楊德松 周 勇 王文祥 李 旭 張百華 吳智寧 吳 劼 唐金明

(湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科中心,長(zhǎng)沙 410013)

中央型肺癌的微創(chuàng)手術(shù)治療是胸腔鏡技術(shù)走向成熟后不斷發(fā)展的重要體現(xiàn)，但因難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)成熟、推廣緩慢，關(guān)鍵技術(shù)手術(shù)流程設(shè)計(jì)，支氣管、肺動(dòng)脈吻合方法等均未形成統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)。2016年4月～2019年8月我們行全胸腔鏡下支氣管袖式/成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌120例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，男106例，女14例。年齡35～81歲，平均59歲。均為單發(fā)中央型肺癌，位于右肺90例(右上葉78例、右中葉2例、右下葉7例、右中下葉3例)，左肺29例(左上葉15例、左下葉14例)，右主支氣管1例。腫瘤最大徑(36.2±17.1)mm。均行胸部增強(qiáng)CT和纖維支氣管鏡檢查并活檢，診斷為段支氣管以上中央型肺癌。全身檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。19例為行新輔助化療后。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于段支氣管開(kāi)口及以上，需要行支氣管切除成形肺葉切除，胸部CT影像伴或不伴有肺動(dòng)脈干受累；②無(wú)明顯縱隔肺門淋巴結(jié)鈣化影像；③心、肺、肝、腎功能無(wú)明顯異常及其他血液學(xué)檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。本組前期病人選擇以腫瘤位于支氣管段開(kāi)口或以遠(yuǎn)為主，前8例中7例為全胸腔鏡下支氣管楔形切除成形肺葉切除，僅1例支氣管袖式切除；后期病例以支氣管袖式切除為主。

1.2 方法

取健側(cè)臥位。雙腔氣管插管全麻。采用常規(guī)三孔法。第7或8肋間腋中線做長(zhǎng)做約1 cm觀察孔，第4肋間腋前線做長(zhǎng)約3 cm主操作孔，肩胛下角線第7或8肋間做長(zhǎng)約1 cm輔助操作孔。松解胸腔粘連后切斷下肺韌帶，常規(guī)清掃第7、8、9組縱隔淋巴結(jié)，然后繼續(xù)清掃上縱隔及肺門各組淋巴結(jié)，清掃完畢后行肺葉切除。葉間裂、肺動(dòng)脈與肺靜脈的處理不拘泥于先后解剖順序，依據(jù)由簡(jiǎn)到繁的原則依次處理，切斷肺靜脈、葉間裂、肺動(dòng)脈后，清除病變支氣管旁淋巴結(jié)，至僅有病變支氣管根部與主支氣管相連。全胸腔鏡下行支氣管袖式切除或楔形切除，移除標(biāo)本，送近遠(yuǎn)端支氣管切緣快速冰凍切片檢查，報(bào)告切緣未見(jiàn)癌后開(kāi)始吻合。

支氣管吻合采用3-0 Prolene線單線雙針連續(xù)縫合方法。右側(cè)：自支氣管前壁與內(nèi)側(cè)壁交匯處起始沿內(nèi)側(cè)壁由前向后吻合，縫線“外進(jìn)外出”， 縫線輕輕牽拉但不完全收緊，吻合完內(nèi)側(cè)壁后，轉(zhuǎn)而向上縫合后壁，直至后側(cè)壁與外側(cè)壁交匯處之膜部與軟骨部連接處，至此，該縫線自后方輔助操作孔引出。而后使用另一縫針，繼續(xù)自主操作孔操作，自下而上縫合支氣管前壁，繼續(xù)轉(zhuǎn)而向上由前向后縫合支氣管外側(cè)壁，直至與縫線另一端匯合處，至此吻合完畢，持續(xù)收緊縫線打結(jié)。左側(cè)：自支氣管后壁與內(nèi)側(cè)壁交匯處起始沿內(nèi)側(cè)壁由后向前吻合，縫線“外進(jìn)外出”，縫線輕輕牽拉但不完全收緊，吻合完內(nèi)側(cè)壁后，轉(zhuǎn)而向上縫合前壁，直至前壁與外側(cè)壁交匯處；至此，該縫線自前方主操作孔引出。而后使用另一縫針，繼續(xù)自主操作孔操作，自下而上縫合支氣管后壁，繼續(xù)轉(zhuǎn)而向上由后向前縫合支氣管外側(cè)壁，直至與縫線另一端匯合處，此吻合完畢，持續(xù)收緊縫線打結(jié)。支氣管連續(xù)縫合完畢后，胸腔內(nèi)注入少量生理鹽水，至注入水平面超過(guò)吻合口，囑麻醉醫(yī)師膨肺，氣道壓力30 cm H2O評(píng)價(jià)吻合狀態(tài)。如果胸腔鏡下解剖困難，或術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成手術(shù)。延長(zhǎng)主操作孔至長(zhǎng)約15 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、肌層，常規(guī)進(jìn)胸直視下完成手術(shù)。

