張 超，陶 瑩，高文倉

0 引言

血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)介導(dǎo)的腫瘤血管生成在腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用。因此，VEGF信號(hào)通路已經(jīng)成為目前癌癥治療的重點(diǎn)?？筕EGF的靶向藥物已被廣泛應(yīng)用于臨床各種癌癥的治療，包括結(jié)直腸癌、乳腺癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌等[1]。1971年，F(xiàn)olkman[2]提出抗血管生成作為一種新的抗癌策略。在接下來的15年中，又發(fā)現(xiàn)了幾種能誘導(dǎo)血管生長的分子，包括成纖維細(xì)胞生長因子1(FGF1)、血管生成素和轉(zhuǎn)化生長因子-α(TGFα)，但它們?cè)谘苌烧{(diào)控中的作用尚不清楚[3]。1989年，VEGFA的分離和克隆使研究者在理解其機(jī)制方面向前邁出重要一步[4]。VEGF是內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，并負(fù)責(zé)新生毛細(xì)血管的形成、腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。生理VEGF家族由6種生長因子組成，即VEGFA、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E和PLGF。VEGFR家族包括3個(gè)蛋白酪氨酸激酶：VEGFR-1(Flt-1)、VEGFR-2(Flt-1/KDR)和VEGFR-3(Flt-4)。VEGF與VEGFR聯(lián)合通過P38MAPK、RAF/MEK/ERK和PI3K/PKB信號(hào)通路誘導(dǎo)血管生成。鑒于VEGFR-2在信號(hào)通路中起著更重要的作用，小分子酪氨酸激酶抑制劑主要針對(duì)VEGFR-2[5]。然而，許多患者接受抗血管生成藥物治療后出現(xiàn)了不同程度的蛋白尿，主要包括VEGF抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)，VEGF抑制劑研究最多的是貝伐珠單抗，TKIs包括阿昔替尼、阿柏西普、索拉非尼、舒尼替尼等都可發(fā)生蛋白尿甚至重度蛋白尿[6]。

1 抗血管生成藥物及其引起蛋白尿現(xiàn)狀

1.1 單克隆抗體

1.1.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗[7]是一種重組人源化IgG1單克隆抗體，VEGF是在腫瘤血管新生過程中起調(diào)控作用的細(xì)胞因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)新生血管的生成，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生存、生長和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起重要作用[1]?？筕EGF治療可顯著改善腎癌和其他晚期惡性腫瘤患者的預(yù)后，但可能伴有蛋白尿。一項(xiàng)Meta分析對(duì)72項(xiàng)已發(fā)表的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了綜合分析，其中貝伐珠單抗組21 902例，對(duì)照組20 608例；所有等級(jí)和高等級(jí)的蛋白尿發(fā)病率分別為18%和2.4%；與對(duì)照組相比，全等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR=3.595)[1]。

1.1.2 雷莫蘆單抗 雷莫蘆單抗是通過VEGFR-2表達(dá)的內(nèi)皮細(xì)胞選擇性地與VEGFA、C、D結(jié)合，在腫瘤血管生成和增殖中起重要作用[8]。雷莫蘆單抗被批準(zhǔn)用于胃癌、肺癌和結(jié)腸直腸癌的二線治療。一項(xiàng)Meta分析共納入4 996例接受治療的患者(雷莫蘆單抗組2 748例，安慰劑組2 248例)，結(jié)果雷莫蘆單抗組有259例(9.4%)、安慰劑組有70例(3.1%)患有所有等級(jí)的蛋白尿(RR=3.4)；雷莫蘆單抗組31例(1.1%)患者發(fā)生3級(jí)蛋白尿(僅1例4級(jí)，無5級(jí)事件)，對(duì)照組1例(0.04%)；27例(1.0%)患者因蛋白尿而停用研究藥物，另有1例(0.04%)患者因蛋白尿停用研究藥物[9]。

1.2 小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI)

1.2.1 阿帕替尼 阿帕替尼是一種新型的口服小分子TKI，選擇性地抑制VEGFR-2，阻斷VEGF結(jié)合下游的信號(hào)通路，強(qiáng)烈抑制腫瘤血管形成。于2014年在中國獲得批準(zhǔn)，用于胃癌的后續(xù)治療。最近的臨床試驗(yàn)顯示了其廣譜抗癌作用[5]。在一項(xiàng)包括820例癌癥患者的Meta分析中，所有等級(jí)蛋白尿和高等級(jí)蛋白尿的發(fā)生率分別為45.1%和3.7%；阿帕替尼組與安慰劑組比較，所有等級(jí)蛋白尿的RR(2.62)均升高[10]。

