孫曉舟

【摘要】 目的：探討腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)預(yù)防兇險性前置胎盤產(chǎn)科大出血的效果。方法：選取本院2018年1月-2019年3月兇險性前置胎盤患者83例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為腹主動脈組（n=41）與髂內(nèi)動脈組（n=42）。腹主動脈組采用腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)，髂內(nèi)動脈采用髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)，兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后均行宮頸多重縫扎術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、子宮切除率及安全性指標(biāo)。結(jié)果：腹主動脈組球囊預(yù)置術(shù)時間短于髂內(nèi)動脈組，且術(shù)中失血量明顯少于髂內(nèi)動脈組（P<0.05）。兩組動脈阻滯時間、術(shù)后24 h失血量與剖宮產(chǎn)手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。腹主動脈組產(chǎn)婦與胎兒透視時間均短于髂內(nèi)動脈組，且腹主動脈組產(chǎn)婦與胎兒輻射劑量均低于髂內(nèi)動脈組（P<0.05）。結(jié)論：腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)可更好地預(yù)防兇險性前置胎盤產(chǎn)科大出血，減少術(shù)中出血量，縮短球囊預(yù)置術(shù)與產(chǎn)婦和胎兒透視時間，降低產(chǎn)婦和胎兒輻射劑量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹主動脈球囊預(yù)置術(shù) 宮頸多重環(huán)狀縫扎術(shù) 兇險性前置胎盤

Prevention of Severe Obstetric Hemorrhage of Pemicious Placenta Previa by Balloon Occlusion of Abdominal Aorta Combined with Multiple Cervical Cerclage/SUN Xiaozhou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-052

[Abstract] Objective： To investigate the effect of balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage for the prevention of severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. Method： A total of 83 patients with pemicious placenta previa from January 2018 to March 2019 in our hospital were selected as the study objects. They were divided into abdominal aorta group （n=41） and internal iliac artery group （n=42） according to the random number table method. The abdominal aorta group was treated with balloon occlusion of abdominal aorta， and the internal iliac artery was treated with balloon occlusion of internal iliac artery. After cesarean section， both groups were treated with multiple cervical cerclage. The operation related indexes， complications， hysterectomy rate and safety indexes were compared between the two groups. Result： The time of balloon occlusion in the abdominal aorta group was lower than that in the internal iliac artery group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the internal iliac artery group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of artery block， blood loss at 24 h after operation and the time of cesarean section （P>0.05）. There was no significant difference in uterine resection rate between the two groups （P>0.05）. No complications occurred in both groups. The fluoroscopy time of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group， and the radiation dose of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group （P<0.05）. Conclusion： Balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage can better prevent severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. It can reduce intraoperative blood loss， shorten balloon occlusion time and fluoroscopy time of parturients and fetuses， and reduce the radiation dose of parturients and fetuses， which is worthy of clinical application.

[Key words] Balloon occlusion of abdominal aorta Multiple cervical cerclage Pemicious placenta previa

First-authors address： The Central Hospital of Zhuanghe City， Zhuanghe 116400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.012

