褚福永，劉 巍，尚菊菊，謝 皛，李宏艷，劉紅旭

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

心肌纖維化是心肌組織中膠原蛋白和細胞外基質(zhì)大量聚集的病理過程，是缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、糖尿病性心肌病等導致心臟重構(gòu)的重要病理因素。在冠心病患者中，無論急性或慢性心肌缺血均可導致心肌纖維化，進而導致心室壁僵硬度增加，心臟收縮和舒張功能受損，最終引起心力衰竭[1]。如何改善心肌纖維化對防治冠心病心力衰竭具有重要的臨床意義。凝血酶是由兩條多肽鏈組成的絲氨酸蛋白酶，其功能除了參與機體正常的凝血過程之外，還參與了血小板激活、炎癥反應、成纖維細胞增殖等生理病理過程[2]。近年來研究[3]表明，急性心肌梗死大鼠血凝血酶水平升高，并可以通過激活細胞表面蛋白酶激活受體促進心肌纖維化，進而導致心力衰竭的發(fā)生，抑制凝血酶合成對于防治心肌纖維化、延緩心力衰竭的病理進程具有潛在意義[3]。本研究旨在觀察參元益氣活血湯治療冠心病心力衰竭的臨床療效，并對凝血酶及心肌纖維化指標進行檢測分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準

1.1.1 冠心病心力衰竭診斷標準 ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標準[4]；②基礎心臟病為冠心病，既往行冠狀動脈造影提示至少一支血管狹窄程度≥50%；③美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。

1.1.2 氣虛血瘀證候診斷標準 符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》氣虛血瘀證候診斷標準[5]。主癥：氣短、乏力、心悸。次癥：倦怠懶言，自汗，語聲低微，面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫黯(或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細或虛無力。證型確定：具備主癥2項，次癥2項，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2 納入標準 ①年齡為50～80歲；②符合西醫(yī)冠心病心力衰竭和中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標準；③患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①由高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎、擴張型心肌病等非心肌缺血導致的心力衰竭患者；②合并嚴重肝腎功能不全及凝血功能異常等原發(fā)性疾??；③既往1個月內(nèi)或目前正在服用其他中藥制劑；④過敏體質(zhì)或有藥物過敏史者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選取首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2018年2月至2019年3月心血管科病房收治的冠心病心力衰竭患者84例。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組，治療組42例，其中男30例，女12例；平均年齡(62.19±5.23)歲；平均心力衰竭病程(5.35±1.22)年；合并高血壓病39例，2型糖尿病22例，高脂血癥37例；NYHA分級為Ⅱ級8例，Ⅲ級32例，Ⅳ級2例。對照組42例，男28例，女14例；平均年齡(63.80±4.56)歲；平均心力衰竭病程(5.64±1.46)年；合并高血壓病37例，2型糖尿病24例，高脂血癥40例；NYHA分級為Ⅱ級7例，Ⅲ級34例，Ⅳ級1例。兩組患者性別、年齡、病程、合并病、NYHA分級的差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.223，P=0.637；年齡：t=1.491，P=0.140；病程：t=0.988，P=0.326；合并高血壓?。害?=0.138，P=0.710；合并糖尿?。害?=0.048，P=0.826；合并高脂血癥：χ2=0.623，P=0.430；NYHA分級：Z=-0.038，P=0.970)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 依據(jù)冠心病心力衰竭西醫(yī)診療指南給予抗血小板聚集、他汀類、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等常規(guī)治療。

2.1.2 治療組 在上述對照組常規(guī)治療基礎上給予參元益氣活血湯煎劑，藥物組成：黃芪、丹參各30 g，黨參、玄參各15 g，延胡索、地龍各10 g，土鱉蟲6 g，水蛭3 g。兼氣陽不足者，加紅參15 g、桂枝10 g；兼氣陰兩虛者，加麥冬15 g，五味子10 g；兼水飲凌心者，加茯苓30 g，澤瀉、水紅花子、葶藶子各15 g。由首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院煎藥室代煎為200 mL，早晚各100 mL溫服，療程4周。