1.2.2 帕唑帕尼 帕唑帕尼是一種針對(duì)VEGFR-1/-2/-3，血小板衍生生長因子受體(PDGFR)-α/-β和干細(xì)胞因子受體c-Kit的口服血管生成抑制劑[11]。在使用帕唑帕尼或舒尼替尼的1 392例轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，所有等級(jí)和高等級(jí)蛋白尿的發(fā)生率分別為15.0%和3.7%[12]。

1.2.3 索拉非尼 索拉非尼是一種抑制腫瘤血管生成和細(xì)胞增殖的多激酶抑制劑，已被至少8個(gè)主要指南推薦為治療中、晚期肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。研究顯示，服用索拉非尼后出現(xiàn)所有等級(jí)蛋白尿的發(fā)生率為11.6%，高等級(jí)蛋白尿的發(fā)生率為0.9%[14]。

1.2.4 呋喹替尼 呋喹替尼是一種口服、有效和高選擇性的VEGFR-1/-2/-3小分子抑制劑，2018年9月，呋喹替尼在中國獲得了第1個(gè)全球批準(zhǔn)，用于治療至少2次既往全身性抗腫瘤治療失敗患者的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[15]。一項(xiàng)呋喹替尼臨床試驗(yàn)共納入415例接受治療的患者(呋喹替尼組278例，安慰劑組137例)，呋喹替尼組有117例(42.1%)、安慰劑組有34例(24.8%)患有所有等級(jí)的蛋白尿；9例(3.2%)患者發(fā)生3～4級(jí)蛋白尿，安慰劑組0例[16]。

1.2.5 瑞戈非尼 瑞戈非尼是一種口服多激酶抑制劑，可阻斷許多與血管生成、腫瘤發(fā)生和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的蛋白激酶的活性(來源生長因子受體和成纖維細(xì)胞生長因子受體)。于2012年9月被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于在標(biāo)準(zhǔn)治療中取得進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[17-18]。一項(xiàng)瑞戈非尼臨床試驗(yàn)中納入656例患者接受治療(瑞戈非尼組435例,安慰劑組221例)，瑞戈非尼組有9例(2%)、安慰劑組有2例(<1%)患者出現(xiàn)所有等級(jí)的蛋白尿，3例(<1%)患者出現(xiàn)3～4級(jí)蛋白尿，安慰劑組1例(<1%)[17]。

還有一種比較特殊的抗血管靶向藥物阿柏西普，它是一種重組融合蛋白，由細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域組成，來自VEGFR-1和VEGFR-2與人IgG1的Fc區(qū)融合[19]。它是與VEGFA、VEGF-B和PIGF(胎盤生長因子)結(jié)合的循環(huán)拮抗劑，隨后阻止其與VEGFR-1和VEGFR-2的相互作用(VEGFR-1和VEGFR-2是比貝伐珠單抗更有效的VEGF阻斷劑)。目前被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療[19]。來自16個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)的4 596例各種實(shí)體腫瘤患者的Meta分析中，所有等級(jí)和高等級(jí)蛋白尿的總體發(fā)生率分別為33.9%(95%CI：27.3%～42.1%)和7.9%(95%CI：6.1%～10.2%)，與對(duì)照組相比，其蛋白尿的RR均增加[20]。在轉(zhuǎn)移性腎癌(NCT 02072044)患者服用安羅替尼的研究中，不良反應(yīng)出現(xiàn)蛋白尿占35.7%[21]。在使用以下短語查詢數(shù)據(jù)庫：蛋白尿和抗-VEGF或VEGF抑制或貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉非尼或阿昔替尼或帕唑帕尼，對(duì)所確定的每一條參考資料進(jìn)行仔細(xì)審查，發(fā)現(xiàn)輕度和無癥狀性蛋白尿的發(fā)病率為21%～63%(見表1)，但有報(bào)道，多達(dá)6.5%的腎癌患者出現(xiàn)了大量蛋白尿[22]。抗血管靶向藥物治療后出現(xiàn)蛋白尿是一個(gè)不可忽視的不良反應(yīng)，需要進(jìn)一步探索服用抗血管靶向藥物引起蛋白尿的機(jī)制。

表1 常見VEGF抑制劑的蛋白尿表現(xiàn)

