楊盛蘭

（廈門市婦幼保健院 福建省廈門市 361000）

1 引言

為切實(shí)整合和利用好現(xiàn)有大醫(yī)院和基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為群眾提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，廈門市認(rèn)真按照中央關(guān)于深化醫(yī)療改革的決策部署，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉、引導(dǎo)和推動患者向基層下沉的“雙下沉”要求，積極探索建立分級診療制度[1]。互聯(lián)網(wǎng)+分級診療依托互聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)以及移動互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，與傳統(tǒng)的醫(yī)療健康服務(wù)和管理深度融合，對深化公立醫(yī)院改革、解決醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動、實(shí)施分級診療、提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平和監(jiān)管效率，以及對于居民的就診模式、支付方式和健康管理等都將產(chǎn)生深刻影響和變革。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的體系架構(gòu)

分級診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，并不是一套系統(tǒng)就能實(shí)現(xiàn)，它需要一個完整的體系去支撐[2]。圖1為廈門市互聯(lián)網(wǎng)+分級診療體系架構(gòu)圖。

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的基礎(chǔ)體系

2.1.1 廈門市市民健康信息系統(tǒng)

早在2006年，廈門市就建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺——廈門市民健康信息系統(tǒng)。在不同類型、不同等級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)了門診、住院、社區(qū)、疾控、婦幼、體檢、血液等患者信息的共享，實(shí)現(xiàn)了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通。目前，系統(tǒng)已為95%的廈門市常住人口建立個人健康檔案，為市民構(gòu)建從人生起點(diǎn)到終點(diǎn)的完整的終身健康管理信息鏈，構(gòu)建患者從健康到疾病，再到康復(fù)的全息化診療康復(fù)管理信息鏈，構(gòu)建區(qū)域一體化的醫(yī)療協(xié)同信息鏈，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、終身健康管理和一體化網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療。

2.1.2 廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生信息云平臺

全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用由市衛(wèi)健委建設(shè)的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息云平臺，該平臺采用云計(jì)算Saas模式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用由市衛(wèi)計(jì)委提供的基于Web的信息系統(tǒng)，進(jìn)行日常醫(yī)療活動管理與服務(wù)。該平臺是以支撐城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)為目的，滿足城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基層衛(wèi)生管理、健康信息服務(wù)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同要求的信息系統(tǒng)。通過搭建區(qū)域統(tǒng)一的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺，將區(qū)域內(nèi)不同定位的各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，為實(shí)現(xiàn)分級診療奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的應(yīng)用服務(wù)體系

圖1：廈門市互聯(lián)網(wǎng)+分級診療體系架構(gòu)圖

眾所周知，慢病發(fā)病率高、患病人數(shù)多：據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)已確診慢性病人高達(dá)2.6億；我市在醫(yī)院服務(wù)調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，慢病患者占就診人數(shù)的86.6%。而龐大的患病人群身后是巨額的醫(yī)療花費(fèi)，據(jù)調(diào)查，慢病的診治費(fèi)用占到了醫(yī)療費(fèi)用總額的70%。不僅如此，在我國，慢性病的防治及診療有脫節(jié)現(xiàn)象。慢病的預(yù)防由各級疾控中心負(fù)責(zé)，而慢病的治療由醫(yī)院負(fù)責(zé)，防治不統(tǒng)一；具體到個人的診療，患者在醫(yī)院經(jīng)過診斷和取藥回家后，日常并沒有家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生對其進(jìn)行監(jiān)測和篩查，而僅靠在大醫(yī)院間斷的、短暫的就診，根本無法進(jìn)行全程、有效管理。診療不連貫，患者常常表示自己只是吃了藥，對于自己的病情是否好轉(zhuǎn)則完全不了解。因此，落實(shí)分級診療，廈門選擇從慢病進(jìn)行突破。而在數(shù)千種的慢病中，廈門又選擇發(fā)病率最高、花費(fèi)最大、危險因素最多的“兩病”：糖尿病與高血壓作為實(shí)行分級診療的切入口。