術(shù)畢放置胸腔鏡引流管1根。術(shù)后常規(guī)抗感染、霧化、化痰等治療，常規(guī)靜脈泵持續(xù)鎮(zhèn)痛3 d。術(shù)后Ⅱ期及以上80例，常規(guī)行術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。

2 結(jié)果

110例完成全胸腔鏡手術(shù)(支氣管袖式切除吻合86例，支氣管楔形切除成形24例)，其中右上葉切除71例，右中葉切除2例，右下葉切除7例，右中下葉切除2例，右主支氣管切除1例，左上葉切除14例，左下葉切除13例。10例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸(8.3%)，其中右上葉7例，右中下葉1例，左上葉及左下葉各1例。8例主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸原因：4例肺門葉間淋巴結(jié)鈣化，4例腫瘤侵犯肺動(dòng)脈干；2例緊急被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸為術(shù)中大出血(1例為右上肺門腫瘤侵犯后升支起始部肺動(dòng)脈總干，術(shù)中出血2500 ml；1例為左上肺門腫瘤侵犯尖前支起始部肺動(dòng)脈總干，術(shù)中出血1000 ml)。1例左上葉、1例左下葉中央型肺癌均因腫瘤累及肺動(dòng)脈干過(guò)長(zhǎng)無(wú)法行肺動(dòng)脈袖式切除行左全肺切除；余8例中5例行支氣管袖式切除成形，3例行支氣管楔形切除成形順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間115～440 min，中位210 min；出血量50～1000 ml，中位200 ml。術(shù)后平均帶管5.8 d(2～34 d)，平均住院6.6 d(3～35 d)。

術(shù)后病理：非小細(xì)胞不明類型肺癌2例，鱗癌91例，腺癌13例，混合癌3例(鱗癌為主)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，腺樣囊性癌、肉瘤樣癌、類癌、肺母細(xì)胞瘤、黏液表皮樣癌各1例，小細(xì)胞肺癌4例。110例全胸腔鏡手術(shù)共清掃淋巴結(jié)2383枚，其中127枚轉(zhuǎn)移，每例淋巴結(jié)清掃均超過(guò)6站(至少肺門3站、縱隔3站包含隆突下)。術(shù)后病理分期：116例非小細(xì)胞肺癌中，Ⅰ期39例(ⅠA期30例，ⅠB期9例)，Ⅱ期49例(ⅡA-N0 10例，ⅡA-N1 3例，ⅡB-N0 5例，ⅡB-N1 31例)，Ⅲ期28例(ⅢA-N0 3例,ⅢA-N1 8例，ⅢA-N2 16例，ⅢB-N2 1例)；4例小細(xì)胞肺癌中，ⅠA期1例，ⅡB期(N1)1例，ⅢA期(N2)1例，ⅢB期(N2)1例。

無(wú)圍術(shù)期死亡，發(fā)生3級(jí)以上并發(fā)癥(Clavien分級(jí))11例(9.2%)，包括4例肺部感染行支氣管鏡吸痰 (其中2例呼吸衰竭經(jīng)歷ICU過(guò)渡治療)，6例胸壁皮下氣腫行胸腔閉式引流，1例支氣管吻合口漏行二次手術(shù)(右上葉袖切術(shù)后吻合口漏行補(bǔ)充右全肺切除)，均經(jīng)積極治療后康復(fù)出院。19例新輔助化療后中，2例發(fā)生3級(jí)以上術(shù)后并發(fā)癥(10.5%，2/19)，均為皮下氣腫，經(jīng)積極胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)出院。

7例失訪，113例隨訪截止2019年8月，隨訪1～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，非腫瘤死亡1例，全身廣泛轉(zhuǎn)移致腫瘤性死亡11例，局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，Kaplan-Meier生存分析1、2、3年累積生存率分別為98.9%、90.7%、85.4%，見(jiàn)圖1。

圖1 120例Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的不斷拓展，胸腔鏡下袖式肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)已成為研究熱點(diǎn)。Santambrogio等[1]2002年報(bào)道首例腔鏡下支氣管袖式切除成形，目前，國(guó)際上發(fā)表的最大宗病例為Huang等[2]2016年報(bào)道118例全胸腔鏡支氣管袖式切除術(shù)。