兇險性前置胎盤（pemicious placenta previa）顧名思義是前置胎盤中最危險的類型，是指有剖宮產(chǎn)史孕婦再次懷孕時并發(fā)前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處[1]。兇險性前置胎盤以是否植入分為植入型和非植入型，前者在終止妊娠時會出現(xiàn)短時間內(nèi)大量失血，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦子宮切除甚至死亡的重要原因[2-3]。隨著介入技術(shù)的應(yīng)用，為了避免兇險性前置胎盤患者器官丟失，減少出血性休克的發(fā)生，目前臨床多通過介入方法，行髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)和腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)，此兩種方法的效果和安全性目前尚無定論[4-5]。為此，本研究對83例兇險性前置胎盤患者分別采用髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)和腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)綜合術(shù)式，評價此兩種方法在預(yù)防產(chǎn)科大出血的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月-2019年3月兇險性前置胎盤患者83例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為有剖宮產(chǎn)史再次妊娠，且經(jīng)超聲與MRI檢查均提示為完全性前置胎盤伴植入可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者;有介入治療禁忌證;合并嚴重內(nèi)外科疾病。采用隨機數(shù)字表法分為腹主動脈組（n=41）與髂內(nèi)動脈組（n=42），所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 腹主動脈組采用腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)，于剖宮產(chǎn)術(shù)先送入放射介入科，動脈氧監(jiān)測儀、有創(chuàng)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測血壓和動脈氧，采用局部麻醉，于數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)顯影下，經(jīng)右側(cè)股動脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，插入12F動脈鞘，將10F球囊導(dǎo)管置于腹主動脈血管分叉上方，腎動脈下方后，注入0.9%氯化鈉溶液試驗性擴張球囊至雙足背動脈消失，確認球囊位置良好后即刻將球囊內(nèi)0.9%氯化鈉溶液排空，并將體外導(dǎo)管固定于體表，包扎后將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室。術(shù)中取出胎兒斷臍后交臺下處理，由介入科醫(yī)師擴張預(yù)置球囊，每次球囊擴張時間10～15 min，根據(jù)手術(shù)和縫扎進展可反復(fù)擴張球囊，再次擴張時間隔不可少于2 min，球囊擴張及放液時密切監(jiān)測動脈氧及雙下肢血壓?？p扎前先卵圓鉗鉗夾子宮切緣，宮腔用紗布壓迫后將子宮托出盆腔，仔細檢查并清除胎盤附著處的胎盤組織，暴露宮頸內(nèi)口，將宮頸內(nèi)口周圍的胎盤組織清除，于宮頸內(nèi)口處沿宮腔側(cè)用0號薇喬線由下向上，分片區(qū)多重縫扎子宮下段前、后、左、右側(cè)壁胎盤附著處，檢查子宮下段胎盤植入及附著面無明顯活動性出血后，縫合子宮切口。其中2例胎盤植入過深患者加行雙側(cè)子宮動脈栓塞。術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘，股動脈穿刺點局部壓迫15 min，穿刺側(cè)下肢制動2 h。髂內(nèi)動脈組采用髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)，麻醉、血壓和動脈氧監(jiān)測方法同腹主動脈組，于DSA系統(tǒng)顯影下經(jīng)雙側(cè)股動脈入路采用Seldinger穿刺技術(shù)分別將5F動脈鞘置入雙側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)，然后插入5F球囊導(dǎo)管，用稀釋對比劑充盈球囊，造影顯示球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干內(nèi)，確認球囊位置良好后即刻將球囊內(nèi)稀釋對比劑排空并固定體外導(dǎo)管，包扎后將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)方法同腹主動脈組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，記錄并比較兩組球囊預(yù)置術(shù)時間、動脈阻滯時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h失血量及剖宮產(chǎn)手術(shù)時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及子宮切除率，并發(fā)癥包括死亡、血栓及下肢感覺障礙。（3）比較兩組安全性相關(guān)指標(biāo)，包括產(chǎn)婦及胎兒透視時間與輻射劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 腹主動脈組年齡28～41歲，平均（35.7±4.2）歲;孕次2～5次，平均（3.2±0.7）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.4±0.3）次。髂內(nèi)動脈組年齡26～40歲，平均（36.1±3.9）歲;孕次2～5次，平均（3.0±0.8）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.3±0.3）次。兩組年齡、孕次及產(chǎn)次一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腹主動脈組球囊預(yù)置術(shù)時間短于髂內(nèi)動脈組，且術(shù)中失血量明顯少于髂內(nèi)動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組動脈阻滯時間、術(shù)后24 h失血量與剖宮產(chǎn)手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及子宮切除率比較 髂內(nèi)動脈組3例因胎盤粘連植入面積廣泛，1例胎盤子宮下段大面積穿透性植入，出血洶涌，術(shù)中出血量2 180～3 024 mL，無法保留子宮行子宮切除術(shù)，子宮切除率為9.52%（4/42）。腹主動脈組3例因胎盤粘連植入面積廣泛，出血洶涌，術(shù)中出血量

