胡晨晨， 劉鑫， 唐旭炎

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，安徽 合肥（230032）； 2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科，安徽 合肥（230032）

對(duì)于無牙頜的修復(fù)雖然全口種植支持式的固定義齒現(xiàn)已獲得良好的臨床效果，其上部多采用粘接或螺絲固位方式，但存在機(jī)械和生物學(xué)并發(fā)癥，有研究顯示這與固位方式的選擇有關(guān)［1］。為評(píng)估無牙頜種植支持式固定義齒粘接固位及螺絲固位兩種固位方式的臨床療效，本研究對(duì)25 例全口或半口無牙頜分別采用粘接和螺絲固位兩種固位方式種植固定修復(fù)的患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估累計(jì)種植體存留率和累計(jì)修復(fù)體存留率、機(jī)械并發(fā)癥、生物并發(fā)癥，比較粘接和螺絲兩種固位方式的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2013 年6 月至2018 年6 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診、無種植手術(shù)禁忌證且最終完成全口或半口全牙弓一段式種植粘接或螺絲固位修復(fù)的25 例患者進(jìn)行隨訪。25 例患者共植入165 顆種植體，28 副半頜修復(fù)體。其中粘接固位組11 副，69 顆種植體；螺絲固位組17 副，96 顆種植體。本研究為回顧性研究，研究方案獲安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

1.2 臨床檢查指標(biāo)

1.2.2 種植體及修復(fù)體存留率 由于本研究為回顧性研究，手術(shù)及臨床隨訪時(shí)長(zhǎng)均不同，選用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的壽命表法，計(jì)算累計(jì)種植體存留率、累計(jì)修復(fù)體存留率。種植體及修復(fù)體在口腔內(nèi)能夠繼續(xù)行使功能沒有脫落即為存留［2］。

1.2.3 機(jī)械并發(fā)癥 機(jī)械并發(fā)癥主要包括：①基臺(tái)折斷，基臺(tái)螺絲松動(dòng)或折斷；②螺絲組固位螺絲松動(dòng)折斷；③粘接組粘接劑固位力降低；④崩瓷。

1.2.4 生物學(xué)并發(fā)癥 種植體周圍黏膜炎、種植體周圍炎為主要生物并發(fā)癥。主要記錄指標(biāo)為：①改良出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）：牙周探針尖端輕探種植體周軟組織，沿齦緣輕輕滑動(dòng)，等候30 s，記錄出血情況，0＝無出血，1＝散在點(diǎn)狀出血，2＝出血呈線狀，3＝重度或自發(fā)出血，每顆種植體記錄唇側(cè)一面；②種植體周邊緣骨吸收：由同一位口腔影像醫(yī)生拍攝每一次復(fù)診時(shí)口腔曲面斷層片，使用CliniView8.2 軟件，在相同的放大倍數(shù)下測(cè)量每顆種植體肩臺(tái)近遠(yuǎn)中與種植體-骨結(jié)合部位最冠方的距離及此放大倍數(shù)下種植體螺紋間距，根據(jù)Straumann 公司骨水平植體0.8 mm 螺紋間距計(jì)算每顆植體實(shí)際近遠(yuǎn)中，取近遠(yuǎn)中均值［3］，Albrektsson 等［4］定義種植后正常骨吸收為第1 年內(nèi)1 mm，以后每年＜0.2 mm。種植體周黏膜炎定義為：臨床探診出血但無異常骨吸收［5］，種植體周炎定義為：探診出血和（或）探診溢膿［6］加上骨吸收超過正常值。

1.3 術(shù)后隨訪

戴牙后1 年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)診，1 年后每半年進(jìn)行一次復(fù)診，檢查咬合，必要時(shí)調(diào)，緊固螺絲，口腔衛(wèi)生維護(hù)。每1 年、3 年、5 年復(fù)診拍攝曲面斷層片，期間出現(xiàn)問題立即復(fù)診，電話隨訪種植體及修復(fù)體存留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用以頻數(shù)描述，對(duì)累計(jì)種植存留率、累計(jì)修復(fù)體存留率，機(jī)械并發(fā)癥及種植周病發(fā)生率的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)性分析，對(duì)改良出血指數(shù)及平均骨吸收量的數(shù)據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

