牛鑫

（焦作市第二人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，河南 焦作 454000）

手術(shù)部位感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率是評(píng)價(jià)醫(yī)院和醫(yī)生工作質(zhì)量、醫(yī)療水平的關(guān)鍵指標(biāo)。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床護(hù)理技術(shù)的不斷完善，術(shù)后感染的發(fā)生率也得到有效的控制，但目前依然是醫(yī)療相關(guān)感染中發(fā)生率最高的感染性并發(fā)癥［1-2］。近年來(lái)有研究顯示，維生素D水平與感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［3-5］，且有動(dòng)物研究證實(shí)維生素D 有助于傷口愈合、免疫調(diào)節(jié)等作用［6］。鑒于此，本研究對(duì)近兩年行腹部外科手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，觀察影響手術(shù)患者術(shù)后感染中的因素，并探討維生素D 缺乏對(duì)術(shù)后感染發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017 年4 月至2019 年3 月于本院行腹部手術(shù)的308 例患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受腹部外科手術(shù)；②年齡≥18 歲；③自愿接受外周血維生素D檢測(cè)，并簽署知情同意書；④完成術(shù)后30 d 隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病控制不佳者（血紅蛋白＞8%）；②近期有放化療治療史或免疫抑制劑治療史者；③中斷治療或未完成術(shù)后隨訪者。

1.2 方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)患者知情同意后行擇期腹部手術(shù)，術(shù)后根據(jù)《中國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南》［7］中切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選30 d 內(nèi)手術(shù)部位感染病例為陽(yáng)性組，無(wú)感染癥狀的患者為陰性組。分組后對(duì)患者的性別、年齡、體指數(shù)、血液檢測(cè)結(jié)果、手術(shù)情況等資料進(jìn)行單因素分析，對(duì)具有差異性的因素作進(jìn)一步Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic 回歸分析法進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響手術(shù)部位感染的單因素分析

本次研究308 例患者中，共發(fā)生手術(shù)部位感染34 例，發(fā)生率為11.04%。由表1 可見，手術(shù)部位感染陽(yáng)性組和陰性組患者在體重指數(shù)（body mass index，BMI）、惡性腫瘤病史、術(shù)前皮質(zhì)類固醇藥物治療史、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前25 羥基維生素D 水平、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血以及美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 影響手術(shù)部位感染的多因素Logistic 回歸分析

由表2 可見，經(jīng)Logistic 回歸分析，術(shù)前25-羥基維生素D 水平下降、有近期感染以及有術(shù)中輸血是影響手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.3 術(shù)前25-羥基維生素D 水平對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

依據(jù)25-羥基維生素D 水平判定標(biāo)準(zhǔn)：≤20 ng/mL為維生素D 缺乏，21～30 ng/mL 為維生素D 不足，分別進(jìn)行手術(shù)部位感染預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，以25-羥基維生素D＜20 ng/mL 為臨界值預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，見表3。

表1 影響手術(shù)部位感染的單因素分析

表2 影響手術(shù)部位感染的多因素Logistic 回歸分析

表3 術(shù)前25-羥基維生素D 水平對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

手術(shù)部位感染不僅是醫(yī)院感染控制的主要任務(wù)之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院、科室以及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，因此在提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量的同時(shí)最大程度的排除影響感染的因素，尋求改善現(xiàn)狀的方法成為本次研究的出發(fā)點(diǎn)。既往的調(diào)查顯示，手術(shù)部位感染受患者年齡、手術(shù)時(shí)間、切口部位、切口大小、自身免疫水平以及手術(shù)環(huán)境、季節(jié)等多種因素影響［8］，但隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷發(fā)展和完善，現(xiàn)有的手術(shù)室大多已配備具有恒溫恒濕調(diào)節(jié)功能的層流系統(tǒng)，消毒模式也從傳統(tǒng)的紫外線照射、消毒液噴灑搽拭逐步開始向持續(xù)多模式全覆蓋消毒模式轉(zhuǎn)換。臨床研究已證實(shí)，在增加層流系統(tǒng)以及在常規(guī)消毒模式上對(duì)室內(nèi)設(shè)施設(shè)備死角等區(qū)域強(qiáng)化消毒等方式，已可以完成對(duì)手術(shù)室內(nèi)病原菌維生素的有效控制，將由上述手術(shù)室環(huán)境因素導(dǎo)致的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低［9-11］。然而近年的臨床報(bào)道顯示，手術(shù)部位感染的感染率依然可達(dá)近4%。腹部手術(shù)作為普外科最常見的手術(shù)類型，在手術(shù)中占有較高比重，通過(guò)對(duì)本院近兩年腹部外科手術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位感染在腹部外科手術(shù)中的發(fā)生率為11.04%。陳顥等［8］研究顯示醫(yī)院各類手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率約為3.7%，但膽囊、膽管、直腸或結(jié)腸等腹部手術(shù)手術(shù)部位感染的發(fā)生率可達(dá)17.12%，這與本次研究結(jié)果較為一致。通過(guò)對(duì)是否發(fā)生手術(shù)部位感染的患者進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在BMI、惡性腫瘤病史、術(shù)前皮質(zhì)類固醇藥物治療史、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前25 羥基維生素D 水平、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血以及ASA 分級(jí)方面具有顯著差異。這與既往研究顯示的年齡、切口部位等影響因素有較大的不同，其原因筆者認(rèn)為，一方面年齡作為不可控因素在臨床診療的各個(gè)環(huán)節(jié)中均可因機(jī)體功能水平的不同而產(chǎn)生一定的影響，因此近年圍手術(shù)期針對(duì)老年人群給予了預(yù)防性感染措施。其次隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，既往以大切口開腹手術(shù)的方式逐漸減少，從而也較大程度的降低了切口大小造成感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析表明，術(shù)前25-羥基維生素D水平下降、有近期感染以及有術(shù)中輸血是影響手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中近期感染和術(shù)中輸血導(dǎo)致的術(shù)后手術(shù)部位感染在近年臨床研究中已得到證實(shí)，并且張明霞等［12］研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)中出血量≥300 mL 后其發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)可增加2～3 倍。25-羥基維生素D 是近年來(lái)臨床研究中發(fā)現(xiàn)的可能導(dǎo)致感染的重要因素，目前研究普遍認(rèn)為與呼吸系統(tǒng)感染關(guān)系密切，并且可能增加重癥疾病患者的死亡率。本研究結(jié)果顯示，在腹部外科手術(shù)患者中發(fā)生手術(shù)部位感染的患者其術(shù)前25-羥基維生素D 水平明顯低于未發(fā)生手術(shù)部位感染患者，依據(jù)臨床對(duì)維生素D 缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn)，≤20 ng/mL 為維生素D 缺乏，21～30 ng/mL為維生素D 不足［13］，因此本研究以上述兩個(gè)臨界值分別作為預(yù)測(cè)值對(duì)其預(yù)測(cè)術(shù)后手術(shù)部位感染的價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩個(gè)臨界值預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染的敏感性和特異性均高于0.7，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于0.8，由此可見以術(shù)前25-羥基維生素作為預(yù)測(cè)指標(biāo)具有一定的臨床價(jià)值。由于國(guó)內(nèi)尚缺少類似的臨床研究，且本次研究樣本量較小，因此需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析，以明確術(shù)前25-羥基維生素在預(yù)測(cè)術(shù)后手術(shù)部位感染中的臨界值水平。

綜上所述，本研究認(rèn)為術(shù)前25-羥基維生素D水平下降、有近期感染以及有術(shù)中輸血是影響腹部手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中術(shù)前25-羥基維生素缺乏或不足對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染有一定的作用。