1 973～3 005 mL，無法保留子宮行子宮切除術(shù)，子宮切除率為7.32%（3/41）。兩組子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.131，P=0.718）。兩組均無死亡、血栓及下肢感覺障礙并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組安全性指標(biāo)比較 腹主動脈組產(chǎn)婦與胎兒透視時間均短于髂內(nèi)動脈組，且腹主動脈組產(chǎn)婦與胎兒輻射劑量均低于髂內(nèi)動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕產(chǎn)婦最嚴重的并發(fā)癥之一，因術(shù)中出血量大，子宮切除率與死亡率較高而受到國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，采取積極有效的手段盡可能減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量是婦產(chǎn)科臨床研究的熱點[6]。有研究顯示，兇險型前置胎盤患者子宮切除率高達55%～75%，孕產(chǎn)婦死亡率高達7%[7]。美國醫(yī)學(xué)界2011年認為，兇險性前置胎盤最好的處理方法是擇期于孕34周左右終止妊娠，并主動行全子宮切除術(shù)[8]。但子宮切除術(shù)對于有保留子宮意愿的患者而言過于殘酷，近年來有關(guān)保留子宮的一種治療方法是將胎盤留在原位，但長時間滯留可出現(xiàn)出血、感染等繼發(fā)性并發(fā)癥，最終仍需切除子宮;另一種方法是切除局部植入部分，人工剝除胎盤，但有大量出血的風(fēng)險[9]。由此可見，能否保留子宮的關(guān)鍵一是術(shù)中能否成功控制出血，二是剝離胎盤后創(chuàng)面的止血。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用技術(shù)不斷成熟，可采用髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)與腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)預(yù)防產(chǎn)科大出血。但何種方法更適用尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，腹主動脈組球囊預(yù)置術(shù)時間短于髂內(nèi)動脈組（P<0.05）。髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊時由于需行雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻滯，操作時間較長。而腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)僅需將1根導(dǎo)管置于腎動脈遠端腹主動脈內(nèi)，操作時間明顯縮短，而且步驟簡單。國際輻射防護委員會認為，胎兒放射線暴露劑量<100 mGy時，不會對其生長發(fā)育造成障礙[10-12]。本研究中腹主動脈組和髂內(nèi)動脈組胎兒輻射劑量分別為（8.93±1.86）mGy、（15.27±2.60）mGy，均大大低于國際輻射防護委員會認可的放射線暴露劑量標(biāo)準(zhǔn)，說明兩種方法均有較高的安全性，但腹主動脈組產(chǎn)婦與胎兒透視時間均短于髂內(nèi)動脈組，且產(chǎn)婦與胎兒輻射劑量均低于髂內(nèi)動脈組（P<0.05），說明腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)安全性更高。腹主動脈組術(shù)中失血量明顯少于髂內(nèi)動脈組（P<0.05）。分析原因可能是子宮血供來源包括卵巢動脈子宮支和子宮動脈，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)可阻斷大部分子宮血液供應(yīng)。而髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊術(shù)只能阻斷雙側(cè)髂動脈，不能阻滯其他血供[13-15]。

在創(chuàng)面止血縫合上目前常用的方法有U型縫合、B-lynch縫合、補丁型縫合及子宮下段環(huán)形縫合等[16-17]。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，上述縫合術(shù)由于未針對創(chuàng)面血管和胎盤剝離面，縫合效果并不理想。為了降低術(shù)后24 h失血量，本研究采用宮頸多重縫扎術(shù)，暴露宮頸內(nèi)口、子宮下段后，于宮頸內(nèi)口處沿宮腔側(cè)由下向上，分片區(qū)多縫扎子宮下段前、后、左、右側(cè)壁胎盤附著處，直至無明顯大量活動性出血。兩組術(shù)后24 h失血量均未超過500 mL。本研究中髂內(nèi)動脈組和腹主動脈組分別有4例和3例患者因胎盤粘連植入面積廣泛，術(shù)中出血洶涌無法保留子宮行子宮切除術(shù)，但兩組子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