注：美國國家癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCI CTC，版本號(hào)：4.0)將VEGF抑制劑相關(guān)蛋白尿嚴(yán)重程度分為：1級(jí)(尿蛋白<1 g/24 h)、2級(jí)(1.0～3.0 g/24 h)、3級(jí)(>3.5 g/24 h)。高等級(jí)蛋白尿≥3級(jí)

2 抗血管生成靶向藥物導(dǎo)致蛋白尿的可能機(jī)制

2.1 內(nèi)皮損傷 目前，VEGF抑制劑可根據(jù)其在VEGFA-VEGFR-2通路中的作用靶點(diǎn)進(jìn)行分類：與VEGFA結(jié)合的藥物，阻斷劑VEGFA，抑制受體酪氨酸激酶(RTK)或抑制下游的藥物。血漿在腎小球?yàn)V過屏障處的毛細(xì)血管床中發(fā)生，由3層組成：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、內(nèi)臟上皮細(xì)胞或足細(xì)胞的足突[23]。在腎臟中，VEGFA主要由足細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)，VEGFA過度表達(dá)或減少與多種腎小球疾病的關(guān)系表明，腎臟VEGFA信號(hào)的嚴(yán)格調(diào)控對(duì)腎小球疾病及體內(nèi)平衡與疾病中腎小球成熟功能的發(fā)育與維持至關(guān)重要。VEGF還可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管的形成，足細(xì)胞分泌VEGF減少對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。研究表明，VEGF抑制劑可導(dǎo)致足細(xì)胞和裂孔隔膜損傷，這都可能引發(fā)蛋白尿的產(chǎn)生[23-24]。當(dāng)VEGF受到了抑制，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用降低，可使腎小球?yàn)V過通透性增高、重吸收能力降低，最終導(dǎo)致蛋白尿[25]。

2.2 干擾足細(xì)胞-內(nèi)皮VEGF軸信號(hào) VEGFA-VEGFR-2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制作用因治療靶點(diǎn)不同而有不同的下游效應(yīng)。在抗VEGF受體治療過程中，足細(xì)胞分泌的VEGFA被隔離，阻斷了與足細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞VEGFR-2結(jié)合[26]。所以TKIs治療可使VEGFA與腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞VEGFR-2結(jié)合，并抑制下游信號(hào)，這可以使胞質(zhì)中的再灌注和足細(xì)胞中c-mip的過表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞骨架的改變，從而發(fā)生腎病綜合征[6]。抑制下游通路RAF/MAPK/ERK與腎小管間質(zhì)損傷密切相關(guān)[27-28]。抑制mTOR最常與蛋白尿和足細(xì)胞損傷有關(guān)，但是也與腎特異性血栓性微血管病(TMA)有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制劑可以使足細(xì)胞VEGF的表達(dá)降低，并且足細(xì)胞裂孔隔膜膜蛋白Nephrin表達(dá)下調(diào)，引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞肥大、脫落，進(jìn)一步引起腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，腎小球?yàn)V液中蛋白質(zhì)含量上升，超過了腎小管的重吸收能力和(或)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)所含的蛋白水解酶丟失，從而導(dǎo)致多種腎小球、腎小管病變，由于腎小管的功能障礙，重吸收能力降低，最終引起蛋白尿的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎病綜合征[29-30]。

2.3 血栓性微血管病(TMA) VEGF抑制劑引起的蛋白尿患者中存在腎小球血栓性微血管病[31]，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步推斷，腎小球足細(xì)胞分泌的VEGF是維持腎小球內(nèi)皮細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能所必需的，具體可能是通過上調(diào)抗凋亡基因如Bcl-2的表達(dá)、增加一氧化氮的生成、誘導(dǎo)衰變加速因子的表達(dá)等途徑，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞起到保護(hù)作用[6,32]。在TMA中所見到的大量上調(diào)的rela通過與其啟動(dòng)子結(jié)合，直接抑制c-mip活性，研究顯示，c-mip過表達(dá)與足細(xì)胞直接損傷的關(guān)系在人、小鼠和體外研究中存在[33]。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)腎小球損傷 系統(tǒng)性高血壓和腎小球高壓可能與NO生成減少有關(guān)[6]。VEGF減少可使血管內(nèi)皮的內(nèi)皮型NO合酶活性下降，造成NO合成減少，使外周血管舒張功能異常，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起高血壓。蛋白尿可能是系統(tǒng)性和腎小球性高血壓的結(jié)果，如抗VEGF治療停藥時(shí)高血壓和蛋白尿同時(shí)減少，表明抗VEGF治療后導(dǎo)致蛋白尿的機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)后蛋白尿相似。作為高血壓和蛋白尿的發(fā)病機(jī)制，這些因素可能與NO的產(chǎn)生減少有關(guān)[23]。然而，臨床中有時(shí)腎小球損傷先于高血壓，提示在接受抗VEGF治療的患者中，高血壓可能不是蛋白尿的唯一原因[24]。