成功隨訪25 例患者，男性16 例，女性9 例，年齡26～72 歲，平均（54.4 ± 11.6）歲；共165 顆種植體，粘接固位組種植體69 顆，螺絲固位組96 顆；28副修復(fù)體（上頜18 副，下頜10 副），粘接組修復(fù)體11 副，螺絲固位組17 副。隨訪時(shí)間為1 年、3 年、5年，平均觀察期2.04 年，以電話隨訪方式記錄種植體及修復(fù)體口內(nèi)存留情況及機(jī)械并發(fā)癥情況。記錄主動(dòng)來科復(fù)診患者mSBI 與平均骨吸收量情況，其中粘接組修復(fù)后第1 年、第3 年、第5 年記錄復(fù)診種植體數(shù)分別為39 顆、19 顆、11 顆；螺絲組修復(fù)后第1 年、第3 年、第5 年記錄復(fù)診種植體數(shù)分別為39 顆、25 顆、22 顆。

2.2 累計(jì)種植體及修復(fù)體存留率

165 顆種植體，愈合期內(nèi)共3 顆脫落，全部出現(xiàn)在螺絲組，修復(fù)體負(fù)載后未見植體脫落。種植體的早期存留率為98.2%，粘接固位組及螺絲固位組累計(jì)種植體存留率分別為100%、96.9%；兩組均未見修復(fù)體脫落，兩組累計(jì)修復(fù)體存留率為100%。

2.3 機(jī)械并發(fā)癥

粘接固位組和螺絲固位組均未出現(xiàn)修復(fù)基臺(tái)折斷；螺絲固位組出現(xiàn)1 副螺絲松動(dòng)，粘接組未出現(xiàn)基臺(tái)螺絲松動(dòng)；粘接固位組出現(xiàn)1 副崩瓷（n＝1/11），螺絲固位組出現(xiàn)4 副崩瓷（n＝4/17）。

2.4 生物并發(fā)癥

2.4.1 累計(jì)種植體周病發(fā)生率 粘接固位組種植體周圍黏膜炎共出現(xiàn)16 顆（16/69）累計(jì)種植體周圍黏膜炎率為23.2%；種植體周圍炎共出現(xiàn)4 顆（4/69），累計(jì)種植體周圍炎率為6.8%。螺絲固位組種植體周圍黏膜炎共出現(xiàn)28 顆（47/96），累計(jì)種植體周圍黏膜炎率為29.2%；種植體周圍炎共出現(xiàn)7 顆（7/96），累計(jì)種植體周圍炎率為7.3%。

2.4.2 mSBI 粘接固位組與螺絲固位組兩組修復(fù)后第1 年、第3 年mSBI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。粘接組第5 年mSBI 均值高于螺絲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4.3 平均骨吸收量 2 組術(shù)后1 年骨吸收量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。螺絲固位組第3年、第5 年骨吸收量均值高于粘接固位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 粘接固位組與螺絲固位組mSBI 的比較Table 1 Comparison of mSBI between cement-retained group and screw-retained group

3 討 論

本研究中粘接和螺絲固位兩種固位方式的種植體短期存留率分別為100%和96.9%。Fischer等［7］報(bào)道無牙頜種植支持式固定義齒的5 年存留率約為98%，與本研究的結(jié)果相一致。分析愈合期內(nèi)螺絲固位組修復(fù)前種植體脫落的原因，與患者在愈合期內(nèi)不合理使用可摘義齒有關(guān)，導(dǎo)致前牙區(qū)植體愈合早期承受不利負(fù)載，影響骨結(jié)合。患者重新選擇種植位點(diǎn)及過渡義齒修復(fù)方式后完成最終修復(fù)，骨結(jié)合成功后兩組均未見種植體失敗。

