劉勤，周少波

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普通外科，安徽 蚌埠233004）

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是隨著基因組技術(shù)、生物信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展而出現(xiàn)的新的醫(yī)療模式，它以基因組、蛋白質(zhì)組、轉(zhuǎn)錄組等相關(guān)信息結(jié)合醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，為患者制定個(gè)體化的疾病預(yù)防和治療方案，以期獲得最大療效和降低不良反應(yīng)，提高防治疾病的效費(fèi)比[1]。從另一個(gè)角度來看，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也是指在患者大樣本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，納入患者自身的遺傳學(xué)、分子或細(xì)胞學(xué)信息，結(jié)合臨床因素和現(xiàn)有治療手段，針對(duì)每一位患者個(gè)體化制訂獨(dú)特的診療方案。由此可見精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不僅僅只是以基因測序結(jié)果來指導(dǎo)臨床用藥，而且還應(yīng)該包含臨床治療方式方法的精準(zhǔn)化。肝癌是極其復(fù)雜、有高度異質(zhì)性、需要多學(xué)科綜合管理的疾病。肝癌的根治手段包括肝切除、肝移植和射頻消融治療。肝切除仍然是目前治療肝臟惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但常常受限于中晚期腫瘤切除導(dǎo)致剩余肝體積不足或是創(chuàng)傷過大。肝移植療效肯定，但是供肝短缺和費(fèi)用高昂嚴(yán)重制約著肝移植的發(fā)展。對(duì)于微創(chuàng)理念越來越普及的今天，小肝癌的治療方式也越來越精準(zhǔn)、微創(chuàng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝癌的切除已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[2-3]。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）也是近年來普遍認(rèn)可的一種根治性治療小肝癌的手段[4-5]。近期，關(guān)于RFA治療肝癌的相關(guān)研究不少，既有經(jīng)皮RFA，又有腹腔鏡下消融。這些研究表明，對(duì)于小肝癌來說，RFA比手術(shù)切除創(chuàng)傷更小，風(fēng)險(xiǎn)更低而且可重復(fù)性高[2,6-7]。RFA治療已經(jīng)越來越成為小肝癌的重要治療方式，那就必然會(huì)占據(jù)越來越多的醫(yī)療資源，然而，這方面的研究目前較少見，本文就小肝癌的經(jīng)皮RFA和腹腔鏡下切除的成本-效果分析從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度做一初步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月—2019年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者80例。本研究病例的入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 未經(jīng)治療的原發(fā)性肝癌；⑵ 肝功能Chlid-Pugh A級(jí)或B級(jí)；⑶ 腫瘤直徑≤5 cm，無門靜脈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無衛(wèi)星灶；⑷ 臨床資料齊全并能夠堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 侵犯鄰近組織器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵ 凝血功能障礙；⑶ 其他RFA禁忌證。80例患者分為兩組，每組各40例，分別行經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)的經(jīng)皮RFA術(shù)（RFA組）和腹腔鏡輔助肝切除術(shù)（腔鏡組）。兩組患者的一般資料如：性別、年齡、腫瘤直徑等數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=40）Table1 Comparison of the general data between the two groups of patients (n=40)

1.2 治療方法

經(jīng)皮RFA術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，采用腹壁局部麻醉，在超聲或CT引導(dǎo)下將射頻電極針?biāo)腿肽[瘤的中心位置，按說明書所示操作流程進(jìn)行，一般從3個(gè)不同角度進(jìn)針消融3次，確保腫瘤周邊0.5～1.0 cm的正常肝組織納入消融范圍。常規(guī)行術(shù)中超聲造影，發(fā)現(xiàn)殘余病灶可及時(shí)補(bǔ)充消融，保證腫瘤消融完全[8-9]。遵照說明處理針道以防止腫瘤種植或出血。腹腔鏡輔助肝切除術(shù)：常規(guī)采用靜吸復(fù)合全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置及大小選用四孔或五孔法，術(shù)中B超明確病灶部位及范圍，充分游離相應(yīng)的肝周韌帶并顯露腫瘤后，行腫瘤根治性切除，切除范圍至少包括腫瘤周圍1～2 cm正常肝組織。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)⑴ 分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后 第3天和術(shù)后1個(gè)月的肝功能指標(biāo)；⑵ 記錄術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的AFP值；⑶ 統(tǒng)計(jì)每1例患者的手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量和住院時(shí)長；⑷ 統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生情況；⑸ 計(jì)算腫瘤清除度：術(shù)后 2個(gè)月通過肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，AFP水平恢復(fù)正常者可認(rèn)為腫瘤完全清除[10-11]。