3 當(dāng)前抗血管靶向藥物蛋白尿治療方法和展望

按照美國國家癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCI CTC，版本號(hào)：4.0)：當(dāng)出現(xiàn)CTC1級(jí)蛋白尿可以繼續(xù)靶向治療。然而，對(duì)于CTC2級(jí)蛋白尿，需進(jìn)行24 h尿蛋白定量檢測(cè)，如果24 h尿蛋白≤2 g，可繼續(xù)使用靶向藥物；24 h尿蛋白>2 g，依據(jù)相關(guān)說明書則暫停靶向治療，直到尿蛋白<2 g/24 h可恢復(fù)治療。一旦患者出現(xiàn)腎病綜合征，則要永久停用靶向藥物[6,22]。通過查找NCCN、ESMO、CSCO等臨床指南及相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)尚無藥物被推薦用于抗血管靶向藥物導(dǎo)致的蛋白尿的預(yù)防和治療。對(duì)于貝伐珠單抗或者安羅替尼引起的蛋白尿患者，國內(nèi)專家共識(shí)推薦[34]：每次開始接受貝伐珠單抗或者安羅替尼治療之前，都應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的蛋白尿檢測(cè)；如果出現(xiàn)24 h蛋白尿水平>2.0 g，應(yīng)考慮暫停使用貝伐珠單抗或安羅替尼，直至24 h蛋白尿<2 g；腎病綜合征(24 h蛋白尿>3.5 g)患者建議停用；ACEI/ARB類降壓藥可降低蛋白尿的嚴(yán)重程度和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用。

VEGF信號(hào)通路及其下游通路的藥物抑制是腫瘤學(xué)中常見的治療策略，但是相關(guān)的腎毒性仍然是人們關(guān)注的問題。雖然蛋白尿等不良反應(yīng)在實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)中都有很好的描述，但是沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療策略。鑒于接受抗血管內(nèi)皮生長因子治療的癌癥患者的生存率不斷提高，這是一個(gè)值得研究的重要領(lǐng)域。根據(jù)相關(guān)資料，可以從引起蛋白尿的機(jī)制、臨床和實(shí)驗(yàn)相關(guān)研究探討可治療蛋白尿的藥物。對(duì)于出現(xiàn)蛋白尿合并高血壓的患者，可以選擇ACEI或ARB治療，ARB與ACEI類似，除能夠阻斷RAS系統(tǒng)有效降壓外，還通過對(duì)機(jī)體足細(xì)胞的保護(hù)、細(xì)胞凋亡的抑制、氧化應(yīng)激、信號(hào)通路的干預(yù)等方面起到了腎臟的保護(hù)作用[6,24,35-36]，然而其目標(biāo)和推薦劑量尚不清楚。同樣，一些中成藥，如金水寶、百令膠囊、阿魏酸哌嗪等可以減輕血管內(nèi)膜的損傷，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張腎血管，從而改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)，但對(duì)于是否可以減少抗血管靶向藥物導(dǎo)致的蛋白尿仍缺少相關(guān)證據(jù)。對(duì)于如何減少蛋白尿，這是下一步研究的方向，可以通過體外實(shí)驗(yàn)即對(duì)腎臟相關(guān)細(xì)胞的培養(yǎng)，在加入抗血管靶向藥物后，通過相關(guān)藥物的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，觀察內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞等形態(tài)的變化，還可以通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)來觀察蛋白尿的相關(guān)情況。研究發(fā)現(xiàn)，亞裔、糖尿病、基礎(chǔ)收縮壓(SBP)、先前存在1級(jí)蛋白尿和先前腎切除術(shù)可增加所有級(jí)別和高級(jí)別蛋白尿發(fā)生幾率[12]，對(duì)于有這些危險(xiǎn)因素的患者，可以提前給予藥物治療并且監(jiān)測(cè)24 h蛋白尿。相信未來可以找到理想藥物治療抗血管靶向藥物所致的蛋白尿，避免出現(xiàn)因嚴(yán)重的蛋白尿而被迫停藥的情況。