由于產(chǎn)婦分娩時血液處于高凝狀態(tài)，雖然相關(guān)研究認為動脈預(yù)置球囊在30 min內(nèi)不會導(dǎo)致下肢缺血或盆腔臟器壞死，但長時間動脈預(yù)置球囊阻滯難免會出現(xiàn)血栓、下肢感覺障礙等并發(fā)癥[18-20]。對此，本研究在術(shù)中每次球囊擴張時間為10～15 min，如還未完成縫扎則再次擴張球囊，且兩次擴張球囊間隔時間不可少于2 min，并密切監(jiān)測動脈氧及雙下肢血壓，兩組均無死亡病例，也無血栓、下肢感覺障礙等并發(fā)癥。

綜上所述，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)由介入醫(yī)師完成操作，阻斷范圍較廣，對周圍組織器官影響小，預(yù)防產(chǎn)科大出血效果較好，且無須產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中阻斷，可根據(jù)手術(shù)情況隨時擴張或終止阻滯，球囊預(yù)置術(shù)時間短，產(chǎn)婦和胎兒的透視時間與輻射劑量低，是兇險性前置胎盤產(chǎn)科大出血預(yù)防安全有效的方法，建議推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]李萬珍，盧曉紅，吳曉蘭.兇險性前置胎盤多學(xué)科協(xié)作診療模式臨床研究[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（12）：46-49.

[2]徐亞楠，肖世金，劉偉.80例兇險性前置胎盤伴胎盤植入的流行病學(xué)調(diào)查研究[J].中國婦幼保健，2018，33（24）：5932-5935.

[3]胡龍，劉影，李爽.兇險性前置胎盤伴胎盤植入的MRI診斷價值[J].放射學(xué)實踐，2019，34（1）：45-49.

[4]孫茜，李倩，蘇志紅.子宮動脈栓塞術(shù)在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的作用[J].中國婦幼保健，2018，33（24）：6034-6037.

[5]劉娟芳，段旭華，王艷麗，等.血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2018，27（10）：997-1001.

[6]蘇琪，李曉瑛，高蕊.髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊與子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床效果比較[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（7）：60-63.

[7]楊麗娟，滕振娟，關(guān)鑫，等.兇險性前置胎盤36例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2017，24（18）：2725-2728.

[8] Hull A D，Moore T R.Multiple Repeat Cesareans and the Threat of Placenta Accreta：Incidence，Diagnosis，Management[J].Clin Perinatol，2011，38（2）：285-296.

[9]李歡，栗娜，劉彩霞.腹主動脈球囊置入術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)在兇險性前置胎盤治療中的效果[J].中國婦幼保健，2018，33（13）：3087-3089.

[10] Carnevale F C，Kondo M M，Sousa W D O，et al.Perioperative Temporary Occlusion of the Internal Iliac Arteries as Prophylaxis in Cesarean Section at Risk of Hemorrhage in Placenta Accreta[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（4）：758-764.

[11]梁媛，劉榮，李虹，等.子宮動脈栓塞預(yù)防孕中期胎盤位置異常及胎盤植入終止妊娠時大出血的療效分析[J].天津醫(yī)藥，2017，45（12）：1297-1299.

[12]范曉紅.雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血止血的效果[J].中國婦幼保健，2017，32（11）：2498-2499.

[13]朱曉童.介入治療在前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)分娩中應(yīng)用的研究進展[J/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2017，13（2）：240-243.

[14]華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.剖宮產(chǎn)后中期妊娠胎盤前置狀態(tài)伴植入終止妊娠的專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（9）：585-589.

[15]王克濤，陶冶.不同檢測方案在前置胎盤診斷及產(chǎn)后出血預(yù)防中的價值[J].中國婦幼保健，2018，33（10）：2246-2249.

[16]馬存麗，馬麗紅，羅佳，等.產(chǎn)科大出血采用球囊封堵術(shù)的效果研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（14）：2490-2492.

[17]段霞，陳代娟，徐金鳳，等.兇險性前置胎盤高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血技術(shù)應(yīng)用[J/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，15（1）：25-30.

[18]宋鴻碧，雷后康，李琴芬，等.卡前列素氨丁三醇在兇險性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（27）：112-115.

[19]汪佳慧.兇險性前置胎盤診斷及治療進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2019，28（1）：71-73.

[20]楊靜，趙揚玉.兇險性前置胎盤合并胎盤植入的影像學(xué)診斷研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（9）：643-646.

（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：田婧）