1.3.2 醫(yī)療成本⑴ 直接醫(yī)療成本：將兩組患者的直接醫(yī)療費(fèi)用歸入手術(shù)、材料成本，藥品成本，住院成本，其他成本（包括術(shù)后營養(yǎng)支持成本），額外成本（處理并發(fā)癥和再次手術(shù)成本）等幾大類。對(duì)直接醫(yī)療成本和各類成本進(jìn)行分析。⑵ 醫(yī)療總成本：患者住院期間的醫(yī)療總成本由直接醫(yī)療成本和間接醫(yī)療成本組成。間接醫(yī)療成本一般是指因患者住院所造成的除去直接醫(yī)療成本以外的相關(guān)花費(fèi)，其中最主要的部分是患者本人及其家屬和陪護(hù)、陪同人員的誤工費(fèi)，以及家屬及陪護(hù)人員因往返、陪同等造成的額外支出。陪同人員的誤工天數(shù)為所有陪同人員誤工天數(shù)的總和[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清肝功能指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前兩組的肝功能指標(biāo)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）與腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后RFA組肝功能指標(biāo)先升后降，腔鏡組則呈持續(xù)降低；術(shù)后3 d，RFA組的AST、ALT、TBIL均明顯高于腔鏡組（均P＜0.05），但兩組以上指標(biāo)在術(shù)后1個(gè)月均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組術(shù)后AFP水平均逐漸降低，且兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組肝功能指標(biāo)及AFP水平的比較（n=40，±s）Table2 Comparison of the liver function parameters and AFP levels between the two groups of patients (n=40,±s)

表2 兩組肝功能指標(biāo)及AFP水平的比較（n=40，±s）Table2 Comparison of the liver function parameters and AFP levels between the two groups of patients (n=40,±s)

指標(biāo) RFA組 腔鏡組 P ALT（U/L） 術(shù)前 57.68±13.46 58.42±12.8 ＞0.05 術(shù)后3 d 65.72±25.61 45.26±23.36 ＜0.05 術(shù)后1個(gè)月 38.43±6.31 36.95±6.12 ＞0.05 AST（U/L） 術(shù)前 67.34±16.32 68.77±15.76 ＞0.05 術(shù)后3 d 77.27±12.51 53.29±11.24 ＜0.05 術(shù)后1個(gè)月 38.36±5.66 34.57±5.27 ＞0.05 TBIL（μmol/L） 術(shù)前 18.32±5.24 19.65±5.89 ＞0.05 術(shù)后3 d 25.12±6.06 22.26±4.39 ＜0.05 術(shù)后1個(gè)月 18.25±5.21 18.13±4.89 ＞0.05 AFP（μg/L） 術(shù)前 235.3±24.6 242.7±26.9 ＞0.05 術(shù)后3 d 112.7±22.3 104.4±24.5 ＞0.05 術(shù)后1個(gè)月 61.1±14.37 58.5±16.62 ＞0.05

2.2 兩組患者療效指標(biāo)比較

經(jīng)皮RFA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯低于腔鏡組（均P＜0.05）；腔鏡組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于RFA組（P＜0.05）。術(shù)后2個(gè)月門診復(fù)查，兩組患者完全清除率均為100%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤清除率的比較Table3 Comparison of the operative time,blood loss,length of hospital stay,complications and tumor removal rates between the two groups

