翁順太，鄭巧珍，林 杰，陳敏紅，阮宏錦，邱玉鋒，陳建輝，謝芳欽，李曲文，鄭奎城

2019年12月以來，湖北省武漢等地發(fā)生不明原因肺炎，經病毒分離、全基因組測序確認為新型冠狀病毒感染所致，2020年2月11日，WHO 將新型冠狀病毒肺炎命名為 COVID-19。世界上100多個國家和地區(qū)有報道此類疫情[1-2]。這是自2003年以來，SARS和MERS大流行后由新型冠狀病毒感染引起的世界大流行。一些社區(qū)、監(jiān)管場所、養(yǎng)老機構等重點部門相繼發(fā)生了聚集性確診病例[3]，嚴重影響了疫情防控和經濟社會發(fā)展。為更好地了解新型冠狀病毒流行特點，對本地發(fā)生的一起聚集性新冠肺炎疫情展開回顧性流行病學調查，客觀、全面分析疫情發(fā)生的原因以及為控制疫情蔓延所采取的措施，并提出建議防止類似事件的再次發(fā)生，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年1月某養(yǎng)老機構發(fā)生的8名新冠肺炎病例 (均為確診病例) 及其225名密切接觸者。

1.2調查方法 采用“新型冠狀病毒肺炎防控方案(第三版)”推薦的個案調查表進行流行病學調查。

1.3數(shù)據(jù)分析 應用 SPSS 19.0 統(tǒng)計處理軟件進行Fisher確切概率分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1發(fā)病概況 患者A為某養(yǎng)老機構護工，2020年1月14日與女兒、外孫女一同回湖南老家，次日與親戚Z(為該省確診病例)共同就餐，就餐期間Z有咳嗽癥狀。18日回工作單位后，未采取任何隔離或防護措施繼續(xù)護理住院老人。25日，A出現(xiàn)咳嗽癥狀；27日起，A負責護理的B、D及非A護理的C等3名老人陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳癥狀，與A一起采樣送檢，30-31日結果報告新型冠狀病毒核酸檢測結果均為陽性；2月2-3日A負責護理的E、F等2位老人在預防性篩查中核酸檢測結果為陽性；2月9日同樓層非A護理的患者G同樣在篩查中核酸陽性；2月8日，轄區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員H參與救治G，11日偶有輕度畏冷，14日采樣檢測核酸陽性。確診病例的流行曲線見圖1。

圖1 某養(yǎng)老機構聚集性疫情流行曲線Fig.1 Epidemic curve of clustering epidemic in a geracomiun

2.2 疾病流行病學特征

2.2.1年齡和性別分布 8例新冠肺炎病例中，20～30歲1例(12.5%)，50～60歲2例(25.0%)，80～100歲5例(62.5%)；年齡跨度24～93歲，中位為59歲；男性1例(12.5%)，女性7例(87.5%)，男、女性別比為1∶7。

2.2.2職業(yè)和時間分布 首例病例A為護工、末例病例H為醫(yī)務人員外，其余6名確診病例均為養(yǎng)老院住院老人。所有病例于首次暴露后6～22 d確診、于末次暴露后4～15 d確診。

2.2.3空間分布 養(yǎng)老院共2棟樓，分X區(qū)、Y區(qū)，兩區(qū)相對獨立，由天橋連接。X區(qū)一樓、二樓、三樓和Y區(qū)一樓、二樓為老人住宿區(qū)。每層16～20個房間，每個房間約6～15 m2、住1～3人。因冬季氣溫寒冷，門窗長期處于關閉狀態(tài)，空氣污濁。養(yǎng)老院7例病例均分布在X區(qū)三樓。

2.2.4病亡病例 病亡1例，為確診病例A的密切接觸者，2月9日采集患者咽拭子檢測為新型冠狀病毒核酸陽性。既往有腦梗塞后遺癥、慢性腎功能不全、高血壓病3級等多種嚴重基礎性疾病，移送定點醫(yī)院救治時病情危重。2月19日因心臟衰竭、多器官功能衰竭綜合征病亡。