支氣管吻合是該類手術(shù)的難點(diǎn)，目前，腔鏡下行支氣管吻合的方法有間斷[3,4]、連續(xù)[5～7]、連續(xù)間斷混合[8,9]等。間斷縫合理論上相對(duì)可靠，但間斷縫合時(shí)胸腔內(nèi)縫線多易干擾，且反復(fù)打結(jié)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。胸腔鏡下支氣管袖式切除吻合，我們采用3-0 Prolene滑線(雙針)連續(xù)縫合的支氣管吻合方法[10,11]，效果滿意。我們體會(huì)連續(xù)縫合能減少術(shù)中縫線干擾，且減少多次打結(jié)導(dǎo)致的氣管軟骨環(huán)缺血、損傷。開(kāi)展早期選擇段開(kāi)口的病例施行全胸腔鏡下支氣管楔形切除成形是順利開(kāi)展袖式切除的重要保障[12]。另外，因存在長(zhǎng)段中間支氣管的解剖特點(diǎn)，右上葉支氣管袖式切除相對(duì)最為簡(jiǎn)單，也是開(kāi)展早期的較好病例選擇。本組開(kāi)展的前8例中有7例為支氣管楔形切除，前30例中僅2例為左上葉支氣管楔形切除成形，其余28例均為右上葉支氣管袖式/楔形切除成形，30例后我們方全面開(kāi)展各肺葉的袖式切除。本組以右上葉為主(65.0%,78/120)，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相似，原因一方面為前期病例選擇所致，另一方面與右上葉肺癌發(fā)病率最高有關(guān)。

目前，肺癌指南中胸腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證仍是Ⅰ期肺癌，但本組Ⅱ期及以上病例占66.7%(80/120)，且包含新輔助化療19例。本組淋巴結(jié)清掃6～40枚，平均21.7枚，手術(shù)相關(guān)3級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率9.2%(11/120)。在病例選擇、淋巴結(jié)清掃及并發(fā)癥發(fā)生率與目前較大樣本文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,13]。中央型肺癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多，一方面與中央型肺癌常伴阻塞性肺炎，肺門、縱隔淋巴結(jié)炎性引流有關(guān)，另一方面，這也是胸腔鏡下支氣管袖式切除或支氣管楔形切除成形+系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)能在局部晚期肺癌安全、有效開(kāi)展的重要體現(xiàn)。

及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸是手術(shù)安全的重要保證，并非手術(shù)失敗的體現(xiàn)。肺門及葉間淋巴結(jié)鈣化導(dǎo)致肺動(dòng)脈無(wú)法解剖是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的重要原因，在中央型肺癌同樣如此。本組因淋巴結(jié)鈣化導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸占40%(4/10)，肺動(dòng)脈干受侵犯是中央型肺癌常見(jiàn)且必須處理的問(wèn)題，本組6例因肺動(dòng)脈干受侵犯鏡下難以處理而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中2例在腔鏡處理過(guò)程中出現(xiàn)術(shù)中大出血而緊急開(kāi)胸?？梢?jiàn)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)鏡下難以處理的肺動(dòng)脈，需積極主動(dòng)開(kāi)胸，保證手術(shù)安全。2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸后最終仍行左全肺切除。中央型肺癌患者肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管實(shí)際侵犯可能超過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)范圍，仍難以實(shí)現(xiàn)袖式切除，提醒我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估、手術(shù)病例選擇需相當(dāng)謹(jǐn)慎，所有患者均需做全肺切除的準(zhǔn)備，以確保手術(shù)順利結(jié)束。

因中央型肺癌常伴阻塞性肺炎，且需支氣管吻合的解剖特殊性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)理論上更高。本組未行常規(guī)支氣管鏡下吸痰，肺部感染控制在可接受范圍，考慮與積極術(shù)中吸痰，推行醫(yī)護(hù)一體化，強(qiáng)化術(shù)后霧化、排痰治療有關(guān)。本組術(shù)后肺漏氣致胸壁皮下氣腫發(fā)生率較高(5.0%，6/120)，考慮該類患者阻塞性肺炎所致胸腔內(nèi)粘連，分離粘連時(shí)導(dǎo)致的肺破損漏氣有關(guān)。本組1例術(shù)后吻合口漏，擬行二次剖胸探查再吻合，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈干被腐蝕，輕觸即出血，被動(dòng)施行補(bǔ)充右全肺切除，通過(guò)經(jīng)腹游離大網(wǎng)膜包埋支氣管殘端后，術(shù)后康復(fù)順利，為支氣管吻合口漏的處理積累重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。本組新輔助化療患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)升高，對(duì)于新輔助化療后可手術(shù)病例，胸腔鏡手術(shù)亦不失為合適治療選擇。

本組1、2、3年累積生存率分別是98.9%、90.7%、85.4%，臨床療效滿意，有待進(jìn)一步積累擴(kuò)大病例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪，進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)效果?？傊?，全胸腔鏡下支氣管袖式/楔形切除成形肺葉切除治療中央型肺癌，在熟練掌握胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，是一種安全、有效的術(shù)式，初步證實(shí)其應(yīng)用于局部晚期肺癌技術(shù)上可行，值得臨床推廣。