2.3 兩組直接醫(yī)療成本構(gòu)成比較

兩組的直接醫(yī)療成本構(gòu)成中，檢驗(yàn)檢查費(fèi)和其他費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；RFA組的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、藥品費(fèi)和住院費(fèi)均明顯低于腔鏡組（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組直接醫(yī)療成構(gòu)成本比較（元，n=40，±s）Table4 Comparison of the direct medical cost componets between the two groups (yuan,n=40,±s)

表4 兩組直接醫(yī)療成構(gòu)成本比較（元，n=40，±s）Table4 Comparison of the direct medical cost componets between the two groups (yuan,n=40,±s)

組別 手術(shù)相關(guān)費(fèi)用 藥品費(fèi) 檢驗(yàn)檢查費(fèi) 住院費(fèi) 其他RFA組 11 526.46±941.08 1 825.33±179.5 2 246.19±162.5 476.30±67.71 1 373.53±86.8腔鏡組 14 277.25±938.46 2 614.19±222.4 2 315.37±206.8 712.03±87.52 1 402.26±89.4 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及醫(yī)療總成本比較

RFA組的直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本和總的醫(yī)療成本均明顯低于腔鏡組（均P＜0.05） （表5）。

表5 兩組直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及醫(yī)療總成本比較（元，n=40，±s）Table5 Comparison of the direct,indirect and total medical costs between the two groups (yuan,n=40,±s)

表5 兩組直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及醫(yī)療總成本比較（元，n=40，±s）Table5 Comparison of the direct,indirect and total medical costs between the two groups (yuan,n=40,±s)

組別 直接成本 間接成本 醫(yī)療總成本RFA組 17 446.78±1 465.24 782.23±66.80 18 228.01±1 539.72腔鏡組 21 270.62±1 612.38 1 654.67±120.47 22 924.35±1 922.67 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

手術(shù)切除是目前治療原發(fā)性小肝癌的主要方式，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床上得到了越來越廣泛的認(rèn)可。近年來隨著微創(chuàng)理念和精準(zhǔn)治療理念的深入人心，RFA也逐漸受到青睞，除了一些不能耐受外科手術(shù)切除的患者獲得了根治的機(jī)會(huì)，小肝癌的患者也更多的選擇RFA治療。同樣的療效下，越精準(zhǔn)、越微創(chuàng)成為必然的選擇。經(jīng)皮RFA的原理是在CT或超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地找到病灶點(diǎn)，利用電磁波產(chǎn)生的熱量殺傷腫瘤細(xì)胞以治愈腫瘤。RFA比手術(shù)切除創(chuàng)傷更小，風(fēng)險(xiǎn)更低而且可重復(fù)性高，多項(xiàng)研究表明RFA治療原發(fā)性小肝癌可獲得與手術(shù)切除相同的根治性效果[13-15]。

目前關(guān)于肝癌RFA術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在常用對(duì)比增強(qiáng)超聲造影，增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI或PET-CT[16]。其中PETCT能在肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤病灶形態(tài)學(xué)發(fā)生變化前作出早期判斷，為肝癌患者早期復(fù)治提供了影像學(xué)依據(jù)。為早期精確判斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤，除定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪外，還需結(jié)合患者臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如AFP作出綜合判斷。此外，針對(duì)肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的分子探針技術(shù)研究也不斷深入，未來臨床應(yīng)用具有廣闊前景。目前臨床應(yīng)用較廣泛的是超聲、CT/MRI影像學(xué)評(píng)估結(jié)合AFP水平。本研究通過術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月的檢測中發(fā)現(xiàn)，兩組的AFP值均逐步下降并趨于正常，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后2個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI，結(jié)合AFP水平發(fā)現(xiàn)，兩組患者的腫瘤清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；說明這兩種治療原發(fā)性小肝癌的方式均具有可靠的療效。

肝功能指標(biāo)可以比較及時(shí)地反映肝臟受損情況，其中尤其是AST、ALT、TBIL具有很好的檢測意義。本研究中術(shù)后3 d，RFA組AST、ALT、TBIL均高于腔鏡組，分析其原因可能由于RFA使腫瘤及附近的部分肝組織出現(xiàn)凝固壞死，造成肝功能短暫性受損。1個(gè)月后，RFA組的AST、ALT、TBIL下降，是因?yàn)殡S著壞死組織的完全吸收，肝功能逐步恢復(fù)正常。而腔鏡組患者術(shù)中針對(duì)性的切除癌灶，對(duì)周圍組織影響較小，術(shù)后肝功能基本正常。