（1）建立慢病一體化管理。通過一體化登記報告系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭、個人等一體化管理，滿足居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報告、簽約管理等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同需求。系統(tǒng)建設(shè)主要包括醫(yī)院接入管理中心，基層社區(qū)管理中心，監(jiān)管中心，短信中心，系統(tǒng)配置管理維護(hù)等模塊。將醫(yī)院的信息系統(tǒng)的作為慢性病的錄入起始端，只要在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢性病病人即可通過市民健康系統(tǒng)將就診的個案信息自動推送到所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)慢病管理人員可對轄區(qū)內(nèi)納入慢病管理的病人進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)和隨訪管理。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和各級疾病預(yù)防控制中心可以對轄區(qū)內(nèi)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理提供行政指導(dǎo)和管理。通過建設(shè)智能化慢性病專管平臺，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、CDC等的慢性病信息采集、傳送、授權(quán)交換、共享和協(xié)同服務(wù)。

（2）構(gòu)建基于分級診療的區(qū)域協(xié)作。以雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)，結(jié)合全市門診預(yù)約統(tǒng)一平臺，為患者提供診間預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)（檢查）轉(zhuǎn)檢、區(qū)域心電協(xié)同、遠(yuǎn)程會診等多項(xiàng)服務(wù)。通過該平臺的使用，建設(shè)成以市衛(wèi)計(jì)委為數(shù)據(jù)中心、以大型醫(yī)院為業(yè)務(wù)核心、輻射社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)協(xié)作平臺，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)作平臺實(shí)現(xiàn)分級診療、醫(yī)護(hù)專家共享、儀器設(shè)備共享和診療信息共享，讓患者享受到方便、快速、均等的醫(yī)療服務(wù)。對于廈門市醫(yī)療現(xiàn)狀有明顯改善，跨出小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)進(jìn)社區(qū)的重要一步。

（3）建立慢病全程關(guān)照，建立“1+1+X”模式，發(fā)展至今為“三師共管”模式以實(shí)現(xiàn)對入網(wǎng)患者的全程精細(xì)化管理。所謂“三師共管”模式即每名入網(wǎng)患者都由一名三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、一名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師和一名經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師提供全程照護(hù)?！叭龓煛备髯园l(fā)揮自己的優(yōu)勢，履行不同的職責(zé)，將醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？婆c全科、慢病的防治及康復(fù)緊密有機(jī)地結(jié)合，做到真正的“上下聯(lián)動”。廈門市慢病全程關(guān)照網(wǎng)在廈門市民健康信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，充分結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)、慢性病一體化管理信息系統(tǒng)及分級診療協(xié)作平臺，利用醫(yī)院和社區(qū)之間的互聯(lián)互通，實(shí)施建設(shè)慢病專管平臺。廈門市慢病全程關(guān)照網(wǎng)平臺，不僅滿足?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師“三師共管”的日常業(yè)務(wù)需求，提供入網(wǎng)評估、個體化控制目標(biāo)、季度評估、日常隨訪、健康教育、?？漆t(yī)生評估等模塊功能，更為“三師”提供一個協(xié)作與互動的平臺，不同的圖示將“三師”的隨訪情況展示在同一界面，以便醫(yī)生及時掌握患者的管理情況。通過廈門市慢病全程關(guān)照網(wǎng)平臺，參與各方有效實(shí)現(xiàn)各自職能，給糖尿?。ǜ哐獕海┗颊咛峁┚?xì)化管理與全程關(guān)照，建立有效的慢病分級診療管理模式。

（4）建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)。同時建立面向醫(yī)生、居民、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)人員及其它醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)者的綜合性互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺。在該平臺的終端上，醫(yī)生、居民、管理人員可以使用通過手機(jī)APP、微信公眾號及PC設(shè)備訪問相關(guān)業(yè)務(wù)。整個系統(tǒng)分為基層健康服務(wù)、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)化服務(wù)、在線藥房及居民個性化服務(wù)等模塊，為居民提供健康咨詢、隨訪、健康管理、轉(zhuǎn)診協(xié)作、線上續(xù)方、藥品配送等日常性服務(wù)。盡可能地利用“互聯(lián)網(wǎng)+”替代醫(yī)師解決一系列診前、診中、診后的非接觸環(huán)節(jié)的服務(wù)。通過該平臺建設(shè)，規(guī)范開展家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)工作，進(jìn)一步建立完善具有廈門市特色的“慢病先行，三師共管”分級診療體系，達(dá)到醫(yī)防融合的效果，為患者提供全程醫(yī)療、保健、康復(fù)等一體化服務(wù)。

