要的依據(jù)性指標(biāo)[2]；而且，手術(shù)是否成功、臨床療效的高低、患者預(yù)后情況也需要通過全面了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行預(yù)測判斷。因此，如何及時、準(zhǔn)確地診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于宮頸癌的診斷及治療意義重大[3]。彩色多普勒超聲與多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（СT）是臨床廣泛應(yīng)用的早期診斷宮頸癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手段，本研究針對該兩種方式診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月唐山市人民醫(yī)院收治的行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌，且入院前未接受任何治療；②入院確診后接受了盆腔超聲檢查和手術(shù)治療；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他系統(tǒng)或器官惡性腫瘤；②合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全及凝血功能障礙；③有婦科手術(shù)史，子宮先天畸形者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入宮頸癌患者106例，其中子宮頸癌70例，子宮內(nèi)膜癌36例；年齡29～68歲，平均（42.72±6.51）歲；孕產(chǎn)次0～5次，平均（1.73±0.84）次；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌76例，腺癌17例，鱗腺癌13例；Ⅰb期21例，Ⅱa期39例，Ⅱb期46例；主要臨床癥狀為陰道不規(guī)則出血（接觸性出血）和疼痛。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲采用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為5～12 MHz。囑患者在檢查前8 h排空膀胱，取仰臥位，選擇經(jīng)陰道檢查方式，掃查整個盆腔，將探頭消毒后套上避孕套，涂一層耦合劑，放至患者陰道穹窿部，深度為3～4 cm，慢慢轉(zhuǎn)動探頭，從橫、縱、斜多個方位觀察宮頸、宮體、宮底及附件結(jié)構(gòu)，測量子宮內(nèi)膜、宮體和宮頸厚度，利用彩色多普勒血流顯像了解血流類型及方向，檢測收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期末流速（end of diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）等血液動力學(xué)檢測參數(shù)；檢測淋巴結(jié)數(shù)目、大小，同時觀察宮旁情況，并注意髂窩、腹腔有無積液。

1.2.2 多層螺旋CT 使用東芝640排多層螺旋СT，患者檢查前8 h空腹。取仰臥位，頭先進(jìn)，至恥骨止，向上平掃。之后，經(jīng)肘部淺靜脈注射對比劑優(yōu)維顯（370 mg/ml）60～100 ml，注射速率為 2.5～3.0 ml/s，30 s后，進(jìn)行動脈期掃描，約60 s后行門靜脈增強(qiáng)掃描，包括腹部或胸腹部及盆腔。掃描參數(shù)：1.20 kV，300～350 mA，0.5 mm×320 i，層厚0.5 mm，視野350 mm×350 mm，螺距53。

1.2.3 手術(shù)及病理檢測所有患者均在超聲和СT檢查后接受手術(shù)治療，方式為廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)。手術(shù)切除的病變組織采用甲醛固定、石蠟包埋，高倍鏡（×400）下觀察組織切片，計(jì)算病變組織內(nèi)微血管密度、染色的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)彩色多普勒超聲與多層螺旋СT診斷出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的例數(shù)，以患者術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，參照參考文獻(xiàn)[4]，計(jì)算兩種方法診斷宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)及診斷準(zhǔn)確率。其中，靈敏度即有病診斷陽性的概率，計(jì)算公式為靈敏度=a/（a+c）；特異度即無病診斷陰性的概率，計(jì)算公式為特異度=d/（b+d）；陽性預(yù)測值即診斷為陽性中有病的概率，計(jì)算公式為陽性預(yù)測值=a/（a+b）；陰性預(yù)測值即診斷為陰性中無病的概率，計(jì)算公式為陰性預(yù)測值=d/（c+d），式中a為真陽性例數(shù)，b為假陽性例數(shù)，c為假陰性例數(shù)，d為真陰性例數(shù)；Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織、彩色多普勒超聲和多層螺旋CT檢查結(jié)果

106例宮頸癌患者中，術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，95例患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，88例患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多層螺旋СT檢查結(jié)果顯示，91例患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。11例術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，超聲檢查和СT檢查分別檢出了8例和6例患者未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 不同檢驗(yàn)方法診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能分析

彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1、表2）

表 1 彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的對照

表 2 彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

2.3 彩色多普勒超聲和多層螺旋CT檢查診斷不同病理分期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率比較

彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率分別為90.57%（96/106）、91.51%（97/106），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查診斷不同病理分期宮頸癌患者盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表 3 彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查診斷不同病理分期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率的比較[ n（%）]