RFA是通過將局部組織溫度升高，使腫瘤及周邊組織發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到根治目的。有研究[17-18]表明，對(duì)于直徑≤5 cm的單發(fā)肝癌，RFA治療的療效與開腹手術(shù)切除相當(dāng)，而且操作方便、對(duì)肝功能損傷較小，還可以重復(fù)多次進(jìn)行治療。徐治軍等[19]也認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療小肝癌具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。不足之處在于，RFA處理肝臟表面或者臨近大血管的腫瘤時(shí)，效果尚未十分肯定[20-21]。

本研究RFA組的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量和住院時(shí)長均顯著低于腔鏡組，RFA組的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于腔鏡組。其他學(xué)者的研究結(jié)果[4,19]也顯示：經(jīng)皮RFA術(shù)與手術(shù)肝切除相比，可以有效降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（如出血、感染、周圍臟器的損傷等）的發(fā)生。說明RFA治療小肝癌具有更加微創(chuàng)的優(yōu)勢。

患者住院期間醫(yī)療成本包括直接醫(yī)療成本和間接醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本包含手術(shù)材料費(fèi)用、藥品、營養(yǎng)支持費(fèi)用、住院費(fèi)用等[22-23]。本研究中，兩組的直接醫(yī)療成本比較，RFA組明顯低于腔鏡組。RFA組由于采用局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)更快的特點(diǎn)，它的相關(guān)材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)和住院費(fèi)均明顯低于腔鏡組。間接醫(yī)療成本，主要納入計(jì)算的是患者因病住院導(dǎo)致的誤工費(fèi)和家屬及陪同人員的誤工費(fèi)。RFA組由于患者術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短，患者及陪護(hù)人員誤工成本等間接醫(yī)療成本也顯著低于腔鏡手術(shù)組。平均住院天數(shù)是影響醫(yī)療成本的重要因素．也是考核衛(wèi)生資源利用效率的一個(gè)重要指標(biāo)。RFA組術(shù)后住院天數(shù)減少，加快了床位周轉(zhuǎn)，不僅有利于壓縮高漲的醫(yī)療成本．并且減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療總成本由直接醫(yī)療成本和間接醫(yī)療成本組成，因此，本研究中RFA組的醫(yī)療總成本也是明顯低于腔鏡組的。

綜合以上，RFA和腹腔鏡下手術(shù)切除均為小肝癌的精準(zhǔn)治療方法，兩者近期療效相當(dāng)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，RFA治療小肝癌相對(duì)于腔鏡手術(shù)治療，具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，因而具有更低的直接醫(yī)療成本和醫(yī)療總成本。但是，RFA方法也具有一些局限性，當(dāng)腫瘤位于肝臟表面或鄰近大血管時(shí)，操作中容易誤傷大血管或損傷周圍臟器，有時(shí)可能出現(xiàn)針道偏離，消融不徹底情況。在這種情況下，我們更推薦腹腔鏡肝切除術(shù)。總之，應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療針對(duì)原發(fā)性小肝癌患者的治療，對(duì)于廣大患者的健康與社會(huì)的進(jìn)步有著極為重大的價(jià)值和意義[24-25]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的逐漸成熟與發(fā)展，原發(fā)性小肝癌患者有希望獲得更有價(jià)值的更加個(gè)體化的治療方案，所需的治療成本和所需的住院時(shí)間都將得到進(jìn)一步減少。這些優(yōu)勢對(duì)于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說具有著重要作用。精準(zhǔn)醫(yī)療的不斷推進(jìn)與發(fā)展也要求醫(yī)務(wù)人員與時(shí)俱進(jìn)，為患者提供更為個(gè)體化、更加人性化的治療方案[26-27]。