2.2 觀察指標及方法 ①觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀及證候積分變化，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對患者中醫(yī)癥狀及證候積分進行計算，中醫(yī)癥狀選取心悸、氣短、胸悶(痛)、面肢水腫及舌質(zhì)紫黯5個癥狀，各癥狀按照無、輕、中、重分別賦予0、2、4、6分，氣虛血瘀證候積分為各觀察癥狀積分之和。②全自動血凝分析儀檢測血漿凝血酶活性，ELISA法檢測血漿轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic propeptide，NT-proBNP)水平，放射免疫法測定血清Ⅰ型膠原(collagen Ⅰ，Col-Ⅰ)、Ⅲ型膠原(collagen Ⅲ，Col-Ⅲ)水平，操作步驟按試劑盒說明書進行。③超聲心動圖檢測左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)和左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。④觀察用藥期間患者不良反應，治療前后行血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查。

2.3 療效判定標準 采用NYHA心功能分級法評定臨床療效[6]。顯效：臨床癥狀、體征完全消失或大部分消失，心功能分級改善2級以上；有效：臨床癥狀、體征有所改善，心功能分級改善1～2級；無效：臨床癥狀、體征無改善，心功能分級改善不足1級。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀及氣虛血瘀證積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀和氣虛血瘀證積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組中醫(yī)癥狀(心悸、氣短、胸悶痛、面肢水腫、舌質(zhì)紫黯)及氣虛血瘀證候積分的降低程度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀及氣虛血瘀證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.3 兩組治療前后血凝血酶、心肌纖維化指標比較 治療前兩組血凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ水平均顯著降低(P<0.05)；治療組血凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ水平降低程度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血凝血酶及心肌纖維化指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組治療前后心功能比較 治療前兩組LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組LVEDD、NT-proBNP均顯著降低(P<0.05)，LVEF顯著升高(P<0.05)；治療組NT-proBNP降低程度和LVEF升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后心功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療期間治療組2例患者出現(xiàn)頭暈不適，1例出現(xiàn)便溏，對照組患者未見明顯不良反應。兩組患者治療后血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能與治療前比較均未發(fā)現(xiàn)明顯加重。

4 討論

心力衰竭為各種心臟病的嚴重和終末階段，心肌纖維化在心力衰竭病程進展中發(fā)揮了關鍵作用。研究[1]表明，冠心病心肌梗死后過度心肌纖維化與心室重構(gòu)、心力衰竭、惡性心律失常等密切相關，如何減輕心肌纖維化，降低冠心病心力衰竭及惡性心律失常的發(fā)生率，進而改善患者臨床遠期預后已經(jīng)成為亟待解決的問題。本研究通過對冠心病心力衰竭患者臨床癥狀、中醫(yī)證候、心肌纖維化指標、凝血酶以及心功能指標的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著心功能的逐漸下降，患者凝血酶水平和心肌纖維化水平也逐漸升高，參元益氣活血湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療可以有效改善患者心悸、氣短、胸悶痛、面肢水腫等不適癥狀及中醫(yī)證候，改善心功能，降低凝血酶及心肌纖維化水平。本研究為參元益氣活血湯在缺血性心力衰竭中的應用提供了臨床依據(jù)，為進一步以調(diào)控凝血酶及其下游信號通路的激活為切入點研究其抗心肌纖維化的作用機制提供了思路。

TGF-β是體內(nèi)重要的致纖維化細胞因子之一，參與調(diào)節(jié)成纖維細胞增殖、分化、遷移和細胞外基質(zhì)生成的整個過程，其水平在一定程度上反映了心肌纖維化的嚴重程度。TGF-β1是TGF-β家族主要亞型，可以通過激活下游Smads蛋白信號轉(zhuǎn)導分子促進心肌成纖維細胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維表達，介導心肌纖維化。Teekakirikul等[7]研究表明，TGF-β1是乳鼠心肌成纖維細胞中膠原產(chǎn)生的強有效刺激物，且在新生大鼠心肌成纖維細胞中顯著升高，使用TGF-β通路抑制劑可以有效阻斷TGF-β通路，抑制其活性，減輕心肌纖維化程度。本研究對患者治療前后TGF-β1以及構(gòu)成細胞外基質(zhì)主要成分的Ⅰ型、Ⅲ型膠原水平進行了檢測，發(fā)現(xiàn)參元益氣活血湯在改善心功能的同時可以顯著降低上述纖維化細胞因子水平，說明參元益氣活血湯提高冠心病心力衰竭患者心功能可能與其改善心肌纖維化有關。