3 建設(shè)成效

廈門市分級診療改革全面推行以來，取得了顯著成效。廈門模式已成為全國分級診療的典范。在2015年年底舉辦的第八屆中國地方政府創(chuàng)新獎評選中，“廈門市分級診療改革”成為全國唯一獲此殊榮的醫(yī)改項(xiàng)目。

3.1 提高患者滿意度

患者通過簽約與醫(yī)生保持協(xié)議化的聯(lián)系，隨時隨地可發(fā)起請求獲得醫(yī)生的服務(wù)，長期持續(xù)的醫(yī)患溝通，提高了醫(yī)患之間的互信互任度，就診滿意度顯著提升。在2015年醫(yī)療服務(wù)第三方滿意度調(diào)查中，廈門市醫(yī)院總體滿意度為85.2分，并且90%的醫(yī)院表現(xiàn)優(yōu)秀。據(jù)中國社會科學(xué)院《2015年公共服務(wù)藍(lán)皮書》的調(diào)查顯示，廈門市醫(yī)療衛(wèi)生滿意度在全國38個城市中排名第四[3]。

3.2 有助于提升醫(yī)生工作效率

通過與居民的互動和引導(dǎo)，提高了居民對自身健康管理的參與意識，能夠主動管理與維護(hù)跟自己健康有關(guān)的信息資料。此舉可以反向減少醫(yī)療服務(wù)人員原有的大量信息錄入工作，并簡化了傳統(tǒng)信息系統(tǒng)的功能體系。醫(yī)生可以有更多的精力關(guān)注其他細(xì)節(jié)，及其他保健對象，增加了管理的寬度。

3.3 有助于提升治療效果

特別是可穿戴智能設(shè)備的系統(tǒng)連接，監(jiān)測數(shù)據(jù)自動上傳，形成連續(xù)監(jiān)測記錄，通過平臺自動分析及自動預(yù)警，通知醫(yī)生及時采取干預(yù)措施。廈門市蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一項(xiàng)針對干預(yù)效果（半年）的評估發(fā)現(xiàn)：600多名入網(wǎng)糖友，空腹血糖控制率從入網(wǎng)前的13.4%提高到入網(wǎng)后的57.4%，糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64.85%[3]。

3.4 有助于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平

醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)化管理，不但拉近了醫(yī)療服務(wù)者間的距離，常態(tài)化的與上級醫(yī)院醫(yī)生的交流分享，更間接提高醫(yī)生的技能水平，最終提升了基層醫(yī)療的服務(wù)水平，大大提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在群眾心中的存在感與信任感，有利于促進(jìn)基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量增長明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自廈門市2015年在全市全面推行“三師共管”模式以來，吸引了53.4%的居民選擇社區(qū)醫(yī)院作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，越來越多居民與“三師”形成良好的服務(wù)關(guān)系[4]。

4 結(jié)語

建立互聯(lián)網(wǎng)+分級診療信息服務(wù)支撐平臺，全面打通預(yù)防醫(yī)療保健整個生態(tài)鏈，實(shí)現(xiàn)了全面記錄患者的診療信息，為全面智能分析提供了網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，為全方位全周期保障健康提供了技術(shù)保證?；ヂ?lián)網(wǎng)+分級診療服務(wù)平臺的建立不僅能促進(jìn)各項(xiàng)改革措施的落實(shí)和業(yè)務(wù)流程的固化，也能推動衛(wèi)生改革的深化，為分級診療落地提供強(qiáng)大的技術(shù)保障。建立互聯(lián)網(wǎng)+分級診療信息服務(wù)支撐平臺，也是區(qū)域人口健康信息中的一個重大工程，因?yàn)槠洳粏渭兪羌夹g(shù)問題，關(guān)鍵是組織改造和醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)流程再造的管理過程，如果沒有強(qiáng)有力的行政協(xié)調(diào)與決策，分級診療信息服務(wù)支撐平臺難以推進(jìn)。此外，在建設(shè)過程中必須結(jié)合各單位現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程重新梳理分級診療業(yè)務(wù)流程，最后通過信息化支撐完成業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化與固化才能達(dá)到分級診療服務(wù)的最佳展現(xiàn)。隨著基于移動互聯(lián)、穿戴式設(shè)備、大數(shù)據(jù)等新一代技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療的各個細(xì)分領(lǐng)域，從疾病預(yù)防、診斷、監(jiān)護(hù)、治療、給藥、健康照護(hù)都將全面開啟一個智能化的時代！