全口種植螺絲固位修復(fù)體相較于粘接固位修復(fù)體較難達(dá)到被動(dòng)就位，修復(fù)體內(nèi)部及種植體承受內(nèi)應(yīng)力較大，面的螺絲孔亦是受力的薄弱部位，較易出現(xiàn)各種機(jī)械性并發(fā)癥［8］。本研究中螺絲固位組較粘接固位組出現(xiàn)較高的機(jī)械并發(fā)癥，特別是面或唇頰面崩瓷、磨耗。對(duì)于全口牙列缺失患者，上前牙區(qū)骨吸收顯著，多呈前牙反，使前牙區(qū)力方向與種植體長(zhǎng)軸偏離較大，同時(shí)螺絲孔的存在明顯降低修復(fù)體的抗折裂強(qiáng)度［9］，更易發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥。但是螺絲固位修復(fù)體發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥后較粘接固位易維修［10］。Jain 等［11］研究表明在牙列缺損種植修復(fù)時(shí)，短期及長(zhǎng)期固位失敗類機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率在粘接組同樣低于螺絲組；而本研究?jī)山M均未發(fā)現(xiàn)固位失敗的病例，可能與全牙弓種植一段式修復(fù)整體固位力明顯提高有關(guān)。本研究中患者均選用傳統(tǒng)鈷鉻合金支架，相較CAD/CAM 純鈦支架螺絲固位方式適應(yīng)性、密合度差［12］，增加種植體支架界面的剪切應(yīng)力，可能進(jìn)一步增加邊緣骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)［13］。Piermatti 等［14］提出CAD/CAM 螺絲支架粘接冠混合式修復(fù)方式，提高美觀、方便維修的同時(shí)支架10 年隨訪折斷率極低。Katsoulis 等［15］提出CAD/CAM 切削支架可不受切削系統(tǒng)、材料及支架長(zhǎng)度的影響，獲得高精確度、力學(xué)性能穩(wěn)定，滿足臨床小于150 μm 的要求。

表2 粘接固位組與螺絲固位組骨吸收量的比較Table 2 Comparison of bone loss between the cement-retained group and screw-retained group

Millen 等［1］研究的5 年種植體周圍黏膜炎率為10%，本研究中種植支持式固定義齒5 年的累計(jì)種植體周黏膜炎率和種植體周炎率分別為26.0%（44/169）、6.5%（11/165），可能與本組患者口腔保健意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。田敏等［16］研究牙列缺損種植修復(fù)螺絲固位是種植體周圍病的獨(dú)立因素，同時(shí)螺絲固位者發(fā)生種植體周圍病的風(fēng)險(xiǎn)是粘接固位者的2.7 倍。但另有其他研究表明粘接固位的遠(yuǎn)期種植體周圍炎癥發(fā)生率較螺絲固位高，認(rèn)為粘接劑的存留可能是導(dǎo)致粘接固位種植體周圍炎癥的主要原因。本研究中粘接固位組種植體周黏膜炎率和種植體周炎率均低于螺絲固位組，這可能與全牙弓種植體周軟組織較淺，mSBI 檢查位點(diǎn)僅為唇側(cè)，粘接劑較易去除以及種植修復(fù)醫(yī)生臨床重視粘接劑的去除有關(guān)。但兩組mSBI 在術(shù)后5 年后粘接組高于螺絲組且結(jié)果有差異。雖然臨床醫(yī)生采取多種方法防止粘接劑進(jìn)入齦溝，但在齦溝較深部位仍不可避免的殘留有少量粘接劑，影響種植體周軟組織遠(yuǎn)期療效。臨床中應(yīng)在保證粘接力的前提下，盡量減少粘接劑對(duì)于種植體周圍組織的影響特別是遠(yuǎn)期影響［17］。

總之，在合理選擇適應(yīng)證時(shí)，全口種植支持式固定義齒粘接固位修復(fù)和螺絲固位修復(fù)均可獲得較高的種植體存留率、修復(fù)體存留率和患者滿意度。但傳統(tǒng)鈷鉻合金支架螺絲固位方式機(jī)械、生物學(xué)并發(fā)癥較高；選用粘接固位方式時(shí)必須關(guān)注剩余粘接劑的去除。