2.2.5接觸史 確診病例A居住在X區(qū)3樓，與其他工友共同全天候護理該樓層的老人，主要負責喂飯、洗漱、喂藥、陪護等工作。護理時均未采取戴口罩等個人安全防護措施。

2.2.6密切接觸者判定及發(fā)病情況 按防控方案(第三版)“密切接觸者”判定標準，確診病例A的密切接觸者有172人(含住院老人123人、管理人員25人、外來探望人員19人、家屬5人)，其中B～G等6名住院老人核酸陽性，陽性率3.49%；醫(yī)務人員H在救治病例G因防護不到位而感染；其余確診病例B～H的密切接觸者53人核酸陰性。該起聚集性疫情的時序圖見圖2。

圖2 某養(yǎng)老機構聚集性疫情時序圖Fig.2 Sequence diagram of clustering epidemic in a geracomium

3 討 論

聚集性疫情是指 14 d內在小范圍(如一個家庭、一個單位等)發(fā)現(xiàn) 2 例及以上的確診病例或無癥狀感染者，且存在因密切接觸導致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性。本案例中，首例病例A有外省探視新冠肺炎病例Z的旅居史，并與之共同就餐，有明確暴露史?；毓ぷ鲉挝缓鬀]有采取任何防護措施，通過共同生活、就餐、工作等密切接觸，導致B～G等6名住院老人受感染，判定屬于輸入性新冠肺炎聚集性疫情。入住養(yǎng)老機構的多為具有基礎性疾病、免疫力低下、抵抗力差的老年人，屬易感人群，加上房間通風條件差，沒有采取任何防護措施，受感染的幾率增加。從圖1、圖2可看出不同病例的發(fā)病、確診時間及流行病學關系，與病例A同室居住的B、D及臨近房間的C先發(fā)病，E、F與非病例A直接護理的G分別在第二、三次預防性篩查中確診，H因參與救治病例G而感染、確診。各病例之間的關系很清晰，存在明顯的傳播鏈，具備流行病學關聯(lián)性。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎聚集性疫情流行病學調查指南(試行第一版)》(下簡稱調查指南)[4]對聚集性疫情的代際判定原則，Z為第一代病例、A為第二代病例；于本案例而言，A為第一代病例、B～G為第二代病例、H為第三代病例。

在參與救治病例G過程中，G意外摔倒致口腔呈噴濺狀出血，醫(yī)護人員H雖采取了穿戴防護服、醫(yī)用防護口罩、面屏等三級防護，但由于未加穿戴護目鏡、防水隔離衣等防噴射用品而感染。提示應有針對性進行安全風險評估，根據(jù)不同場合、不同對象、不同性質工作內容，正確選擇安全防護等級和個人防護裝備；加強醫(yī)務人員院內感染防控知識特別是規(guī)范穿、脫防護裝備的崗前培訓，強化院感防控，最大限度減少醫(yī)務人員、病患發(fā)生院內感染事件。在救治過程中，當有可能直接或意外接觸到血液、體液、分泌物、排泄物等具有感染性的材料時，可加穿戴防水隔離衣、護目鏡等。按照三級督導個人防護法[5]加強個人防護，降低感染風險。