3 討論

受多種因素影響，宮頸癌的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢，且發(fā)病人群趨于年輕化[5]，遏阻這一趨勢的前提是及時探明腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的主要原因，并采取相應(yīng)的對策。大量研究表明，宮頸癌轉(zhuǎn)移以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接反映腫瘤浸潤的程度和深度，是影響患者預(yù)后、決定患者生存期的重要獨(dú)立因素，全面了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，不僅有利于確定淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍，對術(shù)后放化療方案的制訂也提供了重要的參考[6-7]。診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法和途徑較多，但術(shù)前預(yù)測則以影像學(xué)檢查為主，其中超聲和СT檢查是目前最可靠、最常用檢測手段，探究超聲和СT檢查診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)和效能具有重要意義[8]。

3.1 超聲與CT探查宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)與優(yōu)勢

超聲檢查的特點(diǎn)與優(yōu)勢在于便利性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，即可移動操作、反復(fù)檢查，價格低廉，且無輻射。應(yīng)用超聲檢查探查宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過觀察宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及其與周圍組織器官的關(guān)系、腫瘤物理性質(zhì)和血流情況，及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和位置變化，了解其是否轉(zhuǎn)移、如何轉(zhuǎn)移[9]。陰道超聲檢查探頭與病灶更緊密，受腹壁肥厚、膀胱充盈、腸腔積氣及糞塊、瘢痕等因素的干擾更小，在臨床檢測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的可靠性[10]。本研究采用彩色多普勒超聲診斷106例宮頸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中有96例患者的診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致，彩色多普勒超聲診斷宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)分別為92.63%、72.73%、96.70%、53.33%、0.654，誤診和漏診的10例患者中，假陽性3例，假陰性7例，分析原因主要是超聲檢驗(yàn)很難發(fā)現(xiàn)直徑過小或過大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，超聲能檢測到的淋巴結(jié)直徑僅為2～300 mm，超出這一范疇的淋巴結(jié)就很容易被遺漏，這正是超聲在宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷中的局限性[11-12]。

相對于超聲檢查，多層螺旋СT有更高的圖像質(zhì)量，同時可以進(jìn)行圖像的多平面重建，以此了解病變生長形態(tài)和腫瘤血供，因此，在用于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查方面，準(zhǔn)確性更高[13]。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲和多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能證明多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比彩色多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性更高，不過在Ⅱb期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，多層螺旋СT檢查的準(zhǔn)確率達(dá)到了100%，說明多層螺旋СT檢查對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的突出作用在鑒別方面；但多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有很多局限性，主要是設(shè)備不可移動，檢查不便；檢查費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院尤其是貧困偏遠(yuǎn)山區(qū)使用受限，更不宜用于普查，因此，對于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查，超聲可作為首選方法，尤其是在早期宮頸癌的診斷中可大力推廣，對于中晚期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查，使用СT檢查更可靠，尤其是對于直徑過小或過大、超聲很難檢測到的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，СT檢查可作為重要的補(bǔ)充檢查方法和鑒別方法[14]。

3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能分析

超聲與СT各有特點(diǎn)與優(yōu)勢，都是探查宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段和方式，這在臨床實(shí)際中已普遍接受，形成共識，但究竟哪一種方式準(zhǔn)確性更高目前仍存在爭議，究其原因，除了檢測對象和使用過程不同之外，臨床實(shí)際中很少同時進(jìn)行兩種檢測，缺少科學(xué)對比外，也與比較標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)[15]。通常情況下，以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，確定靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，這是評估診斷準(zhǔn)確性的主要指標(biāo)，但上述指標(biāo)往往并不完全統(tǒng)一，其中，假陽性是誤診，而假陰性則是漏檢。Youden指數(shù)是結(jié)合靈敏度和特異度用于評價診斷效能的指標(biāo)，研究中計(jì)算并比較Youden指數(shù)可在一定程度上減少漏診導(dǎo)致的假陰性及重疊導(dǎo)致的假陽性。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲與多層螺旋СT檢查診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Youden指數(shù)、特異度、陽性預(yù)測值基本一致，但如何認(rèn)識陰性預(yù)測值與Youden指數(shù)、特異性、陽性預(yù)測值的差別還需要進(jìn)一步探究。此外，已有研究顯示，超聲與СT檢查還可用于檢測宮頸癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且與宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測結(jié)果基本一致[16]；本研究尚未進(jìn)行相關(guān)比較，有待于在今后的研究中，進(jìn)一步彌補(bǔ)和完善。

綜上所述，彩色多普勒超聲和多層螺旋СT用于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查診斷中各具優(yōu)勢，前者準(zhǔn)確性稍遜，但應(yīng)用便利，后者準(zhǔn)確性增高，但使用受限，因此，需將二者有機(jī)結(jié)合起來，才能提高其臨床的實(shí)用性與可靠性。