凝血酶是一種由凝血酶原裂解而來的絲氨酸蛋白酶，在調(diào)節(jié)體內(nèi)凝血過程中發(fā)揮了重要的作用。值得關注的是，凝血酶作為凝血過程中的關鍵酶，除發(fā)揮凝血功能外，還具有重要的非凝血功能。研究[2]表明，凝血酶可以通過與細胞表面的蛋白酶激活受體結(jié)合，通過激活下游信號通路，在促進組織炎癥反應和致纖維化等方面發(fā)揮重要作用。近年來，關于凝血酶在致纖維化方面的作用已在肺間質(zhì)纖維化、肝纖維化和腎纖維化研究領域得到了證實[8-10]，但是在心臟病領域，尤其是凝血酶在心肌纖維化中的作用研究并不多見。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶的含量對心功能具有重要影響，急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，血漿凝血酶水平可以作為患者的一個重要危險預測因素，抑制凝血酶的表達可以抑制動脈血栓的發(fā)生，同時也可顯著緩解動脈血栓的發(fā)展[11]。在抗凝血酶治療方面，近年來有關新型口服抗凝藥改善心肌缺血細胞損傷及心肌纖維化的研究陸續(xù)報道。Shi等[12]研究表明，凝血酶能夠通過激活蛋白酶激活受體-1(protease-activated receptors-1，PAR-1)，活化G蛋白/蛋白激酶C(G protein/protein kinase C，Gq/PKC)信號通路促進心肌成纖維細胞中膠原儲備。阿哌沙班作為凝血因子Ⅹ凝血因子Ⅹa抑制劑，通過抑制Gq/PKC信號通路的活化顯著緩解缺血引起的小鼠心肌纖維化。Kondo研究[13]表明，凝血因子Ⅹa能夠通過激活血小板膜PAF-2促進心房血栓形成，同時可以促進主動脈縮窄術后小鼠心肌細胞炎癥反應以及心肌纖維化。利伐沙班作為凝血因子Ⅹ凝血因子Ⅹa抑制劑，可以通過抑制PAR-2的表達減輕小鼠心肌細胞炎癥反應，改善心肌纖維化，抑制左房重構(gòu)的發(fā)生[13]。上述研究說明，有效干預凝血酶活性及其下游信號通路的激活可能成為抑制心肌纖維化的重要靶點。本研究發(fā)現(xiàn)參元益氣活血湯在改善患者心肌纖維化指標的同時，可以顯著降低凝血酶活性，說明參元益氣活血湯可能具有通過調(diào)節(jié)凝血酶的水平達到改善心肌纖維化，進而發(fā)揮改善冠心病心力衰竭患者臨床癥狀和心功能的作用。

參元益氣活血湯由黃芪、黨參、玄參、丹參、地龍、土鱉蟲、水蛭、延胡索8味藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效，既往研究已證實其改善心肌缺血、減輕缺血再灌注損傷的多靶點心臟保護作用[14-15]。方中黃芪為君藥，補氣扶正；黨參性平，味甘補中益氣，與活血祛瘀的丹參共為臣藥；地龍、土鱉蟲、水蛭3種蟲類藥物活血逐瘀；玄參育陰軟堅，延胡索行氣活血，是佐使之藥。藥理學研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，方中地龍、土鱉蟲、水蛭3種蟲類藥物均可以有效降低血纖維蛋白原及凝血酶水平，具有很好的抗凝和抗血栓形成作用，這也為本方可能通過調(diào)節(jié)凝血酶水平，發(fā)揮改善心肌纖維化的作用提供了一定物質(zhì)基礎，為下一步研究本方干預缺血性心肌纖維化的分子機制提供了研究思路。

綜上所述，參元益氣活血湯可以有效改善冠心病心力衰竭患者臨床癥狀及中醫(yī)證候，改善心功能，通過對凝血酶及心肌纖維化水平的檢測分析，推測其作用機制可能與其抑制凝血酶活性，改善心肌纖維化有關。