首例病例A得知親戚Z為確診病例、其護理對象因發(fā)熱就醫(yī)時，向院領導說明接觸確診病例、自身發(fā)病的真相并要求到醫(yī)院檢查，采樣檢測新型冠狀病毒結果呈陽性。新冠肺炎疫情出現(xiàn)早期，防控、排查重點更多放在是否有武漢市及周邊地區(qū)旅居史或接觸過武漢市及周邊地區(qū)發(fā)熱伴呼吸道癥狀的回鄉(xiāng)人員層面上，而疏忽了其它有疫情報告地區(qū)回鄉(xiāng)人員存在暴露的可能性。本案例中首例病例A與其他確診病例存在無防護密切接觸史，成為疫情的導火索。本聚集性病例的發(fā)生，暴露出養(yǎng)老機構等重點部門、重點場所在疫情防控中存在的薄弱環(huán)節(jié)，如防護意識欠缺，疫情流行期間對有省外旅居史的員工，回工作崗位前沒有要求其居家隔離14 d、沒有實施醫(yī)學觀察、沒有進行核酸排查；管理較粗放，沒有建立公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急預案、責權不明確；個人防護、消毒藥品等應急物資儲備不足等。應牢固樹立傳染病防控意識，做好人員培訓和物資儲備，建立公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急預案，定期安排應急演練，有效防止傳染病特別是聚集性、群體性疫情的發(fā)生與蔓延。

按照《調查指南》關于“潛伏期分析”的判定條件，首例病例A回單位后連續(xù)9 d繼續(xù)從事護理工作直至被隔離觀察，其密切接觸者中， E、F、G等3名病例確診前并無發(fā)熱或呼吸道等臨床癥狀，屬于無癥狀感染或尚在潛伏期內的可能性大，導致這3例確診病例的潛伏期無法準確判定，以末次暴露后確診時間來推算潛伏期，為6～13 d；有發(fā)病癥狀的A、B、C、D、H等5名病例的潛伏期為1～10 d。以末次暴露后確診時間來推算全部病例的潛伏期，為4～15 d。

根據(jù)《調查指南》對“無癥狀感染者傳染性分析”的判定條件，且病例G陽性標本的采樣時間(2月9日)早于病例H的發(fā)病時間，可以認定G為無癥狀感染者，具有傳染性。感染是通過癥狀患者咳嗽和打噴嚏時產生的大量飛沫傳播的，但也可能發(fā)生在無癥狀人群和癥狀出現(xiàn)之前[6]。

新型冠狀病毒主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[3]。病例C、G并非由A直接護理、也不作為其他確診病例的密切接觸者，從現(xiàn)場調查獲悉，病例A在C、G居住房間門口與其護工存在交談的經歷，提示氣溶膠傳播的可能性；G于首次暴露22 d、末次暴露后13 d檢出核酸陽性，可能與氣溶膠中病毒載量低有關。

導致病例G死亡的直接或主要原因無法準確判定，應該是多病種協(xié)同結果。符合“與其他人群相比，合并基礎疾病的新冠肺炎確診老年男性病死率更高”[7]研究結論。

有報道稱78%～85%的聚集性病例發(fā)生在家庭，但不能忽視養(yǎng)老機構、福利院、監(jiān)管場所等特殊人員密集場所發(fā)生聚集性疫情的風險。應該加強對重點地區(qū)、重點場所、重點人群的疫情監(jiān)測評估，做好防范和應對準備。疫情發(fā)生后，省、市、區(qū)三級政府高度重視，在醫(yī)療機構的協(xié)調、配合下，采取嚴格措施就地隔離養(yǎng)老機構，派駐專職醫(yī)務人員加強健康監(jiān)測、醫(yī)學巡查、基礎性疾病對癥治療，住院老人身體狀況允許要求做好必要個人防護，多次采樣進行核酸檢測，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等可疑癥狀及時移送轄區(qū)醫(yī)院隔離觀察，核酸檢測陽性者馬上移送定點醫(yī)院；加強隨時消毒和終末消毒，對運送車輛實行“一人一車一消毒”；當?shù)芈?lián)防聯(lián)控機制派員24 h值班值守，加強進出人員管控、測溫、排查和登記；第一時間進行流行病學調查，界定并摸排密切接觸者，實施集中隔離醫(yī)學觀察。確保從根本上切斷傳染源和傳播途徑，疫情很快得以控制，沒有出現(xiàn)院內續(xù)發(fā)傳播。